2018暈厥診斷與治療中國專家共識

2018暈厥診斷與治療中國專家共識指南與共識一、分類與病理生理二、初步評估與危險(xiǎn)分層三、輔助檢查與診斷四、治療（一）暈厥的定義（一）暈厥的定義暈厥定義：指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失。（transientlossofconsciousness，TLOC）。暈厥特點(diǎn)：發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。容易與暈厥誤診的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、腦血管暈厥（TIA）、代謝性疾?。ǖ脱?、過度換氣綜合征）等。概念區(qū)分1、眩暈：常伴以客觀的平衡障礙，如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌；病人感到周圍景物向一定方向轉(zhuǎn)動或自身的天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥的主要區(qū)別就是有無意識喪障礙。2、昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起；與暈厥的鑒別要點(diǎn)：意識喪失時(shí)間較長，不易迅速逆轉(zhuǎn)。3、休克：多種刺激因素引起全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官微循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致發(fā)生功能及結(jié)構(gòu)障礙的病理過程。一旦發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長，后果嚴(yán)重；而暈厥持續(xù)時(shí)間較短，多能自行恢復(fù)意識。4、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止；發(fā)生之前沒有任何前兆，10秒左右可出現(xiàn)意識喪失；典型表現(xiàn)：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁等。（二）暈厥的分類反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)）（NMS）

OH及直立不耐受綜合征心源性暈厥1.血管迷走性暈厥：直立位：站立位出現(xiàn)，坐位不常發(fā)生情緒性：恐懼疼痛（軀體或內(nèi)腔）、器械、暈血2.情境性暈厥：排尿、腸道刺激（吞咽、排便）、咳嗽、打噴嚏、運(yùn)動后、大笑、演奏銅管樂器3、頸動脈竇綜合征（CSS）4、不典型反射性暈厥無前驅(qū)癥狀和/或無明顯誘因和/或表現(xiàn)不典型1.藥物：最常見血管舒張劑，利尿劑，抗抑郁藥物2.血容量不足：出血、腹瀉、嘔吐3.原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙：單純性自主神經(jīng)神經(jīng)功能障礙，多系統(tǒng)萎縮、帕金森、癡呆4、繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙：糖尿病、淀粉樣變性、脊髓損傷、自身免疫性自主神經(jīng)病變、腎衰1、心律失常：心動過緩：竇房結(jié)功能障礙（包括心動過緩/心動過速綜合征）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。┬膭舆^速：室上性、室性2、結(jié)構(gòu)性心臟病：主動脈狹窄、急性心梗或心肌缺血、肥厚性心肌病、心臟腫瘤（心房粘液瘤及其他）、心包疾病/心包填塞、冠狀動脈先天異常、人工瓣膜功能障礙3、心肺和大血管疾病：肺栓塞，急性主動脈夾層，肺動脈高壓細(xì)化初始評估流程細(xì)化了危險(xiǎn)分層指南與共識一、分類與病理生理二、初步評估與危險(xiǎn)分層三、輔助檢查與診斷四、治療細(xì)化初始評估流程

TLOC的初步評估：首先明確事件是否為短暫意識喪失Q1:該病例是TLOC嗎?Q2:如果是TLOC，是否為暈厥?Q3:如果懷疑暈厥，病因診斷明確嗎?Q4:有提示發(fā)生心血管事件或者有死亡風(fēng)險(xiǎn)嗎？細(xì)化初始評估流程篩選可能患有TLOC的患者TLOC存在嗎（詢問病史）無TLOC危險(xiǎn)分層原因不明確低危單次或少見發(fā)作癲癇發(fā)作心因性、少見原因初始評估病史、體查、ECG、立臥位血壓輔助檢查和治療高危近期嚴(yán)重事件及早評估和治療低危但為復(fù)發(fā)性暈厥教育解釋、不再評估暈厥非暈厥性TLOC診斷明確或高度可能開始治療根據(jù)病情進(jìn)行處理根據(jù)需要進(jìn)行處理詳細(xì)詢問病史詳細(xì)的病史特征有助于暈厥的病因診斷：暈厥發(fā)生時(shí)的情景前驅(qū)癥狀患者的自述旁觀者對暈厥事件和生命體征的觀察，以及暈厥后癥狀疑似暈厥患者發(fā)作時(shí)視頻記錄的相關(guān)內(nèi)容，包括院內(nèi)視頻記錄和家庭視頻記錄既往病史和用藥情況家族史體格檢查臥位、站立位、直立3分鐘后的血壓和心率的變化心臟的體檢，注意有無提示結(jié)構(gòu)性心臟病的體征基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為初始評估緩慢性心律失常室性心律失常預(yù)激綜合征Brugada綜合征LQTARVC危險(xiǎn)分層分類

