ERAS專家共識演示文稿

ERAS專家共識演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點背景

近十余年來，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用。ERAS的臨床實踐表明，其理念及相關(guān)路徑的實施必須以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，既要體現(xiàn)以加速康復(fù)為主要目的的核心理念，也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況，更需要開展深入的臨床研究以論證ERAS相關(guān)路徑的安全性、可行性及必要性。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國臨床實際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，以多學(xué)科合作為模式，以具體術(shù)式為內(nèi)涵制定本共識及路徑管理指南，以期在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)層面進(jìn)一步推動ERAS在我國臨床實踐中更為規(guī)范、有序地開展，為相關(guān)臨床研究提供參考和指導(dǎo)。目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

本共識及指南包括總論及各論兩部分總論評述ERAS的共性問題，各論分別針對肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的具體問題展開討論。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點ERAS定義

ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率。目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點術(shù)前宣教針對不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前戒煙、戒酒吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時間長短對器官功能的影響不同，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。。目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前訪視與評估

術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前麻醉訪視時，麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等），進(jìn)行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風(fēng)險指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）評價圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險，包括：（1）缺血性心臟病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）腦血管病史。（4）需要胰島素治療的糖尿病。（5）慢性腎臟疾?。ㄑ◆?gt;176.8μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手術(shù)。對于合并肝臟疾病及黃疸病人，應(yīng)特別關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標(biāo)，以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計和管理。采用代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）評級可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量<4MET時提示心功能差，術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人，即使有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險因素，其預(yù)后也較好。目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前營養(yǎng)支持治療術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險評分2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估。當(dāng)合并下述任一情況時應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：6個月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，對該類病人應(yīng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)口服不能滿足營養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時可行靜脈營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7~10d，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險病人可能需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前禁食禁飲傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，術(shù)前10～12h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時間可能更長。有研究表明，縮短術(shù)前禁食時間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁飲時間延后至術(shù)前2h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類飲品；禁食時間延后至術(shù)前6h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng)），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10h予病人飲用12.5％的碳水化合物飲品800mL，術(shù)前2h飲用≤400mL。目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)前麻醉用藥

術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。如果必須，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險。目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

預(yù)防性抗生素的使用預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則:（1）預(yù)防用藥應(yīng)同時包括針對需氧菌及厭氧菌。（2）應(yīng)在切開皮膚前30min至1h輸注完畢。（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時間>3h或術(shù)中出血量>1000mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1次。目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點全身麻醉方法的選擇選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使病人快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

基于開放手術(shù)的創(chuàng)傷強(qiáng)度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實施中胸段硬膜外阻滯操作前，應(yīng)確認(rèn)病人凝血功能和血小板指標(biāo)正常。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定與全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。而腹腔鏡手術(shù)，基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

麻醉深度監(jiān)測以腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS40~60）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略采用低潮氣量（6~8mL/kg），中度呼氣末正壓（PEEP）5~8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<60%，吸呼比為1:2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實施1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在35~45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔鏡手術(shù)時，CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）評價PaCO2的準(zhǔn)確性，推薦在氣腹后應(yīng)測定動脈血氣以指導(dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥。目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機(jī)體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點術(shù)中體溫管理有多項Meta分析及RCT研究顯示，腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

腹腔引流腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

導(dǎo)尿管的留置一般24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點圍手術(shù)期液體治療治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療方案。目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉（HES130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6h，特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesis，MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運動痛控制［視覺模擬評分法（VAS）≤3分］。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊　⑿难芗膊〉龋?、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（transversusabdominisplane，TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAIDs方案。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動。目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療術(shù)后惡心、嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4~8mg）；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點

術(shù)后飲食有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進(jìn)腸道運動功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異