藥-用對了治病-用錯了致命-張繼春教授

藥-用對了治病-用錯了致命-張繼春教授第一頁，共85頁。

前言患者安全是當前最需關注的問題，用藥安全是患者安全的重要組成部分。

保證患者安全、有效、經濟、合理的用藥，防止用藥差錯是我們醫(yī)務人員的職責。第二頁，共85頁。要點一、切勿濫用藥物二、正確使用藥物三、避免用藥差錯四、重視不良反應五、發(fā)揮團隊作用3第三頁，共85頁。一、切勿濫用藥物第四頁，共85頁。感冒發(fā)燒、拉肚子一定要用抗生素嗎？抗生素對病毒是無效的抗生素只能抑制和殺滅細菌感冒是由病毒引起的不是細菌引起的第五頁，共85頁。感冒癥狀表現(xiàn)鼻塞、鼻溢噴嚏咽喉疼痛咳嗽全身不適、頭痛、肌痛發(fā)熱第六頁，共85頁。藥物治療——對癥治療

鼻塞噴嚏，流鼻涕、眼淚

咳嗽對癥治療咽喉疼痛、頭痛、肌痛

發(fā)熱收縮血管抗過敏鎮(zhèn)咳

鎮(zhèn)痛解熱第七頁，共85頁。感冒藥物組成收縮血管藥物：偽麻黃堿收縮血管，減少鼻充血，緩解鼻塞癥狀抗過敏藥：苯海拉明、氯苯那敏減輕毛細血管擴張，降低通透性，緩解流涕、噴嚏等癥狀鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬抑制前列腺素合成，退熱止痛第八頁，共85頁。注意：腹瀉除了細菌、真菌、食物中毒感染外，均不需使用

抗生素。腹瀉感染性腹瀉細菌、真菌、病毒、寄生蟲或食物中毒炎癥性腸病直腸或結腸潰瘍、腫瘤或炎癥消化性腹瀉消化不良、吸收不良或暴飲暴食激惹性或旅行者腹瀉外界的各種刺激菌群失調性腹瀉應用廣譜抗生素引起的腸道菌群失調功能性腹瀉精神因素第九頁，共85頁。一個貧血患者用了五種抗菌藥——濫用抗菌藥的典型121支青霉素、15支頭孢曲松、氧氟沙星、克林霉素、甲硝唑10第十頁，共85頁。激素的藥理作用

抗炎1抗過敏2抗休克34免疫抑制第十一頁，共85頁。濫用激素的危害嚴重感染結核播散消化道出血骨質疏松股骨頭壞死Text糖尿病等并發(fā)癥第十二頁，共85頁。激素引起的股骨頭壞死第十三頁，共85頁。激素當成退燒藥——“發(fā)燒病人，一針見效”14第十四頁，共85頁。合理使用維生素

“適合”與“適度”兩個原則

不要認為維生素是補藥，和其他的藥一樣，如長期大量使用，在體內就會不吸收，出現(xiàn)中毒或出現(xiàn)有害反應。第十五頁，共85頁。輸液的風險熱原輸液被污染，引起菌血癥藥物過敏發(fā)生快且嚴重微粒的危害第十六頁，共85頁。吊瓶森林第十七頁，共85頁。一起醫(yī)療事故驚動了周總理——柯棣華之子的死周總理和柯印華柯印華和他的家人18第十八頁，共85頁。我們提倡：.能口服不注射能肌注不靜脈第十九頁，共85頁。二、正確使用藥物拜新同的遭遇——“吃整片拉整片是藥品質量不好”案例120第二十頁，共85頁?！斑@藥吸了為什么不起效？”——舒利迭的用法錯了??！案例221第二十一頁，共85頁?！斑@眼藥水咋不管用呢？”——利福平眼藥水只滴了溶媒案例322第二十二頁，共85頁。止瀉藥惹的禍

