診斷學(xué)溶血性貧血檢測診斷學(xué)第7版

周有利武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院診斷教研室

溶血性貧血

常用的實(shí)驗(yàn)室檢查第一頁，共四十五頁。溶血性貧血（hemolyticanemia）概念各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓造血功能不能相應(yīng)代償所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。指骨髓代償能力足以補(bǔ)償紅細(xì)胞的損耗而不出現(xiàn)貧血時(shí)稱溶血性疾患。第二頁，共四十五頁。溶血性貧血的分類按發(fā)病機(jī)制分類1.RBC內(nèi)在因素（遺傳性性）RBC膜缺陷：遺傳球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏癥珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：海洋性貧血、異常血紅蛋白病2.RBC外在因素（獲得性）免疫性溶貧:AIHA、新生兒溶血癥、藥物誘發(fā)紅細(xì)胞相關(guān)抗體機(jī)械損傷性：DIC、TTP、人造瓣膜感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢:單核巨噬細(xì)胞功能亢進(jìn)第三頁，共四十五頁。按溶血發(fā)生部位分類（RBC破壞場所）血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞見于DIC、機(jī)械性微血管病變、燒傷、輸血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞AIHA，遺傳性球形細(xì)胞增多癥溶血性貧血的分類第四頁，共四十五頁。溶血性貧血檢測第一步確定是否有溶血（篩查檢測）1.紅細(xì)胞破壞增加2.紅細(xì)胞代償性增生第二步哪一類溶貧（病因檢測）第五頁，共四十五頁。一、溶血性貧血的篩查檢測--確定是否有溶血血漿游離血紅蛋白測定血清結(jié)合珠蛋白血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)血紅蛋白尿測定外周血紅細(xì)胞形態(tài)改變紅細(xì)胞代償增生第六頁，共四十五頁?！緟⒖贾怠浚?lt;50mg/L

【意義】：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增高

血管外溶血時(shí)正常或輕度升高（一）血漿游離血紅蛋白測定

（plasmafreehemoglobin）第七頁，共四十五頁。【參考值】：0.7～1.5g/L【臨床意義】：

Hp減少，提示溶血存在，血管內(nèi)溶血時(shí)顯著減低Hp增加，提示急慢性感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等鑒別肝內(nèi)外阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸顯著減少或缺乏肝外阻塞性黃疸正?；蛟龈?二)血清結(jié)合珠蛋白

（haptoglobin，Hp）第八頁，共四十五頁。血漿中游離血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，接著分解為高鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于各種原因所致的嚴(yán)重血管內(nèi)溶血（三）血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)

（methemalbumintest）第九頁，共四十五頁。腎小管上皮細(xì)胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當(dāng)細(xì)胞脫落至尿中，鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍(lán)色的鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可有深藍(lán)色物質(zhì)出現(xiàn)，即為陽性。【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH（四）尿含鐵血黃素試驗(yàn)

（Roustest）第十頁，共四十五頁。（五）RBC壽命測定51Cr同位素標(biāo)記參考值：25~32天半衰期<15天，說明有溶血存在第十一頁，共四十五頁。（六）血紅蛋白尿測定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時(shí)出現(xiàn)醬油色尿【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】溶血時(shí)陽性第十二頁，共四十五頁。裂細(xì)胞schistocyte紅細(xì)胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長圓形、啞鈴型、逗點(diǎn)性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。

（七）外周血紅細(xì)胞形態(tài)改變第十三頁，共四十五頁。（八）血清膽紅素（TBIL）增高，已非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主【參考值】TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)【臨床意義】提示溶血第十四頁，共四十五頁。（九）

紅細(xì)胞代償增生紅細(xì)胞大小不均

網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

外周血見有核RBC

骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常細(xì)胞嗜多色性出現(xiàn)嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞出現(xiàn)豪－喬小體出現(xiàn)卡波環(huán)第十五頁，共四十五頁。紅細(xì)胞大小不均anisocytosis

