檢測D二聚體的臨床意義

關(guān)于檢測D二聚體的臨床意義第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月一、什么是D二聚體？

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。

英文縮寫D-Dimer。分子結(jié)構(gòu)第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月二、凝血機(jī)制——瀑布學(xué)說血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固。20世紀(jì)60年代初期Davie、Ratnoff和Macfarlane等提出了瀑布學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為凝血過程是一系列的酶促反應(yīng)過程，每個凝血因子都被其前一因子所激活，最后生成纖維蛋白。第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)外源凝血途徑示意圖內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑KPK血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等膠原HK

ⅫⅫaTF+ⅪⅪaⅦaCa2+ⅨⅨa+Ⅷ+Ca2++PF3ⅩⅩa第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月共同凝血途徑凝血活酶（凝血酶原酶）XXa

+

Ⅴa+

PF3+Ca2+

纖維蛋白原（Ⅰ）

凝血酶原凝血酶（Ⅱa）

纖維蛋白單體+肽

可溶性纖維蛋白

第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月三、纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolyticsystem）簡稱纖溶系統(tǒng)。其主要作用是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解，起到修復(fù)、祛除和防止血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著引起的阻塞作用。纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)可引起出血，功能減低則可導(dǎo)致血栓形成，因而纖溶系統(tǒng)具有重要的生理和病理意義。第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月介紹纖溶系統(tǒng)中重要的幾種物質(zhì)：

1．纖溶酶原激活物（1）組織纖溶酶原激活物(t-PA)：是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的單鏈糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶。t-PA與纖維蛋白具有很強(qiáng)的親和力，t-PA激活纖溶酶原主要在纖維蛋白上進(jìn)行，是體內(nèi)最強(qiáng)的纖溶酶原激活物。第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）尿激酶樣纖溶酶原激活物（u-PA）尿激酶樣纖溶酶原激活物（u—PA）：是來源于腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的單鏈糖蛋白，血中含量極低，一般不超過l00pmol／L。U—PA激活纖溶過程迅速，不依賴于纖維蛋白。第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2．纖溶酶原和纖溶酶纖溶酶原(PLG)和纖溶酶(PL)：纖溶酶原是由肝合成的一種單鏈糖蛋白，以無纖溶活性的酶原形式存在于血液中，其血漿濃度為200mg／L。纖溶酶原在其激活物t—PA或u—PA作用下轉(zhuǎn)變成有纖溶活性的雙鏈結(jié)構(gòu)絲氨酸蛋白水解酶，它除了能裂解纖維蛋白原和纖維蛋白外，還參與分解凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ、X、Ⅺ和因子Ⅻa等。第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月3.纖維蛋白的溶解機(jī)制纖溶過程也是一系列蛋白酶催化的連鎖反應(yīng)，一般分為兩個階段：纖溶酶原被激活為纖溶酶和纖溶酶水解纖維蛋白(原)及其他蛋白質(zhì)(如凝血因子V、Ⅷ和Ⅻ等)。第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

纖溶酶原激活途徑：

（1）內(nèi)激活途徑：主要指血循環(huán)中內(nèi)源凝血途徑中某些因子，如因子Ⅻa、K等能激活纖溶酶原形成纖溶酶。ⅫaKPLGPL繼發(fā)性纖溶主要通過此途徑降解纖維蛋（原）。第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）外激活途徑：主要指體內(nèi)合成的某些激活物，如t-PA、u—PA等進(jìn)入循環(huán)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。

t-PAu-PAPLGPL原發(fā)性纖溶主要通過這一途徑降解纖維蛋白（原）。第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）外源激活途徑：主要指外界進(jìn)入體內(nèi)的某些藥物，如鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）等激活纖溶酶原形成纖溶酶，這是溶栓治療的基礎(chǔ)。

SKUKPLGPL第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月纖溶的激活途徑和主要作用方式外源激活途徑內(nèi)源激活途徑UKSKⅫaK

裂解纖維蛋白原纖溶酶原（PLG）纖溶酶（PL）分解因子（ⅤⅡⅨⅧ）

裂解纖維蛋白外激活途徑t-PAu-PA第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月4.纖維蛋白降解產(chǎn)物

凝血酶

因子Ⅷa纖維蛋白原可溶性纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖纖纖溶溶溶酶酶酶Bβ1-42Bβ15-42D-二聚體A、B、C、HA、B、C、H/多聚體X、Y、D、E

X’、Y’、D’、EX’、Y’、D’、E’被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP。第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月D-D與FDP的比較纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和D－二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性纖溶時D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。

