醫(yī)療質量管理核心制度解讀及監(jiān)管

醫(yī)療質量管理核心制度解讀及監(jiān)管（一）上海市醫(yī)療質量控制管理事務中心譚申生第一頁，共一百二十八頁。一.病歷書寫基本規(guī)范

二.值班與交接班制度

三.臨床用血管理制度

四.會診制度

五.醫(yī)療技術準入管理

六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）

七.轉院轉科制度

八.醫(yī)療不良事件報告制度

九.院科兩級診療質量監(jiān)督管理制度

報告提綱第二頁，共一百二十八頁。匯報內容《上海地區(qū)病歷質量考核評價標準實施細則》解讀新“規(guī)范”出臺背景《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

第三頁，共一百二十八頁。一.新“規(guī)范”出臺背景“侵權責任法”2010年7月1日出臺第七章醫(yī)療損害責任第四頁，共一百二十八頁。第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五頁，共一百二十八頁。第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第六頁，共一百二十八頁。第六十一條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十三條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。第七頁，共一百二十八頁。

二.《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

2002年《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》四章三十六條2010年《病歷書寫基本規(guī)范》五章三十八條（修改內容總計43項）第八頁，共一百二十八頁。

（一）完善法制第九頁，共一百二十八頁。對比差異2002第七條

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

2010第八條實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第十頁，共一百二十八頁。

對比差異2002第十條

對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

2010第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十一頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十條因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。2010第十條因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。第十二頁，共一百二十八頁。（二）.規(guī)范行為第十三頁，共一百二十八頁。

對比差異2002第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2010第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第十四頁，共一百二十八頁。對比差異2002第四條

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。2010第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第十五頁，共一百二十八頁。對比差異2002第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2010第五條

病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第十六頁，共一百二十八頁。

對比差異2002第六條

病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2010第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第十七頁，共一百二十八頁。對比差異2002第六條

病書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2010第七條：新增：

注明修改時間，修改人簽名。第十八頁，共一百二十八頁。對比差異2002第八條

上級醫(yī)務人員有審核修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

2010第七條：上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第十九頁，共一百二十八頁。2010新增第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第二十頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2010第十二條新增：

出生年月日第二十一頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十五條

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

2010第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第二十二頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十七條

住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

2010第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第二十三頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十八條（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。2010第十八條（九）新增：

對待查病例應列出可能性較大的診斷第二十四頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十三條：（二）日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程

記錄。

2010二十二條（二）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第二十五頁，共一百二十八頁。對比差異2002

二十三條（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

2010二十二條（四）新增：

具體討論意見及主持人小結意見等第二十六頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十三條（六）轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。2010：二十二條（六）新增：

轉出、轉入科室第二十七頁，共一百二十八頁。2010新增二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第二十八頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十三條（九）會診記錄（含會診意見內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

2010二十二條（十）新增：（1）.會診記錄應另頁書寫。（2）.常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。（3）.申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第二十九頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十三條（十）術前小結內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

2010二十二條（十一）新增：

手術者術前查看患者相關情況等第三十頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十三條（十一）術前討論記錄內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者簽名等。

2010二十二條（十二）新增：

具體討論意見及主持人小結意見第三十一頁，共一百二十八頁。2010新增二十二條（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十二頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十三條（十二）麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等2010二十二條（十四）新增：（1）術前特殊情況（2）手術方式及日期（3）麻醉誘導及各項操作開始及結束時間（4）麻醉期間用藥名稱、方式及劑量（5）麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理第三十三頁，共一百二十八頁。2010新增二十二條（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十四頁，共一百二十八頁。對比差異2002二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。2010二十二條（二十二）新增：

具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。第三十五頁，共一百二十八頁。2010新增第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十六頁，共一百二十八頁。2010新增第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十七頁，共一百二十八頁。（三）.維護患方權益第三十八頁，共一百二十八頁。對比差異2002

第十六條

住院病歷內容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

2010第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第三十九頁，共一百二十八頁。對比差異2002第二十四條手術同意書是由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2010第二十三條手術同意書是由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第四十頁，共一百二十八頁。2010新增第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第四十一頁，共一百二十八頁。2010新增第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第四十二頁，共一百二十八頁。對比差異2002第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。2010第二十六條新增：

是否同意檢查、治療第四十三頁，共一百二十八頁。2010新增第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第四十四頁，共一百二十八頁。（四）.提高質量第四十五頁，共一百二十八頁。2010新增第十八條入院記錄的要求及內容。（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第四十六頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十八條（四）既往史內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。2010第十八條（四）新增：

