心衰研究生課件

心衰研究生課件第一頁(yè)，共85頁(yè)。定義：

心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿(mǎn)足組織代謝需要的一種臨床綜合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又稱(chēng)為心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）第二頁(yè)，共85頁(yè)。慢性心力衰竭包括心臟重構(gòu)、無(wú)癥狀的心功能不全和有癥狀的心力衰竭的三個(gè)層面。第三頁(yè)，共85頁(yè)。心衰-心血管事件鏈的最后階段危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆±砩頌橹骶€(xiàn)，將心血管危險(xiǎn)因子和臨床疾病連接而成的鏈條第四頁(yè)，共85頁(yè)。心血管事件鏈“基本上，心臟疾病是一系列疾病延時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因子為開(kāi)端，中間經(jīng)過(guò)諸如急性心梗等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開(kāi)來(lái)對(duì)待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)”

EBraunwaldACC2003第五頁(yè)，共85頁(yè)。流行病學(xué)調(diào)查我國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查：35~74歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高于男性；北方高于南方。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一第六頁(yè)，共85頁(yè)。慢性心衰發(fā)病率

絕對(duì)患者數(shù)(?1,000,000)比率(每百萬(wàn)人群)西歐5.314,000東歐1.313,000前蘇聯(lián)5.619,000北美5.218,000日本2.419,000其他2.811,000WHOStatistics1996第七頁(yè)，共85頁(yè)。病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負(fù)荷過(guò)重2000年我國(guó)住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 擴(kuò)張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%; 其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-27第八頁(yè)，共85頁(yè)。誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過(guò)多，輸液過(guò)多過(guò)速（Fluidoverload）4.體力過(guò)勞，精神壓力過(guò)重，情緒激動(dòng)（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.心臟負(fù)荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng)（Inappropriatetherapy）:如洋地黃過(guò)量,心臟抑制藥物等第九頁(yè)，共85頁(yè)。臨床類(lèi)型（FormsofHeartFailure）1.

根據(jù)發(fā)展速度分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀可分為無(wú)癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

6.根據(jù)臨床表現(xiàn)

可分為前向型

（Forward）和后向型

（Backword）第十頁(yè)，共85頁(yè)。心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對(duì)循環(huán)的不良作用血液動(dòng)力學(xué)異常與癥狀相關(guān)；與心衰進(jìn)展、長(zhǎng)期預(yù)后、死亡率無(wú)關(guān)90年代～至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下第十一頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，研究和認(rèn)識(shí)正在不斷深入，了解心力衰竭的病理生理改變，有助于醫(yī)師采用合理的治療措施。

血流動(dòng)力學(xué)異常

血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活

心室重塑（重構(gòu)）第十二頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理血流動(dòng)力學(xué)異常

是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)。左室功能障礙引起心輸出量（CO）降低和左室舒張末期壓（LVEDP）增高，前者可使組織器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌壓（PCWP）的升高，當(dāng)PCWP>2.4Kpa(18mmHg)時(shí)，即出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血癥；當(dāng)右心室舒張末期壓和右房壓升高，致中心靜脈壓>1.6Kpa(12mmHg)時(shí)會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)瘀血。第十三頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌異常

許多實(shí)驗(yàn)與臨床研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS），加壓素等循環(huán)內(nèi)分泌會(huì)激活，兒茶酚胺、血管緊張素等會(huì)直接損害心肌，使心力衰竭進(jìn)一步惡化。這時(shí)內(nèi)源性心房肽雖有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。

第十四頁(yè)，共85頁(yè)。腎素——血管緊張素——醛同酮系統(tǒng)（RAS）腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素

作用于血管緊張素原

血管緊張素Ⅰ

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）血管緊張素II（ATII）

鈉水潴留刺激醛同酮分泌

作用于小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加。引起RAS激活的因素，腎灌注減低，腎小管液鈉濃度減少，血容量下降，低鉀血癥，利尿劑及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng)。第十五頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理心室重塑（重構(gòu)）定義：心力衰竭時(shí)為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性，增生性的變化稱(chēng)心肌重構(gòu)。原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重引起的室壁張力增加，可能是心室重塑的始動(dòng)機(jī)制，而各種促生長(zhǎng)因子起了重要作用，其中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可能是一系列生化反應(yīng)核心。第十六頁(yè)，共85頁(yè)。心肌重塑的特征病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死ECM的過(guò)度沉積或降解增加（細(xì)胞外基質(zhì),extracellularmatrixc,ECM,由細(xì)胞分泌到細(xì)胞外間質(zhì)中的大分子物質(zhì)，構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，支持并連接組織結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)組織的發(fā)生和細(xì)胞的生理活動(dòng)）病理生理第十七頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理心肌重塑臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）第十八頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理心肌重塑心肌細(xì)胞肥大壓力超負(fù)荷：肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚→向心性心室肥厚容量超負(fù)荷：肌原纖維成長(zhǎng)列增加，心肌細(xì)胞變長(zhǎng)→心室擴(kuò)張第十九頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理心肌重塑

