小兒上消化道出血

小兒上消化道出血第一頁，共20頁。典型病例ICU3床，陳嘉琳，女，10月，以”氣促4天，誤吸2次”入院。查體：神清，哭聲弱，無明顯咳嗽反射，吞咽能力差，三凹征陽性，雙肺痰鳴音，右肺呼吸音弱，右側(cè)心音較左側(cè)強(qiáng)，腹部軟，四肢肌力I-II級(jí)，肌張力低。目前診斷：1肺炎伴肺膨脹不全；2上消化道出血；3腦癱（肌張力低下型）第二頁，共20頁。治療中的困惑頑固性，反復(fù)性上消化道出血原因？措施？第三頁，共20頁。小兒上消化道出血病因AB表現(xiàn)C診斷與檢查D治療上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血。第四頁，共20頁。病因

(1)炎癥和潰瘍病:食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉，膽道出血等。(2)機(jī)械因素:上消化道憩室、急性胃擴(kuò)張、食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥、胃扭轉(zhuǎn)等。(3)血管因素:食管或胃底靜脈曲張、血管瘤、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥等。(4)全身性疾病:急性感染:流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等；血液病:再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等;尿毒癥;結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締性多動(dòng)脈炎、白塞病等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;應(yīng)激性潰瘍:第五頁，共20頁。臨床表現(xiàn)1嘔血、黑便與便血2周圍循環(huán)障礙3氮質(zhì)血癥：

(1)腸源性氮質(zhì)血癥:血紅蛋白分解吸收(血尿素氮升高。出血數(shù)小時(shí)升高,1~2d達(dá)高峰,3~4d恢復(fù)正常。

(2)腎前性氮質(zhì)血癥:失血(周圍循環(huán)衰竭(腎血流量)(腎小球?yàn)V過率)(氮質(zhì)血癥(休克糾正即正常)。（3）腎性氮質(zhì)血癥:休克持久(腎小管壞死(氮質(zhì)血癥(休克糾正,尿素氮仍不下降)。4發(fā)熱：可能由于腸腔內(nèi)積血,血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收或失血性周圍循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,休克控制后持續(xù)3~5d低熱。第六頁，共20頁。診斷與檢查

165234出血量估計(jì)是否是上消化道出血急診內(nèi)鏡X線鋇餐腹腔動(dòng)脈造影電視膠囊內(nèi)鏡術(shù)放射性同位素掃描第七頁，共20頁。是否是上消化道出血首先應(yīng)排除全身性疾病如嚴(yán)重感染、中毒、血液病、過敏性紫癜等；嘔血與黑糞也應(yīng)與鼻衄、拔牙等咽下的血液或進(jìn)食禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)鑒別。有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹痛病史,提示消化性潰瘍出血的可能;曾服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥(NSAIDs)者，考慮胃黏膜病變出血的可能。上消化道出血患兒如過去有病毒性肝炎、血吸蟲病史,面色灰暗、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和臍靜脈曲張與腹水、脾腫大，應(yīng)考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血的可能。第八頁，共20頁。出血量估計(jì)出血量<10%血容量(兒童血容量為80ml/kg),無明顯癥狀與體征；出血量達(dá)血容量的10%~20%,則脈搏加快,肢端偏涼，血壓正?；蚪档?脈壓降低;出血量達(dá)血容量的20%~25%,口渴、脈搏明顯加速,肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低,預(yù)示將發(fā)生失血性休克。出血量達(dá)血容量的20%~40%,口渴煩躁、面色灰、肢體發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降；出血量超過血容量的40%，機(jī)體失代償進(jìn)入休克晚期,患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測(cè)不到、無尿。第九頁，共20頁。急診內(nèi)鏡上消化道出血的首選診斷方法：一般主張?jiān)诔鲅?4~48h進(jìn)行,可以及時(shí)明確出血部位及病因，診斷陽性率達(dá)80%~90%第十頁，共20頁。X線鋇餐主張出血停止后10~14d進(jìn)行，診斷準(zhǔn)確率約50%。缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變,如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，而且不能進(jìn)行活檢檢查。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、無痛，易被患兒接受，對(duì)某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。第十一頁，共20頁。放射性同位素掃描主要適應(yīng)證急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷,如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形。以放射性99mTc(pertechnetate)掃描,可使活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記，顯示陽性結(jié)果，靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查。第十二頁，共20頁。腹腔動(dòng)脈造影與電視膠囊內(nèi)鏡選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影適應(yīng)證為內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血,或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位,或慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血,如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。只要出血量達(dá)0.5ml/min,就可發(fā)現(xiàn)出血部位,其診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70%~95%。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影,明確出血部位。亦可用于治療,如通過動(dòng)脈插管藥物灌注止血或栓塞止血。電視膠囊內(nèi)鏡術(shù)(VideoCapsuleEndoscopy,VCE)VCE是一種主要用于檢查腸病變的新技術(shù),它使用互補(bǔ)金屬氧化物半導(dǎo)體芯片,拍攝腸黏膜圖像。主要適應(yīng)證是原因不明的胃腸道出血(即內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查沒有找到原因的出血)。大約2/3的病人可通過VCE獲得診斷方面的重要信息,但大約1/3的病人可根據(jù)VCE結(jié)果確定有效的治療方法。但目前VCE仍難確定小腸病變的準(zhǔn)確部位,且價(jià)格昂貴。第十三頁，共20頁。