食物過敏史第四十七頁，共一百二十八頁。2010新增第十八條（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第四十八頁，共一百二十八頁。對比差異2002第十八條（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

2010第十八條（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。第四十九頁，共一百二十八頁。2010新增第二十二條病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第五十頁，共一百二十八頁。2010新增第二十二條（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第五十一頁，共一百二十八頁。（五）.簡化第五十二頁，共一百二十八頁。對比差異2002第二十三條（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。2010第二十二條（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。第五十三頁，共一百二十八頁。對比差異2002第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄（略）2010第二十二條（二十三）取消

一般患者護理記錄第五十四頁，共一百二十八頁。（三）

病歷質量監(jiān)管1.提高信息化管理水平，實行電子病歷2.建立病歷質量自查、督查機制3.建立績效考核、崗位使用機制第五十五頁，共一百二十八頁。1.提高信息化管理水平，實行電子病歷門急診、住院病歷書寫電子化醫(yī)囑、檢查、檢驗申請，各類報告電子化各種模塊設置電子化提醒、提示、限止等電子化固定、移動醫(yī)師、護士電子工作站第五十六頁，共一百二十八頁。2.建立病歷質量自查、督查機制

臨床科室明確質控員，確定自查比例醫(yī)院組織督查專家組，確定督查比例統(tǒng)計分析自查、督查結果

如：優(yōu)秀率、合格率、符合率反饋、排序、通報、獎勵、批評、處罰第五十七頁，共一百二十八頁。3.建立績效考核、崗位使用機制將病歷質量納入對科室和個人績效考核范圍（量化、分值）將病歷質量納入個人獎金分配范圍將病歷質量納入個人晉升、人才培養(yǎng)、進修、學習考評范圍將病歷質量納入個人崗位使用范圍第五十八頁，共一百二十八頁。二.值班與交接班制度在非日常工作時間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應在交接班前對特殊病人（包括：重危、當日手術、新病人）做好查房工作，并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班。值班醫(yī)師應檢查確定隨身院內手機在正常工作狀態(tài)。值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的值班期間需進行的醫(yī)療工作。值班醫(yī)生在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或重危病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負責處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時可請本科上級醫(yī)師到場參與處理病人。值班醫(yī)師應將重危病員的病情和處理事項寫入病程錄，并記入交班簿。第五十九頁，共一百二十八頁。對急診入院病人，值班醫(yī)師應及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。值班醫(yī)師應堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當班護士說明去向，以便聯(lián)系值班醫(yī)師可以在本科室的醫(yī)師休息室休息（一般在中午12時至下午1時30分；夜間22時至次晨6時），當病情有需要時應隨時診治。次日晨間交班，值班醫(yī)師應將病員情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是重危病人，要交清病情及尚待處理的事情。值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后下午可以下班休息。第六十頁，共一百二十八頁。三.臨床用血管理制度（一）臨床醫(yī)師用血權限認定（二）臨床用血申請分級管理制度（三）科室臨床用血評價公示制度（四）醫(yī)師臨床用血評價公示制度（五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績考核規(guī)定第六十一頁，共一百二十八頁。（一）臨床醫(yī)師用血權限認定根據(jù)衛(wèi)生部85號部長令《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、衛(wèi)生部2000年184號文《臨床輸血技術規(guī)范》以及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，制訂本院臨床醫(yī)師用血權限。在臨床輸血委員會指導下，由醫(yī)務處等相關部門共同進行臨床醫(yī)師用血權限認定工作。用血權限見表

依據(jù)《全血及成分血質量要求》GB18469-2012。包括：懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿、全血。不包括：血小板、冷沉淀物用血量主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師科主任＜800ml★★★★800-1600ml★★★＞1600ml★科主任批準★第六十二頁，共一百二十八頁。（二）臨床用血申請分級管理制度同一患者一天申請備血量（見注）＜800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800-1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量≥1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，填寫《大量用血申報單》，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第1-3規(guī)定不適用于急救用血。緊急搶救用血≥1600ml，未及時報醫(yī)務部門批準，應在搶救結束后補填《大量用血申報單》并及時報醫(yī)務部門批準。