研究表明：心衰出現(xiàn)前①先有ACEmRNA增加，使組織AngⅡ升高，后者通過(guò)三磷酸肌醇（IP3）和二?；视停―AG）激活蛋白激酶C，使轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化，這些激活的轉(zhuǎn)錄因子蛋白與DNA相互作用，導(dǎo)致新的收縮蛋白、生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)因子受體合成增加而使心肌肥厚。第二十頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理②心臟負(fù)荷增加時(shí)，肌膜的牽拉機(jī)械信號(hào)，使膜離子通道上Na+,Ca2+內(nèi)流升高，在內(nèi)流的Ca2+和IP3介導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放的作用下，蛋白激酶C可以使轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化。心肌重塑第二十一頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理③β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過(guò)蛋白激酶A，亦可激活轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化心肌肥厚的過(guò)程。在初始的心肌損傷作用下，膠原酶被激活，使膠原網(wǎng)支架遭到破壞，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞合成新的膠原以加強(qiáng)支架。心肌重塑第二十二頁(yè)，共85頁(yè)。心肌重塑另有研究發(fā)現(xiàn)：心衰時(shí)，AngⅡ增多，能增加心臟后負(fù)荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生長(zhǎng)因子(ECF,FCF)表達(dá)增強(qiáng)，又可導(dǎo)致醛固酮升高血容量增加，去甲腎素等遞質(zhì)激素增多，使心臟長(zhǎng)期處于壓力與容量超負(fù)荷狀態(tài)，心肌纖維過(guò)度伸展，拉長(zhǎng)，這又會(huì)啟動(dòng)生長(zhǎng)因子、原癌基因表達(dá)，產(chǎn)生所謂生物性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，——心肌肥厚，重構(gòu)（重塑）。第二十三頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理小結(jié)：一、心力衰竭的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，但有些已較為清楚：①心衰從適應(yīng)發(fā)展到適應(yīng)不良——進(jìn)行性惡化。②心臟組織自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞組成發(fā)生改變，到心肌細(xì)胞壽命縮短。③血流動(dòng)力學(xué)異常僅僅是心力衰竭的結(jié)果，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常并不能改變心衰的預(yù)后。第二十四頁(yè)，共85頁(yè)。病理生理二、心衰的神經(jīng)激素紊亂學(xué)說(shuō)認(rèn)為：心衰時(shí)，動(dòng)脈與心肺壓力感受器鈍化，抑制性傳入沖動(dòng)明顯減弱——中樞興奮——交感神經(jīng)興奮，NA等釋放增加，再加上以上過(guò)程——心衰。以上學(xué)說(shuō)將為治療開(kāi)拓新途徑，治療措施相應(yīng)有所改變。第二十五頁(yè)，共85頁(yè)。血管疾病心臟疾病心血管事件鏈遺傳環(huán)境內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心肌病血管疾病:腦腎外周重塑心衰冠心病左室功能不全發(fā)病率死亡率心肌缺血/梗死神經(jīng)激素刺激第二十六頁(yè)，共85頁(yè)。冠心病高血壓心肌病瓣膜病左室功能不全重構(gòu)低EF死亡非心臟因素癥狀CHF心律失常泵衰竭第二十七頁(yè)，共85頁(yè)。SV100EF60SV100EF40SV100EF25左室重構(gòu)第二十八頁(yè)，共85頁(yè)。心衰危險(xiǎn)因素高血壓是心衰最主要的危險(xiǎn)因子–使心衰危險(xiǎn)增加3倍

(AHA2005)75%

的心衰患者曾患高血壓

(AHA2005)約65%的心衰由冠狀動(dòng)脈疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心臟毒性藥物、心肌炎或原發(fā)性心肌病引起(Chobanianetal.2003)年齡和冠心病是心衰的主要決定因素，其他預(yù)測(cè)因子包括高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖第二十九頁(yè)，共85頁(yè)。NYHA分級(jí)ACC/AHA分級(jí)ClassIClassII有心衰癥狀，無(wú)明顯活動(dòng)受限一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀StageAStageBStageC心力衰竭易患階段（前心力衰竭階段）有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀ClassIII輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀ClassIV靜息時(shí)仍有心衰癥狀StageD頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA分級(jí)（心功能不全程度判斷）-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件第三十頁(yè)，共85頁(yè)。心功能程度判斷6min步行實(shí)驗(yàn)輕度：步行距離426-550米中讀：步行距離150-425米重度：步行距離＜150米第三十一頁(yè)，共85頁(yè)。左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無(wú)力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征第三十二頁(yè)，共85頁(yè)。右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：