治療一般治療：絕對(duì)臥床休息避免血嗆入氣管控制飲食吸氧、心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察補(bǔ)充血容量確定出血部位藥物治療與其他治療：內(nèi)鏡治療，三腔二囊管壓迫治療，外科手術(shù)小兒上消化道出血治療第十四頁，共20頁。小兒上消化道出血觀察內(nèi)容記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量。觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況,及時(shí)了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量。必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓(CVP),正常值為6~12cmH2O測(cè)定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能及血電解質(zhì)等。第十五頁，共20頁。藥物治療

(1)降低門脈壓的藥物:a血管加壓素及其衍生物:通過收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈、曲張靜脈內(nèi)壓及門體側(cè)支血流。b生長(zhǎng)抑素及其衍生物:通過收縮內(nèi)臟血管和可能抑制胰釋放糖素分泌,降低門靜脈壓力,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效率約為70%~90%。代表藥物：施他寧、奧曲肽

c胃食管靜脈急性出血控制后預(yù)防再出血：縮血管藥物（代表藥物普萘洛爾為藥物預(yù)防曲張靜脈破裂再出血最廣泛、最有效的選擇；擴(kuò)血管藥物:（代表藥物硝酸異山梨醇)第十六頁，共20頁。藥物治療（2）胃內(nèi)灌注止血藥:

1、去甲腎上腺素8mg+100ml冷鹽水中胃管內(nèi)注入，保留30min后吸出，可重復(fù)數(shù)次；2、凝血酶200U+生理鹽水5ml胃管內(nèi)注入，每2小時(shí)1次，連續(xù)4次。（有資料研究?jī)?nèi)鏡下直接噴灑凝血酶0.5~1min,，可見滲血停止，血凝塊形成）第十七頁，共20頁。藥物治療(3)糾正出凝血機(jī)制障礙:

a輸注新鮮血或成分輸血，補(bǔ)充血小板及多種凝血因子。b立止血:具有類凝血激酶及類激血酶作用,促進(jìn)血管破裂處局部凝血。c凍干凝血酶原復(fù)合物d抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜藥物:體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用,只有在pH>6時(shí)才能發(fā)揮，新形成的血凝塊，在胃液pH<5時(shí)會(huì)迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，對(duì)控制消化道出血有效。此外,控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力,減輕胃黏膜的損害。常用H2受體拮抗劑如西咪替丁每日25~30mg/kg