中級以上上級醫(yī)師科主任醫(yī)務處（科）＜800ml申請核準簽發(fā)800-1600ml申請審核核準簽發(fā)≥1600ml申請核準簽發(fā)批準第六十三頁，共一百二十八頁。（三）科室臨床用血評價公示制度每季度對用血科室進行臨床用血情況進行評價。評價情況在醫(yī)院周會上進行通報，適時在院內網(wǎng)或食堂告示欄公布。臨床用血情況納入科室工作考核指標體系?？剖遗R床用血評價指標（根據(jù)上級主管部門的要求，選擇下列全部或部分評價指標）（1）輸血總量比較用血科室同期臨床輸血量比較。（2）均次輸血量比較每臺（例）手術或每例就診患者平均輸血量比較。（3）患者輸血百分率科室同期輸血患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分數(shù)（4）輸血前必查指標檢測率科室患者輸血前未檢測病毒等必查指標人次占總輸血人次的百分數(shù)。（5）不同輸血指標用血率患者符合相對應輸血適應癥所輸注血液制劑人數(shù)占總輸血人數(shù)的百分數(shù)。（6）輸血前檢測指標的平均值對患者實施某種血液制劑輸注前檢測實驗室檢測指標的平均值。

（7）單病種用血量比較不同醫(yī)師間對單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較第六十四頁，共一百二十八頁。（四）醫(yī)師臨床用血評價公示制度每季度對醫(yī)師進行臨床用血情況進行評價。評價情況在醫(yī)院周會上進行通報，適時在院內網(wǎng)或食堂告示欄公布。臨床用血情況納入醫(yī)師工作考核指標體系。醫(yī)師臨床用血評價指標（根據(jù)上級主管部門的要求，選擇下列全部或部分評價指標）（1）輸血適應癥符合率（紅細胞制劑、血小板制劑與血漿類制劑等）。（2）輸血同意書簽署率：完整性、正確性、簽字率等。（3）輸血申請單：完整性、正確性、簽字率等。（4）輸血病程錄：及時性、完整性與真實性等。（5）備血量與實際輸血量符合率：擇期手術前備血量與手術中的實際用血量是否一致。（6）輸血量/出血量比值手術中用血量（血液制劑種類與數(shù)量）與手術中患者出血量間的比值，應＜1。（7）血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一。（8）單病種用血量比較不同醫(yī)師間對單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較。第六十五頁，共一百二十八頁。（五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績考核規(guī)定根據(jù)2012年8月1日正式實施衛(wèi)生部部長85令《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》進行臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績考核。各臨床用血科室運用《臨床用血評價》軟件每月對本科室醫(yī)師合理用血情況進行評價，并在本科室內進行通報或公示。輸血科運用《臨床用血評價》軟件每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，評價結果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處適時在院周會上進行通報或公示，并納入臨床醫(yī)師的績效考核體系。醫(yī)務處組織病史檢查人員（不定期）對臨床用血運行病史進行評價與督查，評價結果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處適時在院周會上進行通報或公示，并納入臨床醫(yī)師的績效考核體系。醫(yī)務處每月對臨床用血終末病史進行抽查，其結果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處適時在院周會上進行通報或公示，并納入臨床醫(yī)師的績效考核體系。第六十六頁，共一百二十八頁。四.會診制度（一）會診的范圍（二）會診的決定權和擔任者（三）會診手續(xù)（四）門診會診（五）急診會診（六）干部保健病人會診（七）會診管理（八）會診病歷記錄要求第六十七頁，共一百二十八頁。四.會診制度（一）會診的范圍凡病情涉及他科范圍，本科不能有效解決的診斷與治療問題，應進行院內會診（與本次疾病診斷和治療無關的問題，不屬會診范圍）。院內會診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務處同意，可邀請院外專家會診。（二）會診的決定權和擔任者邀請院內會診由帶組組長及以上醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；院內點名會診及邀請院外專家會診由科主任決定；邀請院外會診應填好會診申請單送交醫(yī)務處，由醫(yī)務處負責聯(lián)系，如遇特殊情況須經(jīng)醫(yī)務處或行政總值班同意可由科室直接與對方聯(lián)系。院內會診醫(yī)師應由總住院醫(yī)師及以上人員擔任，同一病人首次會診未能解決問題，再次會診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔任（干部病房和特需病房按相關制度執(zhí)行）。外院邀請會診原則上由醫(yī)務處（夜間、雙休日、節(jié)假日由行政總值班）與科室協(xié)商后安排會診醫(yī)師。第六十八頁，共一百二十八頁。（三）會診手續(xù)一般會診由住院醫(yī)師填寫會診邀請單，經(jīng)帶組組長及以上醫(yī)師審查簽名后，由主班護士輸入電腦，被邀請科室總住院醫(yī)師從網(wǎng)上收到會診邀請后，應及時前往會診，必須在24小時內完成。急會診由邀請科室同時電話聯(lián)系，會診醫(yī)師應在10分鐘內到達。邀請院外會診須經(jīng)科主任或當日值班的最高年資醫(yī)師查看病人，同意后在會診邀請單上簽名，并向醫(yī)務處或行政總值班匯報，與被邀請醫(yī)院聯(lián)系后方可進行。邀請科室的床位醫(yī)師必須做好會診前的準備工作，將已有的檢查資料準備妥善，急會診時邀請科室要在電話中告知會診目的，同時進行與病員診治相關的必要的急診檢查（如X光攝片、化驗、心電圖、血氣分析等），做好病員必要的搶救工作和安撫工作。第六十九頁，共一百二十八頁。會診時，特別是急會診，須由邀請科室的主治醫(yī)師或床位醫(yī)師陪同，邀請他科主任會診，應當由邀請科室主治醫(yī)師及以上人員陪同（不包括眼底檢查、中醫(yī)等常規(guī)會診）。會診記錄單上的會診結果由會診醫(yī)師填寫，邀請科室的住院醫(yī)師應將會診結果詳細記入病程錄。病員的歸屬如有爭議，且經(jīng)會診仍不能明確，病人的診治應由首診科室負責，被邀會診的科室須在會診中詳細闡明與本科疾病有關的診治意見，可指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系并隨訪病員，首診科室在病員病情出現(xiàn)變化時，應及時主動與有關科室聯(lián)系，首診科室和有關科室應密切配合，共同協(xié)商處理，避免延誤病員的診斷與治療。第七十頁，共一百二十八頁。