高危因素低危因素暈厥事件新進(jìn)出現(xiàn)的胸部不適，呼吸困難，腹痛頭痛；站立時(shí)暈厥；用力或臥位時(shí)暈厥；突然出現(xiàn)心悸后暈厥；年輕時(shí)不明原因猝死的家族史典型的反射性暈厥的前驅(qū)癥狀；不愉快的視覺、聲音、氣味、疼痛刺激后；長時(shí)間站立或擁擠、炎熱環(huán)境；用餐時(shí)或餐后、咳嗽、排便、排尿誘發(fā)；臥位變立位既往病史嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠心病；EF低下，心梗病史，心衰無結(jié)構(gòu)性心臟??；與目前暈厥特征相同的長期復(fù)發(fā)性暈厥史體格檢查不能解釋的SBP＜90mmHg；持續(xù)心動過緩（低于40bpm）；未診斷的收縮期雜音；直腸指檢發(fā)現(xiàn)胃腸道出血正常心電圖急性缺血的改變；二度II型以上的AVB，慢房顫（＜40bpm），持續(xù)性竇緩（＜40bpm），竇停搏＞3s，束支阻滯、室內(nèi)阻滯；持續(xù)性或非持續(xù)性室速；起搏器植入或ICD植入；1型Brugada；LQT＞460ms正常頸動脈竇按摩直立位評價(jià)自主神經(jīng)功能評估心電監(jiān)測暈厥錄像電生理檢查腺苷試驗(yàn)超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)冠脈造影精神心理評價(jià)指南與共識一、分類與病理生理二、初步評估與危險(xiǎn)分層三、輔助檢查與診斷四、治療頸動脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+可疑體位性低血壓，平臥和站立3min后測量上臂血壓陽性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑陽性：無癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下直立位評價(jià)（臥立位試驗(yàn)）直立位評價(jià)（直立傾斜試驗(yàn)）診斷反射性暈厥的重要檢查分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。心臟抑制型的反應(yīng)對臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測價(jià)值而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥。自主神經(jīng)功能評估1、瓦氏動作（Valsalva）動作；2、深呼吸試驗(yàn)；3、24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測心電監(jiān)測(無創(chuàng)和有創(chuàng))院內(nèi)心電監(jiān)測、Hoher植入氏循環(huán)記錄儀(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。心臟電生理檢查電生理檢查敏感性和特異性不高不建議LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機(jī)制。超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù)在以LVEF為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢查，如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)證：運(yùn)動過程中或運(yùn)動后立即發(fā)生暈厥的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動過程中出現(xiàn)II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。(2)運(yùn)動后即刻出現(xiàn)暈厥伴嚴(yán)重低血壓可診斷反射性暈厥。心臟導(dǎo)管檢查對于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常精神心理評價(jià)適應(yīng)證：懷疑為心理性假性暈厥的一過性意識喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評估。診斷標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)同時(shí)記錄腦電圖和錄像監(jiān)測可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。頸動脈竇按摩直立位評價(jià)自主神經(jīng)功能測試心電監(jiān)測暈厥錄像電生理檢查腺苷試驗(yàn)超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)冠脈造影精神心理評價(jià)指南與共識一、分類與病理生理二、初步評估與危險(xiǎn)分層三、輔助檢查與診斷四、治療暈厥的進(jìn)一步評估及診斷流程暈厥的進(jìn)一步評估初始評估病史、查體、心電圖初始評估病因明確無需進(jìn)一步評估初始評估病因不明確針對性血液檢查初始評估提示神經(jīng)源性O(shè)H進(jìn)行自主神經(jīng)功能評估初始評估提示反射性暈厥直立傾斜試驗(yàn)初始評估提示心血管異常心臟負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動圖電生理檢查心臟磁共振和CT根據(jù)暈厥的頻度和特征選擇心電監(jiān)測植入式心電監(jiān)測體外動態(tài)心電監(jiān)測強(qiáng)調(diào)基于風(fēng)險(xiǎn)決策是否干預(yù)強(qiáng)調(diào)明確暈厥病因，適當(dāng)治療指南與共識一、分類與病理生理二、初步評估與危險(xiǎn)分層三、輔助檢查與診斷四、治療

