心血管系統(tǒng)的核醫(yī)學檢查-《影像核醫(yī)學》課件

第六章

心血管系統(tǒng)的核醫(yī)學檢查１.正常心血管系統(tǒng)組成解剖心臟毛細血管動脈靜脈２.心臟的血液的供給

LAD主要灌注左心室前壁、前側壁、前間壁和心尖；LCX主要灌注左室后側壁；RCA主要灌注左室下壁、后壁、后間壁和右室心肌。冠狀動脈灌注區(qū)：

左冠狀動脈和右冠狀動脈分別供應心臟的各室壁，心肌顯像就是基于心肌的供血情況與心肌細胞處于正常或病態(tài)時，表現(xiàn)為攝取顯像劑濃度差異為理論依據(jù)。冠狀動脈與心肌顯像3.循環(huán)系統(tǒng)由體循環(huán)和肺循環(huán)組成

血液循環(huán)中的血管系統(tǒng)是血液流動的管道，無論動脈或靜脈，在其較大屬支的通路上發(fā)生狹窄、栓塞或擴張時，通過核素造影的方法可獲得比較準確的定位診斷。

第一節(jié)(Radionuclidecardioangiography)放射性核素心血管造影

記錄示蹤劑隨血流經過中心循環(huán)而使心血管各部分陸續(xù)顯影的情況，分析各部位的顯影時序、各腔室及大血管的位置、形態(tài)、大小，可以對某些心血管疾病作出診斷。

示蹤劑：常用99TcmO4或標記物，如：99Tcm-DTPA等。一.原理和示蹤劑

二.適應癥先天性心臟病在血管造影前的初篩診斷某些獲得性心臟病的輔助診斷心臟大血管病變外科手術后的隨訪和療效觀察

正常人從上腔靜脈顯影到腹主動脈顯影歷時約10秒鐘，系列影像依序分為三個時相：三.正常影像

右心相肺相左心相

從上腔靜脈到肺動脈圓錐陸續(xù)顯影歷時約３秒，構成“Ｕ”形影像，“Ｕ”影像中間空白區(qū)為左心流出道所在部位。右心相：從肺動脈主干顯影到肺影像開始消退，歷時約４秒。在兩肺影像之間偏左下方的空白區(qū)為左心房室的部位。肺相：

左心房室顯影后，升主動脈、主動脈弓、降主動脈和腹主動脈陸續(xù)顯影歷時約３秒，構成倒“８”字形影像。左心相：▲正常心血管影像顯像劑“彈丸”式注射質量合格，右心相與左心相應截然分開，三個時相放射性由低→高，然后逐漸消退，腹主動脈顯影清晰時，右心及肺的放射性基本消退。

除心臟各腔室和大血管影像的位置、形態(tài)、大小和血流速度異常外，主要有以下兩種異常分流影像：四.異常類型左→右分流右→左分流⑴左→右分流：特點是臟污肺。

存在左→右分流時，肺內放射性下降過程中又會出現(xiàn)放射性增加，放射性增加量與分流量成正比。左→右分流定量分析：1.計數(shù)比值法2.面積比值法分流比值：正常＜45%比值≥45%提示有左右分流分流指數(shù)：正常人≤1.2；指數(shù)＞1.2提示有左右分流特點:腹主動脈提前顯影。⑵右→左分流：◆當存在雙向分流時，將先出現(xiàn)右→左分流，繼而出現(xiàn)左→右分流影像。五.臨床應用

右心房擴大，右心房稀釋現(xiàn)象，臟污肺，右心房、右心室持續(xù)顯影。

⑴房間隔缺損臟污肺，右心房擴大，部分病例右心室持續(xù)顯影。

⑵室間隔缺損１、先天性心臟病的診斷⑶動脈導管未閉右心室擴大，肺動脈擴張，肺動脈稀釋現(xiàn)象，“臟污肺”