院內會診路徑第七十一頁，共一百二十八頁。（四）門診會診適應于門診范圍與主診內容相關的疑難復雜病例、聯(lián)合門診診治病例、突發(fā)意外病例等。邀請會診科室的經(jīng)治醫(yī)師應在提出會診前完成本科的病史、體檢、初步診斷及必要的輔助檢查，明確會診目的及要求。會診醫(yī)師應按照要求完成會診工作，包括相關的病史記錄，會診病史按照初診病例要求書寫。一般情況下會診由病人直接到相關診室，緊急情況由主治醫(yī)師或通過護士邀請會診醫(yī)師到診室。會診過程中如需與邀請科室溝通應采用電話聯(lián)系的方式，避免病人往返。門診會診不需要重新掛號。第七十二頁，共一百二十八頁。（五）急診會診適用于急診、急診留觀范圍與主診內容相關的復雜病例、復合傷、多系統(tǒng)疾病的病例。會診要求采用座機和院內手機同時通知的方法。一般病情的急診患者由家屬陪送相關診室，無家屬或行動不便的患者由工勤人員護送到診室；緊急危重病人會診被邀醫(yī)師應在10分鐘內到達。邀請非坐診科室或?？漆t(yī)師會診，邀請醫(yī)師可以通過預檢護士、搶救室護士、觀察室護士聯(lián)系相關科室值班醫(yī)師。第七十三頁，共一百二十八頁。急會診應由總住院醫(yī)師及以上人員擔任，如需指定副主任醫(yī)師及以上人員會診，急診內科范疇應由急診科值班主任確認，并在邀請會診單上簽字；其他科室應由當班最高年資醫(yī)師確認，并在邀請會診單上簽字。邀請醫(yī)師必須本人或指定專人負責陪同和介紹病情（夜間、雙休日、節(jié)假日，邀請副主任醫(yī)師及以上人員從家里到醫(yī)院會診，須經(jīng)總值班同意）。邀請會診前經(jīng)治醫(yī)師應完成本科病史、體檢、初步診斷及必要的輔助檢查，明確會診目的及要求（緊急情況除外）。留觀病人會診參照住院會診管理規(guī)定。急診會診不需要重新掛號。急診會診結束的界定：初步診療方案擬訂，病員的科室歸屬明確。第七十四頁，共一百二十八頁。（六）干部保健病人會診一般會診由副主任及以上醫(yī)師擔任，急會診由當班最高年資醫(yī)師擔任（七）會診管理院內外會診的主管部門為院醫(yī)務處。醫(yī)務處應對有關人員進行會診制度的培訓。醫(yī)務處對會診制度的執(zhí)行情況進行督導。醫(yī)務處對會診情況進行統(tǒng)計分析，并在有關會議上進行講評。對違反制度人員按院獎懲條例有權進行處罰。第七十五頁，共一百二十八頁。（八）會診病歷記錄要求會診記錄應另頁書寫。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第七十六頁，共一百二十八頁。五.醫(yī)療技術準入管理制度按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的相關規(guī)定，且切實落實文件精神，做好醫(yī)療技術臨床應用準入和分類管理組織實施工作，特制訂本規(guī)定。（一）醫(yī)療技術分為三類第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第一類醫(yī)療技術臨床應用各科室根據(jù)功能、任務、技術能力實施嚴格管理。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需向市衛(wèi)生局申報的醫(yī)療技術。第七十七頁，共一百二十八頁。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：1.涉及重大倫理問題；2.高風險；3.安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4.需要使用稀缺資源；5.衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術。第七十八頁，共一百二十八頁。衛(wèi)生部負責制定公布第三類醫(yī)療技術目錄；市衛(wèi)生局負責制定公布第二類醫(yī)療技術目錄并報衛(wèi)生部備案；第一類醫(yī)療技術臨床應用由醫(yī)療機構根據(jù)功能、任務、技術能力實施嚴格管理。醫(yī)院學術委員會及醫(yī)院倫理委員會負責一、二、三類醫(yī)療技術臨床應用的院內審核工作，醫(yī)務處負責醫(yī)療技術臨床應用的組織實施和管理。各類醫(yī)療技術臨床應用前均需報醫(yī)務處。醫(yī)務處組織二、三類醫(yī)療技術申報?？剖覒斪詼视栝_展各類醫(yī)療技術之日起2年內，每年向醫(yī)務處書面匯報臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等，醫(yī)務處建立醫(yī)療技術檔案，定期對醫(yī)療技術進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，醫(yī)務處定期向衛(wèi)生局報告二、三類技術開展情況第七十九頁，共一百二十八頁。各類技術開展實施均應按規(guī)定進行告知（知情同意），并按要求進行病史記錄。各類技術開展2年后應進行總結，交醫(yī)院及上級行政部門審核、轉結。第八十頁，共一百二十八頁。二類醫(yī)療技術審批程序流程圖一類醫(yī)療技術審批程序流程圖第八十一頁，共一百二十八頁。（二）各臨床科室醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向醫(yī)務處報告1.該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；2.從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用。3.發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；4.該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患；5.該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；6.該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；7.省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第八十二頁，共一百二十八頁。（三）各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應當報請醫(yī)務處批準是否需要重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核1.與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員或設備、設施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的；2.該項醫(yī)療技術關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；3.準予該項醫(yī)療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；4.該項醫(yī)療技術終止1年以上擬重新開展的。