——錯用止瀉藥奪走一條命苯乙哌啶案例423第二十三頁，共85頁。小兒不能亂用成人藥

——一個飛行員之子的死案例524第二十四頁，共85頁。IV變成IT奪走一條命

——長春新堿誤注鞘內案例625第二十五頁，共85頁。氯化鉀當成氯化鈉

——女兒害死了老媽案例726第二十六頁，共85頁?？蓱z的小寶寶——高錳酸鉀涂在肚臍上案例8高錳酸鉀粉27第二十七頁，共85頁。鮭魚降鈣素噴鼻劑

——不噴鼻子，噴腰部。

案例9第二十八頁，共85頁。芬太尼貼劑FDA對15年來報道的26例兒童意外暴露芬太尼貼劑事件進行了評價。10例死亡，16例住院，其中16例不超過2歲。

案例10第二十九頁，共85頁。造成差錯的人員醫(yī)生藥師護士醫(yī)學專業(yè)學生其他有關人員三、避免用藥差錯第三十頁，共85頁。差錯類型劑量忽略（不包括病人拒絕服藥或決定不給

藥的情況）劑量不當：過量、劑量不足、給藥次數(shù)過多規(guī)格或濃度錯誤藥品錯誤劑型錯誤技術錯誤（包括不恰當?shù)钠茐乃幤┙o藥途徑錯誤第三十一頁，共85頁。速度錯誤：過快或過慢持續(xù)時間錯誤給藥時間錯誤病人錯誤監(jiān)測錯誤：藥物－藥物相互作用、藥物－

食物/營養(yǎng)物相互作用、有記載的過敏反

應、藥物－疾病相互作用、臨床原因給予了失效藥物其它第三十二頁，共85頁。差錯分析包裝相似，憑印象發(fā)藥藥品名稱相似，看頭不看尾數(shù)量、劑量差錯藥品位置擺放不合理用法交待不清楚，造成病人誤用病人姓名呼叫不清，張冠李戴片劑分裝混包，錯打藥名及注意事項高危藥物的差錯醫(yī)生、護士用藥差錯廠家或廠商造成的差錯第三十三頁，共85頁。包裝相似，憑印象發(fā)藥長得太像了！第三十四頁，共85頁。藥品名稱相似，看頭不看尾應發(fā)（√）錯發(fā)（×）息寧樂息平1％強的松龍prednisolone1％匹羅卡品pilocarpine復方丹參注射劑復方奎寧注射劑達力新黛力新利托君（安寶）米多君（管通）貝復舒（滴眼劑）貝復濟（噴霧劑）長春地辛異長春花堿第三十五頁，共85頁。關注音似、形似藥品第三十六頁，共85頁。JCI是WHO認證的全球評估醫(yī)院質量權威認證機構。音似形似藥品管理是JCI病人安全管理目標之一。

文獻所有用藥差錯中國外報道（2001年）25%因外包裝相似引起25%因名稱相似引起國內報道（2008年）38%因藥名、包裝相似引起第三十七頁，共85頁。數(shù)量、劑量差錯1.酚酞2片錯發(fā)成10片，被病人一次服用2.奧寧用法寫錯一次吃了5片，造成病人尿潴留3.地塞米松2片錯發(fā)成10片4.小兒處方氨茶堿0.01×10錯發(fā)成0.1×10

5.高特靈2板，盒內只有1板6.必可酮50mg、250mg第三十八頁，共85頁。藥品位置擺放不合理

1.棕銨合劑小兒服應該用蒸餾水稀釋，錯用了75％的乙醇

2.50％硫酸鎂10％水合氯醛

3.酚酞2片PP粉2g4.用生理鹽水的瓶裝酒精第三十九頁，共85頁。50%硫酸鎂溶液(MagnesiumSulfate)和10%水合氯醛(Chloralhydrate)溶液第四十頁，共85頁。用法交待不清楚，造成病人誤用1.安定每晚1片，病人錯看成每晚7片

2.大部分控釋藥片不應口嚼碎服或掰開服第四十一頁，共85頁。病人姓名呼叫不清，張冠李戴

應取SMZco的小孩錯拿了氟奮乃靜100片第四十二頁，共85頁。高危藥物的差錯主要有：阿片類胰島素氯化鉀注射用水靜脈抗凝劑高濃度氯化鈉抗腫瘤藥等腸內營養(yǎng)劑高危藥物是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品