⑷法魯氏四聯(lián)癥結構不清，心影擴大，肺動脈細，貧血肺，左心室及主動脈提前顯影。

常見于縱隔腫瘤。

上腔靜脈阻塞影像特征：腔靜脈影像顯示狹窄或阻斷的征象。２.腔靜脈阻塞定位診斷上腔靜脈不顯影或顯影不良，胸腹“放射性飛舞征”下腔靜脈顯影右心顯影延遲

影像特點為瘤體部位有放射性聚集，其影像與大動脈影像相連。３、大動脈瘤的診斷

４、其他心瓣膜狹窄和閉鎖不全主動脈和肺動脈狹窄肺心病觀察心血管各部位形態(tài)和血流情況,有助于疾病的診斷。

(Dynamiccardiacbloodpoolimagingandventricularfunctionmeasurement)心血池動態(tài)顯像和心室功能測定第二節(jié)門控心血池動態(tài)顯像（平衡法）(gatedcardiacbloodpoolimaging)

靜脈注入能在血液循環(huán)內暫時存留而不溢出血管的放射性核素(如:99mTc-RBC)，經過15——20分鐘血液循環(huán)充分混合達到平衡，由于血液內有較高的放射性，而心腔和大血管內的血液最多，故可顯示心臟大血管心血池影像。㈠、原理和方法

采用生理信號多門電路技術，用受檢者自身心電圖Ｒ波和Ｒ－Ｒ間期間隔相等的信號觸發(fā)啟動γ相機自動、連續(xù)、等時地采集和貯存每個時間段的計數(shù)。連續(xù)采集幾百萬個心動周期，由計算機將所有心動周期內相同時間段的計數(shù)分別疊加，顯示出一個清晰心動周期心血池系列影像。門控原理㈡、適應癥1.觀察左右心室在負荷試驗下的心功能變化2.評價冠心病的心功能狀態(tài)、病變受累的范圍、程度和預后判斷，藥物及手術治療的療效評定3.室壁瘤的定位與大小評估4.心肌病的輔助診斷正常冠脈有較強的貯備應激能力，病變冠脈應激能力降低。(三)、介入試驗（interventionaltest)１.運動負荷試驗（exercisestresstest)２.藥物試驗：冠脈擴張劑

常用藥物：潘生丁本試驗較運動負荷試驗簡便、安全。但本法診斷率略低，宜用于不能進行運動負荷的病人。（四）、影像分析

1.正常人室壁運動的特點

各個節(jié)段協(xié)調均勻地向心收縮和向外擴張，靜息狀態(tài)下心室軸縮短率(RS)＞20％。心室壁的運動指標局部心室軸縮短率（radiusshortening,RS）

ED-ESRS(%)=×100

ED2.異常的室壁運動彌漫性室壁運動低下：是擴張性心肌病和心力衰竭的表現(xiàn)。局部室壁運動低下：特別是介入試驗后異常是診斷冠心病的重要依據(jù)。運動低下型（hypokinesis)RS<20%無運動型（akinesis)RS=0反向運動型（dyskinesis)RS為負數(shù)（矛盾運動）局部室壁運動異常類型3.心室容積曲線分析

（ventricularvolumecurve）根據(jù)左前斜45°心血池系列影像，用計算機ROI技術生成左心室心動周期的時間——放射性曲線。根據(jù)此曲線計算出很多心功能參數(shù)。

⑴.心室收縮功能指標即心臟每搏量（SV）占心臟舒張末容積百分數(shù)。

射血分數(shù)（ejectionfraction,EF)

局部射血分數(shù)射血分數(shù)WHO推薦EF正常值：靜息狀態(tài)下LVEF＞50％，RVEF＞40％,運動后EF值上升＞5%。心室舒張末期容積（EDV）

心室收縮末期容積（ESV）

SVEDV–ESVEF(%)=×100=×100EDVEDV高峰充盈率（peakfilling

rate,PFR)

是心室充盈期的最大容積變化速率，是常用的舒張功能參數(shù)。單位是EDV/S。⑵.心室舒張功能指標

研究表明：心肌舒張并不是被動過程，也是一個能量依賴過程。4.時相分析（phaseanalysis）時相圖振幅圖時相直方圖時相電影

一種更為精細的心肌局部功能和激動傳導的分析方法。將每一象素的時相以不同的灰度或顏色顯示，灰度越高，時相度數(shù)越大，即開始收縮的時間越晚。正常房室收縮時差較大，左右心室基本同步。⑴.時相圖(phaseimage)