第八十三頁，共一百二十八頁。六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）（一）告知義務（二）告知內容（三）告知方式及注意事項（四）行政談話制度第八十四頁，共一百二十八頁。六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）（一）告知義務臨床各級醫(yī)務人員有向患者或其委托代理人，就病情和診斷治療方案、醫(yī)療風險等進行告知的義務。第八十五頁，共一百二十八頁。（二）告知內容

1.入院須知?；颊咴谵k理入院時，告知患者在住院期間的注意事項。要求：病區(qū)責任護士發(fā)放，由患者或委托代理人簽署。

2.病員授權委托書?；颊咴谵k理入院時，告知患者在住院期間可以授權委托代理人，代為行使知情同意權及全權處理治療期間的一切事務。要求：病區(qū)責任護士發(fā)放，由患者簽署。第八十六頁，共一百二十八頁。

3.術前告知及手術知情同意書（包括創(chuàng)傷性檢查）對手術病人應告知患者或委托代理人病情狀況、手術目的、手術范圍、手術風險、手術中可能出現(xiàn)的不確定因素、手術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并履行手術簽字手續(xù)。如術中出現(xiàn)與術前談話內容不一致或意想不到的情況，需要改變手術方案，及其它特殊情況，也應向患者或委托代理人告知。重要或重大問題應再次請委托代理人履行簽字手續(xù)。進行創(chuàng)傷性檢查或治療時，（包括：胸穿、骨穿、腰穿、腹穿、淋巴結穿刺、深靜脈穿刺、關節(jié)腔穿刺。DSA檢查、氣管鏡檢查、胸腔鏡檢查、膀胱鏡檢查、宮腔鏡檢查、喉鏡檢查、皮膚活檢、激光治療、射頻消融等）要事先向患者或委托代理人告知檢查或治療的目的、意義，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主刀、一助談話、簽字，患者或委托代理人簽字第八十七頁，共一百二十八頁。