(1)

頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepatojugularReflux肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音第三十三頁(yè)，共85頁(yè)。全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕。第三十四頁(yè)，共85頁(yè)。液體潴留及嚴(yán)重程度判斷測(cè)體重頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征肺和肝充血程度（肺部羅音、肝臟腫大）下肢和骶部水腫、腹部移濁第三十五頁(yè)，共85頁(yè)。心力衰竭防治進(jìn)展簡(jiǎn)史CONSENSUS-1顯示ACEI能改善嚴(yán)重心力衰竭患者生存率1987ChristiaanBarnard施行首例人體心臟移植1967噻嗪類(lèi)利尿劑開(kāi)始使用1958IngeEdler和HellmuthHertz使用超聲來(lái)顯像心臟結(jié)構(gòu)1954有機(jī)汞利尿劑開(kāi)始使用1920WilhelmR?ntgen發(fā)現(xiàn)χ射線(xiàn)（同一期間，Einthoven發(fā)明了心電圖）1895RenéLaennec發(fā)明聽(tīng)診器1819WilliamWithering報(bào)道洋地黃療效（古羅馬人已用洋地黃為藥）1785WilliamHarvey描述循環(huán)系統(tǒng)1628DavisRC,etal.BMJ2000,320(7226):39-42第三十六頁(yè)，共85頁(yè)。50年代～80年代——糾正血液動(dòng)力學(xué)異常“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”一直被認(rèn)為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療”

50～60年代洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率利尿劑：大大改善水腫

60～70年代血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷→阻斷心衰的正反饋機(jī)制→CO↑

降低前負(fù)荷→減輕肺淤血

70～80年代

cAMP依賴(lài)性正性肌力藥（inodilator）

—β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑

心衰治療決策的演變第三十七頁(yè)，共85頁(yè)。大量有對(duì)照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻表明:正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加

(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)□

提示：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性□對(duì)以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑

心衰治療決策的演變第三十八頁(yè)，共85頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-受體阻滯劑等

治療早期：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化；

長(zhǎng)期應(yīng)用：卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能；左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善；提高生活質(zhì)量；成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗(yàn)）

心衰治療決策的演變第三十九頁(yè)，共85頁(yè)。

90年代～2001----修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵

心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)

心衰治療決策的演變第四十頁(yè)，共85頁(yè)。治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制—

原發(fā)病的治療。

2.避免適應(yīng)不良—

拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。

3.緩解心功能異?！?/p>

減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。

3.防止心肌損害進(jìn)一步加重。

4.降低死亡率。第四十一頁(yè)，共85頁(yè)。治療1、基本病因的治療高血壓藥物控制冠心病藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血慢性心瓣膜病、先天畸形換瓣手術(shù)以及糾治手術(shù)少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病辦法不多。

第四十二頁(yè)，共85頁(yè)。治療2.誘因治療休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)抗感染如肺部感染控制心律失常如Af伴心率快糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)糾正貧血第四十三頁(yè)，共85頁(yè)。治療（一）休息，休息可減少身體需要的血流量，增加腎血和冠狀動(dòng)脈的血供，有利于靜脈回流和增加心肌收縮力，改善心功能，Ⅱ度心衰應(yīng)嚴(yán)格限制體力活動(dòng)。Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息為主。第四十四頁(yè)，共85頁(yè)。治療（二）限制鈉鹽攝入正常人每日食鹽攝入量10g左右。輕度心衰限制在2g（Nacl5g）中度心衰限制在1g（Nacl2.5g）重度心衰限制在0.4g(Nacl1g)第四十五頁(yè)，共85頁(yè)。治療（三）利尿劑的應(yīng)用1、噻嗪類(lèi)：氫氯噻嗪25-50mg每日1-2次，1-2小時(shí)起作用，持續(xù)12-24小時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽或與保鉀利尿劑合用。2、呋塞米（速尿）：作用較噻嗪類(lèi)強(qiáng)，適用于急性左心衰和肺水腫，或難治性心衰，口服0.5-1小時(shí),起作用,持續(xù)6—8小時(shí)；靜注10—15分鐘起作用，持續(xù)2—4小時(shí)；20—40mg口服,或10%GS40ml+速尿20-100mg靜注.3、保鉀利尿劑，螺內(nèi)酯20-40mg，Tid24-48小時(shí)起作用。氨苯喋啶50-100mgTid2小時(shí)起作用持續(xù)12小時(shí)。螺內(nèi)酯抑制腎素一血管腎張素一醛固酮系統(tǒng)，減少水鈉潴留，很推崇用于心衰中。第四十六頁(yè)，共85頁(yè)。治療心力衰謁時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)