顯示心臟各部位收縮幅度大小，也是以灰度或顏色表示，灰度越高，振幅越大。正常左心室收縮振幅高于右心室。局部室壁運動障礙處灰度降低。⑵.振幅圖(amplitudeimage)為心室時相度數(shù)頻率分布圖。橫坐標為時相度數(shù)（0°─360°),縱坐標為頻率。正常心室與心房的時相直方圖分別呈正態(tài)分布。

⑶.時相直方圖(phasehistogram)相角程（phaseshift)：（心室峰底的寬度）反映心室的收縮協(xié)調性的重要參數(shù)。正常<65°或<70°

正常時相電影示室壁收縮起源于室間壁基底部右側,然后沿著室間壁下行，迅速傳導至整個心室，最后消失于左右心室后基底部。右心室收縮稍早于左室。本法易于發(fā)現(xiàn)心室傳導異常。⑷.時相電影(phasecine)動態(tài)顯示心肌激動傳導過程。（五）、臨床應用１.冠心病(CAD)的診斷、療效觀察和預后判斷運動負荷試驗對診斷心肌缺血有較高的臨床價值。門電路心血池顯像對室壁瘤有較大的診斷價值。

血池上表現(xiàn)：左心影像形態(tài)失常，局限性囊袋樣膨出。２.室壁瘤的診斷室壁瘤的診斷

局部室壁運動：呈反向運動。

時相圖：顯示瘤區(qū)灰度與心房大血管相近。

時相直方圖：示心室相角程明顯加

>125°。心室峰與心房峰之間出現(xiàn)室壁瘤峰。本法對心尖和前壁室壁瘤診斷符合率達95％。３.左、右心室功能的測定

心功能參數(shù)能正確反映心肌的順應性、收縮力和協(xié)調性?？捎糜谂袛嘧笥倚氖夜δ?、評價藥物和手術療效、選擇手術時機和估計預后等。對束支傳導阻滯及預激綜合征（ＷＰＷ）的診斷價值較大。４.傳導異常診斷時相分析形象地顯示心肌激動傳導的起點和徑路。時相電影更能明顯地顯示傳導阻滯的部位、范圍和延遲的程度。肥厚型心肌病：左心血池影像明顯縮小，外周可見類似心包積液的“Ｕ”形空白區(qū)。５.心肌病輔助診斷擴張型心肌?。盒难赜跋衩黠@擴大，廣泛室壁運動障礙，時相圖與振幅圖呈現(xiàn)“補釘樣”改變。第三節(jié)

心肌灌注顯像

(MyocardialPerfusionImaging)

正常心肌

正常心肌能攝取正一價金屬陽離子和99Tcm標記的異晴類心肌灌注顯像劑,其攝取量與局部心肌血流灌注量成正相關,即血流灌注正常的心肌組織,對顯像劑的攝取也正常，放射性分布均勻。一、原理原理病變心肌

當冠狀動脈發(fā)生狹窄時，局部心肌血流灌注減少，該局部心肌對顯像劑的攝取也減少，放射性分布稀疏。根據(jù)心肌局部對顯像劑攝取的多少可以達到診斷冠狀動脈病變的部位、范圍和程度的目的。二、適應癥心肌缺血與心肌梗塞的診斷和鑒別診斷，尤對存活心肌的檢測有胸痛或EKG檢查陽性而臨床不能明確診斷者已行冠脈造影，但仍需進一步明確心肌缺血范圍與程度冠心病內外科治療療效觀察與評價三、顯像劑目前常用藥物：

201TI99Tcm-MIBI

生物特性近似K+，靜脈注射后能迅速被心肌細胞攝取，局部心肌攝取201TI的量和清除的速度與該局部冠狀動脈的血流量呈正相關，椐此來診斷冠心病。201TI代謝較快,顯像有“再分布”現(xiàn)象。201TI：201TI“再分布”現(xiàn)象正常心肌與病變心肌對顯像劑的攝取不一致，病變心肌在初期顯像圖上表現(xiàn)為心肌局部放射性缺損，而延遲顯像圖上有放射性“充填”，這種血供正常的心肌區(qū)與缺血心肌區(qū)放射性分布差異，此現(xiàn)象稱“再分布”，是典型的心肌缺血表現(xiàn)。99Tcm-MIBI：是一種脂溶性小分子化合物，靜脈注射能被心肌細胞攝取，進入細胞后即失去脂溶性，不能跨過細胞膜，表現(xiàn)為持續(xù)攝取且滯留時間長，幾乎無“再分布”。