4.使用血液制品知情同意書。對使用血液制品病人，應事先向患者或委托代理人告知風險，并簽署“使用血液制品治療知情同意書”。要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)入，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字

5.接受化、放療知情同意書。病人使用化療藥物前、實施放療計劃前，應事先向患者或委托代理人告知治療作用、不良反應等，并簽署接受化、放療知情同意書要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字第八十八頁，共一百二十八頁。

6.臨床試驗受試者知情同意書。在實施經(jīng)有關部門審批同意的實驗性臨床醫(yī)療時，應向患者或委托代理人告知該種方法的理論依據(jù)、成熟程度、風險概率、可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，在取得理解的基礎上，簽署該實驗項目的知情同意書。要求：主治醫(yī)師發(fā)放，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管主治醫(yī)師以上人員簽字。

7.使用自費器械、植入物及藥物個人費用負擔知情同意書。使用自費器械、植入物及藥物前，需要征求患者或委托代理人的意見，由經(jīng)管醫(yī)師說明使用原因、效果及可能產生的不良反應等，在自愿的基礎上簽署知情同意書。要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主治醫(yī)師以上談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第八十九頁，共一百二十八頁。

8.麻醉、鎮(zhèn)痛知情同意書。在實施麻醉、鎮(zhèn)痛治療前，應向患者或委托代理人告知麻醉方式、麻醉風險、麻醉并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛治療效果、可能發(fā)生的情況等，在充分理解的基礎上，簽署知情同意書。要求：麻醉醫(yī)師發(fā)放，主麻、副麻談話并簽字，患者或委托代理人簽字。

9.病危通知書。對危重患者，應及時向患者委托代理人告知患者病情的危急程度及預后，醫(yī)生將采取何種治療措施及需要委托代理人配合的方式等。要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主治醫(yī)師以上人員談話，患者委托代理人簽字第九十頁，共一百二十八頁。10.病人死亡后有關事項告知書?；颊咴谠核劳龊螅瑧嬷颊呓H屬尸體移放、尸檢、尸體存放等有關事項。尸檢由院醫(yī)療糾紛處理辦公室負責受理。告知書由患方簽字后科室保存。要求：（1）經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，患者委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字。（2）如患者方拒絕簽字，醫(yī)務人員應向糾紛處理辦公室或行政總值班報告，并做好記錄存檔。11.褥瘡風險告知書。當風險出現(xiàn)時，由病區(qū)護士向患者、委托代理人發(fā)放風險告知書，并請其簽字。

第九十一頁，共一百二十八頁。12.監(jiān)護告知書。當病人不具備完全民事行為，有行為能力障礙時（包括：精神、神經(jīng)異常等因素），由病區(qū)護士向其監(jiān)護人發(fā)放告知書，并請其簽字。13.介入性治療知情同意書。對介入性治療應告知患者或委托代理人病情狀況、介入治療的目的、介入治療的風險、介入治療中可能出現(xiàn)的不確定因素、介入治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。要求：由主操作發(fā)放，主操作、一助與相關科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第九十二頁，共一百二十八頁。14.穿刺活檢知情同意書。對穿刺活檢應告知患者或委托代理人，病情狀況，穿刺活檢的目的，穿刺活檢中可能出現(xiàn)不確定因素，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。要求：主操作發(fā)放，主操作、一助與相關科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。

15.胃腸鏡檢查、治療知情同意書。對胃腸鏡檢查、治療應告知患者或委托代理人，病情狀況，胃腸鏡檢查、治療的目的，胃腸鏡檢查、治療中可能出現(xiàn)的不確定因素，胃腸鏡檢查、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。要求：由主操作發(fā)放，主操作、一助與相關科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第九十三頁，共一百二十八頁。

16.核素治療知情同意書。對核素治療患者應告知患者或委托代理人，病情狀況，核素治療的目的，核素治療的風險，核素治療可能出現(xiàn)的不良反應等。要求：由經(jīng)治醫(yī)師發(fā)放，經(jīng)治醫(yī)師談話、簽字，患者或委托代理人簽字。

