特殊透析方式在血液凈化中的應(yīng)用

關(guān)于特殊透析方式在血液凈化中的應(yīng)用第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化血液凈化是什么？是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒、有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)的過程。血液凈化技術(shù)包括各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)的方法。第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化的分類間斷血液凈化連續(xù)血液凈化(CRRT)第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月間斷血液凈化血液透析（HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE,TPE)免疫吸附(ImmunoAdsorption)脂蛋白分離(LDLseparationorAdsorption)第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量小分子物質(zhì)（小于500d)尿素、肌酐、胍、酚類中分子物質(zhì)（500-10000）VitB12、PTH大分子物質(zhì)（大于10000）微球蛋白、菊粉第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化清除溶質(zhì)的原理彌散對流吸附超濾滲透第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月彌散根據(jù)半透膜原理小分子：高濃度-低濃度水分：低滲透壓-高滲透壓作用：清除小分子物質(zhì)，肌酐、尿素、尿酸第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月對流在跨膜壓（TMP)的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流方式清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過中清除中分子物質(zhì)第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面，以清除某些內(nèi)源性和外源性毒物，從而達到凈化血液的目的目前常用的吸附材料：活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等應(yīng)用于血液灌流等模式中清除大分子物質(zhì)第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月彌散、對流、吸附的關(guān)系人體內(nèi)有多種毒素，根據(jù)分子量，可粗略分為小分子、中分子和大分子彌散主要清除小分子對流主要清除中大分子吸附則根據(jù)膜的性質(zhì)會清除某一類特殊的分子，如帶正電荷的毒素第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負壓所形成的跨磨壓（TMP）清除人體內(nèi)多余的水分超濾作用：因壓力梯度差形成的液體移動作用的壓力可以是正壓或是負壓第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析什么是血液透析？血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器。它就相當(dāng)于一個人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析原理血液透析療法是利用半透膜原理，在膜的一側(cè)是透析液，另一側(cè)是血液，血液中的代謝廢物如肌酐、尿素和多余的水分，可通過彌散、超濾的方法從血液側(cè)進入到透析液側(cè)而排除體外第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析需要透析液，應(yīng)用血液透析機以及透析器主要清除中小分子廢物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，可透性藥物和毒物清除儲留體內(nèi)多余水分主要原理：彌散+超濾第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析適應(yīng)癥:終末期腎病急性腎損傷急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂其他：頑固高血壓、嚴(yán)重高熱、低體溫等第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析禁忌癥：無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血精神障礙不能配合血液透析治療者第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析并發(fā)癥低血壓、高血壓肌肉痙攣惡心嘔吐皮膚瘙癢失衡綜合癥心律失常頭痛、胸背部疼痛溶血第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析優(yōu)點有專業(yè)醫(yī)護人員幫助完成無需在家準(zhǔn)備治療物品通常每周只需三次治療第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析缺點通常需要每周三次往返醫(yī)院必須按照透析中心的要求和安排決定透析時間需要依賴機器，不方便出行每次透析都需要穿刺兩次第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過原理模仿腎小球濾過功能，通過增加透析器內(nèi)血液的壓力，清除血漿中的水分、小分子物質(zhì)以及部分中分子物質(zhì)，溶質(zhì)和水的清除依靠對流作用，無需透析液，由于血漿中大量電解質(zhì)、堿基被清除，故需補充相應(yīng)量的置換液，由于這種方法更接近腎臟功能，透析效果也比單純血液透析效果要好第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過特點：無需透析液，但需要置換液血液通過過濾器過程中清除血漿中的水分，電解質(zhì)和一部分中分子物質(zhì)清除潴留體內(nèi)多余水分為了增加溶質(zhì)拖曳作用（對流），在血液側(cè)輸入液體，這種液體稱之為置換液主要原理：超濾、對流第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過（清除中大分子物質(zhì)）并不作為慢性腎衰常規(guī)治療降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助降低PTH、改善鈣、磷代謝紊亂，預(yù)防淀粉樣變更適用于：頑固性低血壓、高血壓、心血管不穩(wěn)定患者治療第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過適應(yīng)癥：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者頑固性高血壓常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過治療方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過治療處方通常每次HF治療4h，建議血流量》250ml/min前稀釋置換法:優(yōu)點：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，不宜凝血缺點：清除率低，所需置換液量大（40-50L）做無肝素血濾時，建議選擇前稀釋法第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過置換液的成分與細胞外液一致，盡量做到個體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣配方鈉：135-145mmol/L、鉀2.0-3.0mmol/L、鈣1.25-1.75mmol/L、鎂0.5-0.75mmol/L、氯103-110mmol/L、碳酸氫鹽30-34mmol/L第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過并發(fā)癥致熱源反應(yīng)和敗血癥原因：置換液被污染氨基酸與蛋白質(zhì)丟失原因：隨大量置換液濾出第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過VS血液透析優(yōu)點：清除中分子毒素效果好持續(xù)血液濾過(CVVH)對血流動力學(xué)影響小缺點：對小分子物質(zhì)的清除效率差血液濾過(HF)+血液透析(HD)=血液透析濾過(HDF)第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過原理通過彌散和對流的原理進行溶質(zhì)清除，清除小分子物質(zhì)的能力優(yōu)于血透，清除大分子物質(zhì)的能力優(yōu)于血濾超純水的使用以及濾器的高度生物相容性減少了患者血液中免疫活性細胞的激活、炎癥因子的分泌、血管活性物質(zhì)的釋放，提高了透析質(zhì)量和患者耐受性，減少了多種透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過把透析和濾過原理相結(jié)合需要透析液不僅對小分子物質(zhì)清除增加，也能改善對中大分子物質(zhì)的清除是治療急慢性腎功能不全的最有效方法需要置換液原理：彌散+對流+超濾第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過適應(yīng)癥和禁忌癥血液透析濾過適應(yīng)癥與血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過治療方式前稀釋置換法后稀釋置換法混合稀釋法第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過治療處方需要較快的血流量（》250ml/min透析液流速（500-800ml/min以清除適量的溶質(zhì)第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過置換液補充量前稀釋：30-50L后稀釋：15-25L為了防止跨膜壓報警，置換液量的設(shè)定需根據(jù)血流速度進行調(diào)整置換液成分同血液濾過第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過并發(fā)癥反超濾原因：低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器，在透析器的出口，血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反超濾，可適當(dāng)調(diào)整TMP及血流量即可預(yù)防蛋白丟失原因：高通量透析膜的應(yīng)用，白蛋白很容易丟失，尤其是后稀釋置換法第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過什么樣的患者適合做血液透析濾過？適合透析的患者就適合做，特別適用于需要清除中分子毒素的患者患者多久做一次血液透析濾過為宜？越多越好，視經(jīng)濟情況而定第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流（HP)血液灌流(hemoperfusion，HP）是臨床上非常常用的血液凈化的方法之一。它是指將患者的血液引出體外，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，清除人體內(nèi)外源性或內(nèi)源性毒性物質(zhì)、藥物，最后將凈化后的血液回輸給患者，以達到血液凈化目的一種治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流原理：吸附第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流適應(yīng)癥急性藥物、毒物中毒尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢，難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病或其他自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂癥，甲狀腺危象，腫瘤化療等第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流禁忌癥對灌流器及其相關(guān)材料過敏者第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物主要用于治療藥物和毒物的中毒，如有機磷中毒、安眠藥中毒等其吸附劑多為活性炭或合成樹脂血液灌流會破壞細胞有形成分：白細胞、血小板等第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流不足不能清除尿素氮、不能脫水、不能調(diào)節(jié)離子及酸堿平衡，所以不適用于單獨應(yīng)用于尿毒癥患者。解決方式：血液透析+血液灌流連用（HD+HP)不足第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流研究表明，HD+HP聯(lián)合治療可使及時肌酐和尿酸清除率顯著高于兩者單獨使用，若用于中分子毒素相關(guān)癥狀的改善來評價，如尿毒癥周圍神經(jīng)炎、尿毒癥性心包炎等，則能夠起到明顯的緩解作用HD+HP聯(lián)合治療慢性腎衰竭能有效清除PTH,緩解皮膚瘙癢癥狀第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流灌流的時間與間隔