由于心臟的貯備功能較強，單用靜息顯像方法病變心肌放射性分布稀疏不明顯，故借助介入試驗提高對缺血病變早期鑒別。四、顯像方法★介入試驗★靜息顯像介入試驗（interventionaltest)１.運動試驗（exercisestresstest)２.藥物試驗：冠脈擴張劑

常用藥物：潘生丁本試驗較運動負荷試驗簡便、安全。但本法診斷率略低，宜用于不能進行運動負荷的病人。臨床使用顯像劑不同，檢查方法有一定差異。201TI顯像方法

由于201TI有“再分布”現(xiàn)象，可一次完成運動顯像和靜息顯像。方法是在運動運動試驗達終點時靜脈注射顯像劑后,5-10分鐘顯像(負荷影像),休息3-5小時重復顯像（靜息影像）。99Tcm-MIBI顯像方法

99Tcm-MIBI無“再分布”現(xiàn)象，需分兩次注射顯像劑，注射后1-2小時進行顯像。途中間隔2天。介入顯像靜息顯像五、影像分析及正常圖像斷層影像平面影像前位：前側壁、心尖和下壁左前斜45°：間壁、下壁心尖和后側壁左側位：前壁、心尖、下壁和后壁１.平面影像前位左前斜45°左側位2.斷層影像短軸斷面(shortaxisslices,XZ)水平長軸斷面(horizontallongaxisslices,XY)垂直長軸斷面（verticallongaxisslices,YZ)短軸斷面(shortaxisslices,XZ)最能全面顯示

前壁側壁下壁和后壁間壁水平長軸斷面(horizontallongaxisslices,XY)顯示心尖、側壁、間壁。垂直長軸斷面（verticallongaxisslices,YZ)顯示

心尖、前壁下壁和后壁。正常心肌斷層影像短軸斷面水平長軸斷面垂直長軸斷面

根據(jù)園周剖面分析的原理對短軸斷層影像進行定量分析。3.定量分析極坐標靶心圖（Polarbullseyeplot)靶心圖心尖側壁后壁下壁前壁間壁

變黑靶心圖

計算機能自動將低于正常下界適當?shù)臉藴什顢?shù)的區(qū)域用黑色顯示

六.異常類型及臨床意義不可逆缺損型可逆缺損型混合型花斑型不可逆缺損型負荷顯像顯示局限性放射性減低或缺損，靜息顯像表現(xiàn)同前，提示心肌梗塞或嚴重缺血。可逆缺損型

負荷顯像顯示局限性放射性減低或缺損，靜息顯像顯示原異常區(qū)消失或接近消失，提示心肌缺血負荷顯像：局限性放射性減低或缺損

靜息顯像：原異常部位部份消失

提示心肌梗塞伴缺血

混合型

花斑型“補釘型”運動、靜息顯像病灶散在,放射性分布彌漫性不均勻提示心肌病變（心肌病或心肌炎。

七、臨床應用１.心肌缺血的診斷心肌灌注顯像能反映心肌的血供及心肌功能（門控心肌顯像）是診斷冠心病的無創(chuàng)方法。對心肌缺血有獨特的診斷價值。冠狀動脈造影運動EKG心肌缺血負荷顯像局限性放射性減低或缺損，靜息顯像原異常區(qū)消失或接近消失（可逆缺損型），提示心肌缺血。典型的不可逆缺損型影像，可以診斷本病，并可顯示病變部位、大小和范圍，有無存活心肌對預后的估計有價值。２.心肌梗塞的定位診斷鑒別診斷心肌缺血和心肌梗塞冠狀動脈搭橋術（CABG）3.冠狀動脈血運重建手術適應癥的選擇與療效判斷冠狀動脈腔內成形術（PTCA）適應癥的選擇與療效判斷

只有存活心肌經過冠狀動脈血運重建后才能恢復功能。已成為瘢痕的壞死心肌，即使恢復血供也無意義。存活心肌的檢測“冬眠心肌”“頓抑心肌”存活心肌病例分析病例1.