1、所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)予利尿劑，心功能一級(jí)不用。

2、一般應(yīng)與ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

3、腎功能損害時(shí)，宜選用呋噻米。

4、利尿劑通常從小劑量開(kāi)始，氫氯噻嗪100g/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。第四十七頁(yè)，共85頁(yè)。治療5、一旦病情控制（肺部羅音消失，水腫消失，體重穩(wěn)定）即可以最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用，在長(zhǎng)期維持期間，應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

6、每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

7、利尿劑可導(dǎo)致血容量不足，低K+，低Mg2+，低cl血癥，高血糖，高尿酸血癥。第四十八頁(yè)，共85頁(yè)。治療8、出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化）（1）靜脈給予利尿劑如速尿持續(xù)靜滴，首先呋噻米40mgiv，繼10-40mg/h靜滴。（2）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺（100-250ug/min）或多巴酚丁胺。第四十九頁(yè)，共85頁(yè)。根據(jù)靜息下有無(wú)肺充血和低灌注的臨床表現(xiàn)分四型：A（WarmandDry）沒(méi)有低灌注及肺充血：穩(wěn)定，ACEIB(Warmandwet)灌注正常，存在肺充血：ACEI和利尿劑。第一天尿量2000-3000ml.C(WetandCold)組織灌注不足和淤血同時(shí)存在：多巴胺、多巴酚丁胺和利尿劑、ACEIL(ColdandDry)低心排但沒(méi)有肺充血，沒(méi)有嚴(yán)重癥狀，遞增β受體阻滯劑劑量。第五十頁(yè)，共85頁(yè)。治療（四）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用作用機(jī)制擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷，擴(kuò)張動(dòng)脈減輕心臟后負(fù)荷。1、血管擴(kuò)張劑分類(lèi)：（1）作用于小動(dòng)脈：酚妥拉明，肼屈嗪。（2）作用于靜脈：硝酸甘油，硝酸異出梨酯。（3）同時(shí)作用于小動(dòng)脈和小靜脈：硝普鈉，哌唑嗪，卡托普利。第五十一頁(yè)，共85頁(yè)。治療2、血管擴(kuò)張劑的指征（1）急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰和肺水腫。（2）心衰合并高血壓。（3）難治性心衰。（4）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致心衰，而狹窄不是應(yīng)用擴(kuò)血管藥物指征。第五十二頁(yè)，共85頁(yè)。單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使：

心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長(zhǎng)期的、常規(guī)治療之外血管擴(kuò)張劑第五十三頁(yè)，共85頁(yè)。治療（五）ACE抑制劑在心衰中的運(yùn)用主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管作用抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性可改善心室及血管的重構(gòu)。心衰早期即開(kāi)始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進(jìn)展。ACE抑制劑逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過(guò)程，是目前已確定的治療慢性收縮性心力衰竭的基石。第五十四頁(yè)，共85頁(yè)。ACE抑制劑治療心衰

每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡中華心血管病雜志

2002,30:7-23第五十五頁(yè)，共85頁(yè)。迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有 入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿 劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24% (95%可信限13~33%)亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室 擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀性心衰患者ACEi治療心力衰竭:39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)第五十六頁(yè)，共85頁(yè)。治療其應(yīng)用要點(diǎn)：1）全部收縮性心力衰竭患者必須使用ACEI,包括無(wú)癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受（腎衰、雙側(cè)腎A狹窄）。2）療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性，不良反應(yīng)可能早期出現(xiàn)，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。3）ACE抑制劑需無(wú)限期，終生應(yīng)用。第五十七頁(yè)，共85頁(yè)。治療4）一般與利尿劑合用，也可與β受體阻滯劑和（或）地高辛合用。5）ACE抑制劑禁用：曾有血管神經(jīng)性水腫，無(wú)尿性腎衰，妊娠。慎用：腎A狹窄，高血鉀，腎衰Cr>225.2umol/L，低血壓（收縮壓<90mmg）。6）小劑量開(kāi)始：每3—7d劑量加倍，定期查腎功和血鉀卡托普利：6.25-12.5mg,tid增至25-50mgtid依那普利：2.5-5.0mgQd增至10-15myBid第五十八頁(yè)，共85頁(yè)。治療（六）β受體阻滯劑傳統(tǒng)觀念：β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭。現(xiàn)代觀點(diǎn)：心代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個(gè)重要組成部分，而β受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。80年代以來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)β受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量。第五十九頁(yè)，共85頁(yè)。治療制劑選擇美托洛爾選擇性阻滯β1受體，無(wú)血管擴(kuò)張作用卡維地洛非選擇性，有擴(kuò)張血管作用，效果優(yōu)于美托洛爾。注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小量開(kāi)始，逐漸增加劑量，適量維持。