17.心電圖平板運動檢查知情同意書。對平板運動心電圖檢查應告知患者或委托代理人，該檢查的目的、風險、可能出現(xiàn)的不確定因素等。要求：由檢查技師發(fā)放，檢查技師與經(jīng)治醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第九十四頁，共一百二十八頁。

（三）告知方式及注意事項書面知情同意書除第10、11、12項外其他一律一式三聯(lián)，一聯(lián)放入病歷，一聯(lián)交患者或委托代理人、家屬，一聯(lián)科室留存（留存時間一年半以上）。書面知情同意書應由患者本人或委托代理人或近親屬簽字，無委托代理人、無近親屬的由其關系人簽字。為搶救患者，在委托代理人、近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由院方授權的相關科室主任、當班最高年資醫(yī)師代表簽字，同時白天門急診病人向門急診部匯報；住院病人向醫(yī)務處匯報；夜間、雙休日、節(jié)假日向行政總值班匯報，有關職能部門及行政總值班應記錄備案。

第九十五頁，共一百二十八頁。1.行政談話的背景2.行政談話的作用3.行政談話的流程（四）行政談話制度第九十六頁，共一百二十八頁。未告知術前未核查告知主（客）體不合法告知內容不全面手術方案變更不告知重新手術未重新告知增加告知內容不規(guī)范告知單遺失1.行政談話的背景：現(xiàn)實狀況第九十七頁，共一百二十八頁。（1）對臨床的作用：行政把關醫(yī)生資質把關治療方案把關。醫(yī)療技術準入把關。治療風險講深、講透、講到位。告知記錄把關。2.行政談話的作用第九十八頁，共一百二十八頁。疾病告知：疾病診斷、合并癥、疾病預后治療方案：所有方案、建議方案治療效果：治療目的治療風險：風險因素、風險后果協(xié)議約定：責任承擔、其他（2）對患者的作用：強化告知第九十九頁，共一百二十八頁。風險掌握：治療風險、疾病風險、環(huán)節(jié)風險跟蹤管理：圍術期管理、行政協(xié)調技術能力評估：危、重、難疾病收治情況風險規(guī)避：醫(yī)患共擔學科導向：收治情況、能力情況、績效情況（3）對管理的作用：質量監(jiān)控第一百頁，共一百二十八頁。申請約談談話審批歸檔3.行政談話流程

第一百零一頁，共一百二十八頁。（1）申請重大手術、高風險治療措施.治療存在高風險因素，包括高風險治療、伴嚴重合并癥或并發(fā)癥。診斷不明確且風險較大的探查手術。高費用或高風險治療，且治療效果不確定者。涉及敏感倫理問題的治療。新技術在院內的首例臨床應用。特殊情況的手術。如：獨眼患者行眼科手術、去勢手術等。第一百零二頁，共一百二十八頁。（2）約談人員：

患方：患者或委托代理人。

醫(yī)生：手術醫(yī)生或床位醫(yī)生。

行政：分管醫(yī)療干事，必要時分管處長。約談注意事項：

患方、醫(yī)生、行政三方時間安排。

醫(yī)生將相關情況提前匯報。

事前講明科室治療意向，供職能部門參考。第一百零三頁，共一百二十八頁。（3）談話場所固定：行政樓接待辦公室（配錄像、錄音）內容：身份確認：委托人疾病告知：現(xiàn)有疾病、合并癥治療方案選擇：相關治療方案、對應的治療效果和風險風險因素告知：充分告知為什么容易發(fā)生風險，取得患方的理解治療風險告知：詳細告知可能發(fā)生的風險第一百零四頁，共一百二十八頁。（4）審批審核內容疾病狀況（手術指征）手術方案和手術醫(yī)生風險因素（合并癥，既往史，檢查結果）患者意愿和醫(yī)生意愿審批意見同意，請充分告知手術風險及效果。同意，請繼續(xù)完善相關檢查和準備。考慮風險極大（或手術效果不佳），建議保守治療?！痰谝话倭阄屙摚惨话俣隧?。（5）歸檔申請審批材料談話記錄材料審批電子登記表談話錄音資料第一百零六頁，共一百二十八頁。七.轉院轉科制度