心肌缺血病例2.心肌梗塞４.心肌病的鑒別診斷擴張型心肌?。盒那粩U大、心肌普遍變薄呈現(xiàn)“花斑樣”改變。

肥厚型心肌?。盒氖仪蛔冃?、心肌普遍肥厚尤以間壁明顯。心肌病的鑒別診斷5.室壁瘤的輔助診斷室壁瘤的形成是心肌梗塞的嚴重并發(fā)癥。心肌斷層顯像上是壁瘤部位放射性呈缺損區(qū)，結合門控心血池顯像可與心肌疤痕相鑒別。PET心肌顯像發(fā)射型正電子計算機斷層顯像（PET）PET

PET不僅在顯示結構方面比SPECT有了進步，而且能深入分子水平反應人體的生理、生化特點，被稱為“生理斷層”或“生化斷層”。從功能和代謝等方面全面評價人體功能狀態(tài)，達到早期診斷疾病、指導治療的目的。PET的應用

目前主要用于神經系統(tǒng)、心臟和腫瘤等疾病的診斷。

心肌顯像主要包括：灌注顯像、代謝顯像和受體顯像。心肌代謝顯像冠心病的早期診斷嚴重心肌缺血存活心肌的估計心肌病的診斷和研究糖尿病心臟病的診斷和研究急性心肌梗塞灶顯像(Infarct-avidMyocardialImaging)第四節(jié)

急性心肌梗塞常用的診斷方法是EKG和心肌酶學檢查，但有某些情況如心內膜下心肌梗塞，陳舊性心肌梗塞的基礎上發(fā)生急性心肌梗塞等給診斷帶來一定困難，親梗塞灶顯像劑能被急性壞死心肌攝取，而正常心肌不攝取，有利于疾病的診斷。一、原理和方法原理：

急性心肌梗塞發(fā)生后，鈣離子迅速進入病灶，形成羥基磷灰石晶體，骨顯像劑(99mTc-PYP)靜脈注射后能吸附在羥基磷灰石結晶上，從而使急性心肌梗塞灶與骨骼同時顯影,由于正常心肌不顯影，故又稱心肌“熱區(qū)”顯像。靜脈注射99mTc-PYP（555-740MBq）后1——2小時心前區(qū)多體位顯像。

斷層顯像可以對病灶大小進行確切的估計，并易于排除骨骼影像的干擾。方法:梗塞灶影像與胸骨比較：二、梗塞灶的判斷標準0級(陰性)心肌部位無放射性Ⅰ級(可疑)心肌可疑或很低的放射性

Ⅱ級(陽性)心肌放射性低于胸骨的放射性

Ⅲ級(強陽性)心肌放射性等于胸骨的放射性１.急性心肌梗塞的診斷三、臨床應用２.鑒別急性和陳舊性心肌梗塞發(fā)病后10-12小時可現(xiàn)陽性，病灶即可顯示明顯的局限性“熱區(qū)”，有利于早期診斷?？捎^察心肌梗塞的大小、部位和范圍，對病情估計和預后有幫助。１.急性心肌梗塞的診斷

２.鑒別急性和陳舊性心肌梗塞對陳舊性心肌梗塞的基礎上發(fā)生的再梗塞極有價值。放射性核素下肢靜脈造影(RadionuclideLowerLimbsVenography)第四節(jié)

一、原理和示蹤劑

經足背靜脈注入示蹤劑，在靜脈瓣、腿部肌肉唧筒作用和心功能共同作用下，示蹤劑將隨靜脈血流回心，在此可過程中顯示腓靜脈→國靜脈→股靜脈→髂靜脈→下腔靜脈回流全過程。

常用99Tcm-MAA。不僅可了解下肢深靜脈通暢情況，而且可觀察有無肺梗塞。流經新鮮血栓時將粘附其上而使血栓顯影。示蹤劑：二、適應癥血栓栓塞性靜脈炎的診斷其他原因引起的靜脈血栓形成大隱靜脈剝脫術前，了解深靜脈是否通暢靜脈瓣功能不全的輔助診斷三、方法扎止血帶：了解深靜脈通暢情況松止血帶：了解淺靜脈通暢情況延遲顯像：

觀察血栓