第六十頁(yè)，共85頁(yè)。應(yīng)告知病人：癥狀改善常在治療2~3月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善， 亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。b阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者，包括難治性心衰需靜脈給藥者。NYHAIV級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并 體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用b阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用b阻滯劑在心衰的應(yīng)用第六十一頁(yè)，共85頁(yè)。起始治療前病人已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已 維持在最合適劑量。b阻滯劑必須從極小劑量開(kāi)始(美托洛爾12.5mg/日、比索 洛爾1.25mg/日、卡維地洛3.125mg一日二次。每2~4

周劑量加倍)。達(dá)最大耐受量或靶劑量后長(zhǎng)期維持。不按照病人的治療 反應(yīng)來(lái)確定劑量。b阻滯劑的起始和維持治療第六十二頁(yè)，共85頁(yè)。2P=0.0002LVES容積mL/m240–4–812–1282P=0.0042LVED容積mL/m240–4–812–128ANZ卡維地洛試驗(yàn)DoughtyRNetal.JAmCollCardiol.1997;29:1060–66.P=0.019LVES容積mL6個(gè)月基線(xiàn)12個(gè)月4個(gè)月基線(xiàn)12個(gè)月40–4–812–128P=0.025LVED容積mL40–4–812–128SOLVD試驗(yàn)GreenbergBetal.Circulation.1995;91:2573–81.安慰劑依那普利安慰劑依那普利安慰劑卡維地洛安慰劑卡維地洛ACEI和β受體阻滯劑對(duì)心室重構(gòu)的作用第六十三頁(yè)，共85頁(yè)。治療（七）洋地黃類(lèi)藥物

包括地高辛(digoxin)、洋地黃毒甙(digitoxin)及毛花甙丙(lanatosideC，西地蘭)、毒毛花甙K等第六十四頁(yè)，共85頁(yè)。治療用于治療心衰已有200余年的歷史。1997的DIG研究證實(shí)地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但對(duì)生存率沒(méi)有影響。藥理作用正性肌力作用通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+—K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。

第六十五頁(yè)，共85頁(yè)。治療電生理作用洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。

迷走神經(jīng)興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，可以對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。

第六十六頁(yè)，共85頁(yè)。治療地高辛目前采用維持量法，即一開(kāi)始就使用維持量給藥。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次0．25mg。第六十七頁(yè)，共85頁(yè)。治療地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和β—受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管β一受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更加有效。地高辛沒(méi)有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦應(yīng)用心功能1級(jí)患者。地高辛常用劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日1次成隔日1次。第六十八頁(yè)，共85頁(yè)。治療（八）其他：腎上腺能受體興奮劑只能短期靜脈應(yīng)用

多巴胺較小劑量[2μg/（kg·min)]表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。如果用大劑量則可出現(xiàn)于心衰不利的作用。

多巴酚丁胺可通過(guò)興奮β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。

第六十九頁(yè)，共85頁(yè)。治療

磷酸二酯酶抑制劑包括氨力農(nóng)、米力農(nóng)，后者增加心肌收縮力的作用比前者強(qiáng)，作用時(shí)間短，副作用也較少。短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能反而增加死亡率。

第七十頁(yè)，共85頁(yè)。治療

抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

第七十一頁(yè)，共85頁(yè)。醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。第七十二頁(yè)，共85頁(yè)。治療慢性收縮性心力衰竭治療建議：NYHAⅠ控制危險(xiǎn)因素ACEINYHAⅡ利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛用或不用NYHAⅢ利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛NYHAⅣ利尿劑ACEI地高辛醛固酮拮抗劑第七十三頁(yè)，共85頁(yè)。心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定)判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑

ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級(jí))b-阻滯劑(主要為NYHAII、III級(jí))(滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級(jí))(用以控制癥狀)第七十四頁(yè)，共85頁(yè)?？剐乃サ男滤幯芯窟M(jìn)展rhBNP腦利鈉肽：奈西立肽內(nèi)皮素受體拮