灌流持續(xù)時間一般為120~150分鐘，實踐證明120分鐘后吸附劑表面已接近飽和，清除率明顯降低，被吸附的物質(zhì)重新進入血液。藥物、毒物中毒的患者，可在數(shù)小時后或第二天再次作治療第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流注意事項發(fā)現(xiàn)灌體破損或不密封，請勿使用；排氣時，禁用金屬等物敲打灌體，以防損壞灌體。預(yù)沖灌流器時如有可見微粒沖出，提示濾網(wǎng)破裂，應(yīng)立即更換。HP與HD、HF聯(lián)合使用時，應(yīng)將灌流器串聯(lián)在前，可有效防止凝血

第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流如何預(yù)防凝血選擇適宜的治療時間應(yīng)充分預(yù)沖灌流器及管路肝素鹽水充分浸泡20分鐘保證有充足的血流量脫水量不宜過大定時觀察灌流器凝血的情況抗凝劑的合理應(yīng)用；對高凝患者測APTT(部分活化凝血酶因子）調(diào)整肝素用量第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流凝血應(yīng)急處理如發(fā)現(xiàn)動脈壓高，靜脈壓低，提示灌流器凝血應(yīng)立即回血，撤灌流器。如靜脈壓高，排除靜脈管打折，靜脈針堵塞提示：靜脈壺有凝血，立即回血下機?？缒焊咛崾荆簽V器有凝血，沖管觀察濾器凝血情況，給予更換濾器。第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流

一般血液流速以100~150ml/min逐漸增加到200~250ml/min為宜。血液流速與治療效果顯著相關(guān)。速度過快---吸附率越低，治療時間相對延長速度較慢---易于凝血，治療時間相對較短第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流并發(fā)癥生物不相容：吸氧，靜脈推注地塞米松吸附顆粒栓塞：停止治療，給予吸氧或高壓氧艙出凝血功能紊亂：增加抗凝，或魚精蛋白中和貧血：糾正貧血空氣栓塞：頭低左側(cè)臥位吸入高濃度氧氣，必要時靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者及時進行高壓氧艙第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT)定義連續(xù)性腎臟替代療法，是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。特點是治療時間比間斷血液凈化時間長，應(yīng)當(dāng)至少長達24小時或者計劃進行24小時第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法Crrt臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水、電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復(fù)及清除各種細胞因子，炎癥介質(zhì)，可用于：各種心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法原理彌散（小中分子）對流（中分子）吸附（大分子）超濾第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法適應(yīng)癥非腎臟疾病:多器官功能障礙綜合征（MODS)、膿毒血癥、敗血癥休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、綜合征擠壓、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重體液儲留、需要大量補液、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法禁忌癥CRRT無絕對禁忌癥，但存在以下情況時應(yīng)慎用：無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代療法血濾器的選擇