第四十三頁，共85頁。例一：胰島素易發(fā)生的差錯純度、效價、商標、種屬、生產方式、包裝等第四十四頁，共85頁。第四十五頁，共85頁。例二：氯化鉀/氯化鈉第四十六頁，共85頁。例三：甲氨蝶呤，每周服誤為每日服順鉑，50mg,150mg(最大100～120mg)第四十七頁，共85頁。例四：危險的縮寫PO口服 QD每日一次IM肌注 IN鼻內給藥IV靜脈 IT鞘內第四十八頁，共85頁。IV靜脈（√）IT鞘內（×）第四十九頁，共85頁。例五：滅菌注射用水加拿大案例1L的滅菌注射用水誤當作1L的NS靜脈輸注，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿，發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90上升到400μmol/L，進入ICU。第五十頁，共85頁。例六：腸內營養(yǎng)劑誤入靜脈據文獻報道共11例，死亡4例。

瑞素誤入靜脈腸內營養(yǎng)EnteralNutrition第五十一頁，共85頁。高危藥品差錯的環(huán)節(jié)醫(yī)生開具處方錄入醫(yī)囑藥師調配護士給藥第五十二頁，共85頁。高危藥物設專柜如何防范？第五十三頁，共85頁。建立高危藥品的警示系統(tǒng)：高危藥品提示最大劑量提示最大療程提示給藥方式提示給藥間隔提示

……如何防范？第五十四頁，共85頁。丁胺卡那霉素0.2×100，一次用10支奇諾力，水楊酸過敏者禁用安美汀，青霉素過敏者禁用氟他胺2片SOS（扶他林2片prn）醫(yī)生處方錯誤（舉例）第五十五頁，共85頁。護士配藥操作錯誤（舉例）復方丹參，加藥變成深棕色洛賽克，不能與其他藥混合（變色） 胃管入藥，不穩(wěn)定安滅菌，時間長，變色高錳酸鉀片口服為病人擺片劑未去掉錫箔片輸液被污染第五十六頁，共85頁。第五十七頁，共85頁。廠家或廠商造成的差錯（舉例）1.美迪康盒內錯裝環(huán)丙沙星說明書2.氧氟沙星滴眼劑混有滴耳劑說明書3.醫(yī)藥公司混批號包裝：福乃得、麗珠咳樂4.中藥口服液漏液：清熱感冒口服液5.彌可保500ug,安瓿500mg6.地諾前列腺素引產無效---未冷藏第五十八頁，共85頁。藥品調配差錯的防范措施1.對于不規(guī)范處方要有登記，并及時反饋給醫(yī)生,不能猜、不能估計發(fā)藥。2.崗位落實到人，麻醉藥、精神藥、效期藥設專人管理,定期檢查有記錄;注意效期，內服、外

用藥分開。3.堅持復核制度，雙人簽字，以示負責。第五十九頁，共85頁。4.藥房重地，非藥房人員不得入內。5.工作時精神要集中，不準扎堆聊天，保證工

作環(huán)境安靜有序。6.加強醫(yī)務人員職業(yè)道德培訓，建議醫(yī)生使用

規(guī)范的藥品名稱、規(guī)格及用法、用量。7.易混淆的名稱或包裝應分置不同貨架，并應

通過相關途徑建議廠家變更名稱或包裝。第六十頁，共85頁。8.當患者對所取藥品有疑問并提出置疑時，應認真傾聽，或許從中可以發(fā)現(xiàn)錯誤。9.標簽、包裝類似的藥擺放要拉大距離。10.嚴格執(zhí)行差錯登記制度，重大差錯及時報告，

并寫出書面經過及處理方法，目的是吸取教訓。第六十一頁，共85頁。養(yǎng)成良好的工作習慣1).堅持“四查十對”2).配齊處方再一并發(fā)藥，不要邊配邊發(fā)3).呼叫病人姓名，口頭或書面交待清楚用法4).藥品打開包裝后不要把口再封上5).補充藥品時要核對藥品名稱劑量，不能憑印象和包裝顏色6).如發(fā)錯藥，發(fā)生張冠李戴，當時處方順序不要動，及時查找病歷或找大夫，分析線索，找回錯發(fā)藥品第六十二頁，共85頁。不良反應定義

不良反應是指合格的藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。四、重視不良反應

第六十三頁，共85頁。海豹兒-“反應?！笔录?006年，中央電視臺調查顯示我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾高達30萬，占聾啞兒童的比例高達30～40%。第六十四頁，共85頁。出現(xiàn)過敏反應再次用藥更嚴重——別嘌醇的嚴重不良反應Stevens-Johnson綜合征和中毒性上皮壞死溶解案例165第六十五頁，共85頁。新藥更要重視不良反應——英夫利西單抗（類克）引起再障案例266第六十六頁，共85頁?！捌ぴ囮幮跃鸵欢ú贿^敏嗎？”——頭孢替唑鈉引起過敏休克死亡案例367第六十七頁，共85頁。藥品不良反應的發(fā)生率十分罕見十分常見常見偶