第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)。在纖溶過程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，即相繼釋放出纖維蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纖維蛋白單體，在因子Ⅻa作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的降解過程中，釋放的碎片進(jìn)一步降解為最小片段D二聚體。在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶的動態(tài)平衡遭到破壞，凝血傾向增強(qiáng)，從而纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致D二聚體含量增加。D二聚體水平的增高，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。

第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療是指用藥物來活化纖維蛋白解系統(tǒng)。一般為投入一種纖溶酶原活化物如尿激酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原活化物(tpA)，使大量纖溶酶生成，從而加速已形成血栓的溶解。D-二聚體生成，則表明達(dá)到溶栓效果。第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月D-二聚體可作為溶栓效果的定量監(jiān)測指標(biāo)，而FDP(纖溶蛋白/原降解產(chǎn)物)可來自纖維蛋白原，且在原發(fā)性纖溶中也升高。因此后者不能作為溶栓效果的定量指標(biāo)。D-二聚體測定較FDP測定的優(yōu)點(diǎn)

第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月二十年來，在排除下肢深靜脈形成(DVT)和肺栓塞(PE)，D-二聚體檢測已獲得廣泛的應(yīng)用。另外D-二聚體出現(xiàn)在繼發(fā)性纖溶中，對其他血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腦血管疾病、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病均有重要的診斷價值，同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標(biāo)。五、D-二聚體測定的臨床應(yīng)用第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC，各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾?。ㄈ缒[瘤，妊娠綜合癥），以及溶栓治療監(jiān)測，有著重要的意義。纖維蛋白降解產(chǎn)物D-D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標(biāo)。第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月23纖溶系統(tǒng)活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥

敗血癥4)惡性腫瘤

癌，白血病5)產(chǎn)科疾病

胎盤早期剝離6)肝疾病

肝硬化，重癥肝炎

7)組織損傷

手術(shù)后，大范圍外傷8)血管病變

心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療FDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1

DVT和PE的排除診斷1.D-二聚體檢測最主要的臨床價值是用于排除靜脈血栓性疾?。ㄈ鏒VT和PE等）。目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2.PTP評估為高風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陽性（>0.5mg/LFEU），提示有發(fā)展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查。3.研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月26深部靜脈血栓癥與肺血栓栓塞癥

（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓栓塞癥(DVT)等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導(dǎo)致急性或慢性肺循環(huán)障礙病癥稱為肺血栓栓塞癥(PE)。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)美國每年有200萬人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡隨著國人的生活習(xí)慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月27靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C拮抗性(FactorVLeiden)凝血酶原基因變異（G20210A）抗磷脂抗體癥候群惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝血功能亢進(jìn)靜脈淤血先天性后天性靜脈壁損傷手術(shù)引起的損傷（整形外科、婦產(chǎn)科、一般外來外科）各種導(dǎo)管檢查、處理靜脈炎等第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月28日本麻醉科學(xué)會的

手術(shù)期PE的調(diào)查結(jié)果（2003年)對象癥例

83萬7540例

PE發(fā)病

369例↓

死亡

66例（17.9%）

4.41例發(fā)?。?萬件手術(shù)（0.04%）

發(fā)病例較多的診療科①骨外科②消化外科③婦產(chǎn)科日本醫(yī)事新報No.4189

p.10-16第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29％）生存51例（23％）死亡6例（3％）生存101例（45％）24小時以內(nèi)的死亡55例（25%）24小時以后的死亡9例（4％）1小時內(nèi)的猝死

30例（14%）急性肺血栓栓塞癥222例出自第67屆日本血液學(xué)會教育講演急性肺血栓栓塞癥222例的急性期的預(yù)后發(fā)病1小時內(nèi)的猝死占全體死亡例的43%（30例/70例）。第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險60歲以下的非大手術(shù)40歲以下的大手術(shù)正常分娩上肢手術(shù)中風(fēng)險60歲以上或存在危險因子的非大手術(shù)40以上或存在危險因子的大手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)（高危除外）脊椎手術(shù)骨盆?下肢手術(shù)（THR,TKR,股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)除外）高風(fēng)險40歲以上的癌癥大手術(shù)高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術(shù)、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最高風(fēng)險（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術(shù)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術(shù)接受「高」風(fēng)險手術(shù)的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預(yù)防指南除此之外，婦科手術(shù)、腦神經(jīng)外科手術(shù)、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內(nèi)科領(lǐng)域也有風(fēng)險級別的設(shè)定。各領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)發(fā)生PTE時，血漿D-二聚體的水平就會升高，可達(dá)到正常值8倍以上。隨著病程的延長和抗凝藥的應(yīng)用，血漿D-二聚體的水平就會逐漸回落，至15-20天時血漿D-二聚體的水平逐漸恢復(fù)正常。因此，在PTE發(fā)作11天內(nèi)檢測血漿D-二聚體的水平可能升高；而超過此期限，D-二聚體的水平就會逐漸恢復(fù)正常。發(fā)生DVT時往往增高10倍以上。第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。DIC特點(diǎn)是體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡導(dǎo)致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，比FDP更靈敏，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療的監(jiān)測1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標(biāo)。2.在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病

NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒細(xì)胞性白血病,

AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會

1999年研究業(yè)績報告書存在誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾患病例數(shù)發(fā)病頻率高的疾病1敗血癥APL2休克重癥肝炎3NHL前置胎盤4呼吸器官感染癥常位胎盤早期剝離5肝細(xì)胞癌AML第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月35厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)白血病等7點(diǎn)以上→DIC4點(diǎn)以上→DIC6點(diǎn)→疑似DIC3點(diǎn)→疑似DIC5點(diǎn)以下

→DIC的可能性較小2點(diǎn)以下→DIC的可能性較小排除規(guī)定：不適用于新生兒、產(chǎn)科領(lǐng)域的DIC診斷。

不適用于重癥肝炎的DIC診斷。厚生省特定疾病血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會

1999年研究業(yè)績報告書出血臟器FDPPLTFbgPT比癥狀癥狀(μg/mL)(×103/μL)(mg/dL)0無無無１０＞１２０＜１５０＞１.２５＞1有有有１０≦＜２０１２０≧＞８０１５０≧＞１００１.２５≦＜１.６７2２０≦＜４０８０≧＞５０１００≦１.６７≦3４０≦５０≧臨床癥狀檢測結(jié)果點(diǎn)數(shù)基礎(chǔ)疾病第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月36DIC診斷基準(zhǔn)的比較厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)ISTH

Overt-DIC診斷基準(zhǔn)急性期DIC診斷基準(zhǔn)造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎(chǔ)疾病臨床癥狀1分臟器癥狀1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項目3項以上陽性得1分血小板數(shù)(×103/μL)80～120；1分50～80；2分50＞；3分50～100；1分50＞；2分80～120or24小時以內(nèi)減少30～50%；%以上；3分1分、80＞or24小時內(nèi)減少50纖維蛋白分解產(chǎn)物FDP(μg/mL)：10～20；1分、20～40；2分、40＜；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP10～25；1分FDP25＜；3分纖維蛋白原100～150mg/dL；1分、100mg/dL＞；2分100mg/dL＞；1分PTPT比：1.25～1.67；1分、1.67＜；2分PT秒：3～6秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2＜；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田英夫，山田繪梨：最新DIC診斷基準(zhǔn)．檢驗與技術(shù)，34(11)：1104～1107，2006増刊號第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月測試項目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTT913458FIB2210065血小板974857FDP1006787D-Dimer916880ATIII914070PT/APTT+FIB2210065PT/APTT+FDP917186FDP+D-Dimer919495診斷DIC的綜合評價第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月5.4多種疾病引起D-二聚體升高的動態(tài)監(jiān)測

在心腦血管疾?。ㄈ缧募」Ｈ⑿慕g痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等），惡性腫瘤，手術(shù)或創(chuàng)傷后，妊高癥、先兆子癇，嚴(yán)重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經(jīng)后激素替代治療等許多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，都有可能引起D-二聚體的升高，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查，選擇恰當(dāng)時機(jī)動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的變化，可為臨床預(yù)防血栓形成，病情轉(zhuǎn)歸評估等提供有價值的信息。第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月D－二聚體和惡性腫瘤的關(guān)系大量的文獻(xiàn)表明，腫瘤可以引起患者D-二聚體濃度升高，并且可以作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。MasatoshiOya等在一項研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的D-二聚體比良性疾病患者的明顯要高，術(shù)前的D-二聚體與腫瘤的病理結(jié)果和分期正相關(guān)。術(shù)前D-二聚體水平高的患者的術(shù)后生存期明顯要比低的患者短⒃。第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月D－二聚體和白血病的關(guān)系孔榮⒄等對128例惡性腫瘤患者進(jìn)行D-二聚體測定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：急性白血病組、惡性淋巴瘤組、實體瘤組初發(fā)組分別較對照組明顯增高．有明顯差異（P<0.05），緩解期明顯低于初發(fā)期（P<0.05）；惡性淋巴瘤組隨分期不同D-二聚體水平不同，實體瘤轉(zhuǎn)移組明顯高于未轉(zhuǎn)移組，相比差異有顯著性（P<0.01）。第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月D-二聚體和心梗的關(guān)系國內(nèi)于軍等在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn)D－二聚體含量在急性心梗（AMI）患者中較正常組明顯升高（P<0.01）。使用尿激溶栓后。心梗組48h后D一二聚體含量均較前下降。