治療建議指南建議根據(jù)危險(xiǎn)分層和特定的發(fā)病機(jī)制制訂治療方案。一般原則是：決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機(jī)制；確定療效的標(biāo)準(zhǔn)是觀察治療后癥狀是否復(fù)發(fā)；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關(guān)癥狀，而不能糾正低血壓相關(guān)癥狀；針對直立性低血壓（OH）和低血壓反射還缺乏特異性治療方法；對存在心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)者根據(jù)危險(xiǎn)分層制訂治療方案。器質(zhì)性心肺疾病心律失?？深A(yù)測或高頻率不可預(yù)測或高頻率暈厥的評估

基于危險(xiǎn)分層和發(fā)病機(jī)制的暈厥治療策略反射性和直立不耐受可以特異性治療或等待心電監(jiān)測結(jié)果在做治療患者教育，避免引起暈厥的誘因心源性心律失常的具體治療治療心肺疾病具有SCD高風(fēng)險(xiǎn)的不明原因暈厥（冠心病、DCM、HCM、ARVC、LQTS、Brugada綜合征）根據(jù)目前指南植入ICD（一）、反射性暈厥對于所有反射性暈厥或體位性低血壓暈厥患者，應(yīng)告知患者診斷、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，告知患者如何避免觸發(fā)因素和環(huán)境。

這些預(yù)防措施是治療的關(guān)鍵，對于減少暈厥的復(fù)發(fā)起著重要的作用。2、對于嚴(yán)重的反射性暈厥患者，需根據(jù)臨床特征選擇一種或多種特異性治療方法：（1）低血壓的年輕患者，可予米多君或氟氫可的松；（2）有前驅(qū)癥狀的年輕患者，推薦身體反壓動作，如有需要進(jìn)行傾斜訓(xùn)練；（3）無或短暫前驅(qū)癥狀的部分患者，采取ILR指導(dǎo)的管理策略；（4）停止或減弱老年高血壓患者的降壓治療，目標(biāo)收縮壓為140mmHg；（5）主要為心臟抑制原因的老年患者，植入心臟起搏器。（一）、反射性暈厥反射性暈厥的起搏治療策略嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、無法預(yù)測暈厥、年齡＞40歲不建議起搏器CI-CSS?是，傾斜試驗(yàn)陰性—植入DDD起搏器是，傾斜試驗(yàn)陽性—植入DDD起搏器，

降低血壓敏感性傾斜試驗(yàn)心臟停搏？植入DDDPM,降低血壓敏感性心臟停搏？是，傾斜試驗(yàn)陰性—植入DDD起搏器是，傾斜試驗(yàn)陽性—植入DDD起搏器，

降低血壓敏感性不建議起搏臨床特征進(jìn)行CSM和傾斜試驗(yàn)植入ILR否是否否否是（二）、直立性低血壓（OH）暈厥對于OH患者，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇一種或多種特異性治療方法：（1）健康教育和生活方式改變；（2）充足的水和鹽攝入；（3）停止/減量降壓治療；（4）肢體加壓動作；（5）腹帶或彈力襪；（6）睡眠時(shí)抬高頭部；（7）米多君或氟氫可的松。（三）、心律失常性暈厥治療原則：應(yīng)積極檢查和治療。治療前全面評估病情、治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在SCD的其他危險(xiǎn)因素，以決定是否植入ICD或相關(guān)檢查設(shè)備。

心內(nèi)電生理檢查或植入式循環(huán)記錄儀陽性結(jié)果二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的竇房結(jié)疾病有癥狀的竇房結(jié)疾病竇房結(jié)疾病或房室傳導(dǎo)阻滯引起的暈厥

心動過緩相關(guān)暈厥患者的起搏治療適應(yīng)癥心電圖記錄到的緩慢性心律失常與竇性心動過緩相關(guān)的暈厥與竇性心動過緩無關(guān)或關(guān)系不確切的暈厥經(jīng)驗(yàn)性起