見罕

見1/100<發(fā)生率<1/10發(fā)生率<1/10000發(fā)生率≧1/101/1000<發(fā)生率<1/1001/10000<發(fā)生率<1/1000第六十八頁，共85頁。減少聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥種數(shù)不良反應發(fā)生率5種3.5%6~10種10%10~15種28%16~20種54%第六十九頁，共85頁。融入治療團隊——臨床藥師的作用一例磺胺過敏的PCP患者藥學服務五、發(fā)揮團隊作用案例70第七十頁，共85頁。病歷摘要女性患者，59歲主訴：雙手遇冷發(fā)白32年

尿中泡沫增多22年

發(fā)熱3個月

過敏史：20年前出現(xiàn)對磺胺過敏，表現(xiàn)為全身發(fā)紅、蕁麻疹、水腫PUMCH--HY第七十一頁，共85頁。入院診斷肺部感染

Ⅰ型呼衰系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡腎炎

繼發(fā)性干燥綜合征PUMCH--HY第七十二頁，共85頁。診治過程根據臨床表現(xiàn)+影像學：肺孢子菌感染(PCP)磺胺類藥物過敏史使用二線藥物：

卡泊芬凈50mgivgttQd根據臨床表現(xiàn)+血常規(guī)：細菌感染

哌拉西林/他唑巴坦

4.5givgttQ8h經驗性治療

病毒感染不除外：病毒感染更昔洛韋0.25givgttQ12hPUMCH--HY第七十三頁，共85頁。診治過程針對性治療

病原學檢查：痰找PCP(+)，PCR(+)卡泊芬凈50mgivgttqd加克林霉素0.6givgttq8h

病原學檢查：鮑曼不動桿菌(+++)，G+球菌大量頭孢哌酮/舒巴坦3givgttq8h美羅培南1givgttq8h利奈唑胺0.6givgttq

病原學檢查：巨細胞病毒(CMV)抗原血癥(+)

CMV-DNA6000copies/ml更昔洛韋0.25givgttQ12h病原學檢查：白念菌(++)黃曲霉少量兩性霉素B膽固醇脂復合物150mgivgttqd

伏立康唑0.2givgttQ12hPUMCH--HY第七十四頁，共85頁。診治過程患者病情未見好轉：卡泊芬凈+克林霉素治療三日復查胸部HRCT：雙肺病變明顯進展，呈彌漫性網格影病情繼續(xù)進展，轉入ICU氣管插管，上呼吸機！PUMCH--HY第七十五頁，共85頁。全院多科會診目的：磺胺脫敏治療or

選擇其它二線藥物治療PCPPUMCH--HY第七十六頁，共85頁。PUMCH--HY第七十七頁，共85頁。美國CDC推薦的PCP治療方案

首選藥物治療(TMP-SMZ復方磺胺甲噁唑)

療程：21天替代的藥物治療方案氨苯砜與磺胺可能有交叉過敏氨苯砜+甲氧芐啶伯氨喹+克林霉素阿托伐醌戊烷脒（噴他脒）不易獲得磺胺甲噁唑-甲氧芐啶伯氨喹禁用于SLE患者不易獲得KaplanJE,etal.GuidelinesforPreventionandTreatmentofOpportunisticInfectionsinHIV-InfectedAdultsandAdolescents[J].MMWR,2009,58(RR04):1-198.PUMCH--HY第七十八頁，共85頁。美國和澳大利亞抗生素治療指南1桑福德抗微生物治療指南--6小時脫敏方案2Micromedex--6小時脫敏方案3澳大利亞抗生素治療指南--6小時

脫敏方案---TMP-SMZ脫敏方案PUMCH--HY第七十九頁，共85頁。操作步驟TMP+SMZ溶液體積劑量累計劑量/(mg/ml)/ml/mg/mg第0小時混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:20000.004+0.021ml0.020.02第1小時混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:2000.04+0.21ml0.20.22第2小時混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:200.4+21ml22.22第3小時混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:24+201ml2022.22第4小時混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）8+405ml200222.22片劑（TMP160mg+SMZ800mg）第5小時—1片8001022.22第6