為了加強轉運病人的醫(yī)療安全，防止或避免意外的發(fā)生，特制定以下規(guī)定：1、轉科病人事先必須邀請相關科室會診，院內會診申請由帶組組長（主治或以上醫(yī)師）審核加簽，院外會診申請由科主任審核加簽，請求會診科室必須做好首診負責制，對患者的生命體征及醫(yī)療安全全面負責。2、會診醫(yī)師必須在規(guī)定時間趕到請求科室查看病人，提出處理意見，及時處理，如需進一步檢查，院內會診醫(yī)師必須跟蹤檢查結果，在第一時間提出處理意見，直至病人穩(wěn)定為止。如是院外會診，則在第一時間通知外院會診醫(yī)師。第一百零七頁，共一百二十八頁。3、經(jīng)會診需轉運至相關科室治療經(jīng)會診后確定需轉科、轉院的情況，會診請求科室和會診科室應向本科室當班最高年資醫(yī)師匯報，同意后方能轉科、轉院。請求會診科室醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）需充分告知病人及家屬轉科的目的和征求同意，并記錄在病程錄中，并開出轉科醫(yī)囑，同時寫好轉科記錄。接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。需人工呼吸機支持的呼衰病人，必須在轉運前進行氣管插管，以保證氣道通暢和供氧。第一百零八頁，共一百二十八頁。請求會診科室準備轉運中的搶救物品和氧氣袋，將病人護送至接收科室，并與接受科室醫(yī)生進行床邊交班，確保相關醫(yī)學資料的完整，已進行氣管插管的病人，必須與麻醉科或接受科室醫(yī)生共同護送。轉運使用特殊床的病人，必須走地面通道，禁止走地下通道。病情危重暫不能轉運的，須由邀請和請求科室共同制定治療方案，待病情相對穩(wěn)定方可轉運。轉至院外的病人須病情相對穩(wěn)定，如是重癥病人則醫(yī)院醫(yī)護人員必須陪送至轉入醫(yī)院，并做好交接班工作。第一百零九頁，共一百二十八頁。八.醫(yī)療不良事件報告制度（一）醫(yī)療不良事件的定義和分級（二）醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（三）必須上報的情況（四）報告途徑（五）報告形式（六）報告內容（七）分析、反饋、制定整改措施（八）獎勵第一百一十頁，共一百二十八頁。醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。第一百一十一頁，共一百二十八頁。（一）醫(yī)療不良事件1.定義醫(yī)療不良事件為是因醫(yī)療行為而非疾病本身對患者造成或可能造成的損害事件。包括診斷、治療及相關設施、設備、藥品等引起的損害事件。不良事件可分為已發(fā)生的和潛在的兩種。2.分級醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第一百一十二頁，共一百二十八頁。（二）、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：1.

Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇。2.

Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。第一百一十三頁，共一百二十八頁。（三）根據(jù)醫(yī)院的實際情況，規(guī)定以下情況必須上報醫(yī)院：1.臨床意外事件包括已發(fā)生一定的后果和未發(fā)生不良后果。2.醫(yī)療缺陷事件存在醫(yī)療缺陷，包括已對患者造成一定的損害后果?？赡軙颊咴斐梢欢ǖ膿p害后果；已對患者造成一定的損害，但這種損害可完全康復；以及由于及時糾正，未對患者造成一定的損害后果。第一百一十四頁，共一百二十八頁。3.醫(yī)療隱患事件存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患的環(huán)節(jié)或行為。4.醫(yī)患糾紛事件已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)患糾紛的事件。5.臨床科室重點主動報告的醫(yī)療質量安全事件：輸錯血；拍錯片；錯報或漏報輔助檢查結果；開錯手術部位；將手術器械或紗布等異物遺留患者體內；擅離職守造成不良后果；不嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程造成醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)錯藥、打錯針；在新聞媒體或微博等社會媒介上可能造成較大社會不良影響的。第一百一十五頁，共一百二十八頁。（四）報告途徑醫(yī)療與手術不良事件上報醫(yī)務處。護理不良事件上報護理部。院內感染不良事件上報醫(yī)務處、醫(yī)院感控辦。藥品不良事件上報藥劑科、醫(yī)務處。輸血不良事件上報輸血科、醫(yī)務處器械不良事件上報醫(yī)學裝備處。設施不良事件上報后勤管理處。第一百一十六頁，共一百二十八頁。（五）報告形式網(wǎng)絡報告：電子病歷中各類不良事件主動上報系統(tǒng)。電話報告：在不良事件可能引發(fā)嚴重后果的緊急情況下使用。（六）報告內容不良事件報告人員須認真填寫《上海市第六人民醫(yī)院不良