紅細(xì)胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。

反映骨髓中紅細(xì)胞增生明顯旺盛。見于增生性貧血，而在巨幼細(xì)胞貧血中尤為明顯。MDS中也可見。第十六頁，共四十五頁。嗜多色性

紅細(xì)胞呈淡灰藍(lán)或紫灰色，是未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，胞質(zhì)呈嗜堿性著色的物質(zhì)為少量殘留的核糖體、線粒體等成分。其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細(xì)胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以急性溶血性貧血時(shí)為最多見。第十七頁，共四十五頁。嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞內(nèi)見到散在的大小和數(shù)量不一深藍(lán)色顆粒。點(diǎn)彩紅細(xì)胞屬于未完全成熟的紅細(xì)胞，有時(shí)與嗜多性并存。多見于鉛中毒及骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧。第十八頁，共四十五頁。染色質(zhì)小體又稱豪－喬小體，為紫紅色圓形小體，是核染色質(zhì)的殘留部分。常見于骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧等第十九頁，共四十五頁?？úōh(huán)（Cabot)一種紫紅色成圓形或8字形細(xì)線狀環(huán)?？赡苁羌忓N體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。常與染色質(zhì)小體同時(shí)出現(xiàn)，見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鉛中毒及白血病等。第二十頁，共四十五頁。有核紅細(xì)胞

有核紅細(xì)胞即幼稚紅細(xì)胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能見到，在出生一周之內(nèi)的新生兒外周血中可見到少量。見于：①各種溶血性貧血②紅白血?、鬯柰庠煅芄撬柁D(zhuǎn)移腫瘤第二十一頁，共四十五頁。二、哪一類溶血性貧血？(一)紅細(xì)胞膜缺陷的檢測（二）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢測（三）異常血紅蛋白的檢測(四)自身免疫性溶血的檢測（五）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥有關(guān)檢測第二十二頁，共四十五頁。(一)紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)蛇毒溶血試驗(yàn)

第二十三頁，共四十五頁。

1.紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)【原理】是測定紅細(xì)胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細(xì)胞表面積與體積之比。表面積大而體積小，對低滲鹽水抵抗力大（即脆性較小）。反之，抵抗力較?。创嘈暂^大）。

【參考值】開始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】

（1）脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血）（2）脆性減低小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血第二十四頁，共四十五頁。2.紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【原理】37℃孵育24小時(shí)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細(xì)胞膨脹脆性增高【參考值】未孵育50%溶血4.0~4.45g/L 孵育50%溶血4.65~5.9g/L【意義】

脆性增高輕型遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血第二十五頁，共四十五頁。（二）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢驗(yàn)1.自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)【原理】細(xì)胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP，紅細(xì)胞在自身血漿中溫育48小時(shí)，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不能維持紅細(xì)胞內(nèi)鈉泵作用，導(dǎo)致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。第二十六頁，共四十五頁?！緟⒖贾怠空Ｈ溯p微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%?！九R床意義】

1）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏癥、蠶豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。2）丙酮酸激酶缺乏癥加葡萄糖不能糾正，加入ATP能糾正。1.自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)第二十七頁，共四十五頁。（三）異常血紅蛋白的檢測

血紅蛋白電泳檢測【參考值】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA1

少量HbA2，再后為兩條兩更少的紅細(xì)胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）?！九R床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于海洋性貧血、異常血紅蛋白病第二十八頁，共四十五頁。(四)自身免疫性溶血的檢驗(yàn)1.抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs’test)

【原理】不完全抗體，無法連接兩個(gè)鄰近的紅細(xì)胞而只能和一個(gè)紅細(xì)胞抗原相結(jié)合。用正常人血清免疫家兔，獲得抗人球蛋白血清?？谷饲虻鞍资峭耆贵w，可與多個(gè)紅細(xì)胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細(xì)胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，稱為抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。

直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢測紅細(xì)胞表面結(jié)合有不完全抗體。

間接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢查血清中有無游離的不完全抗體。Autoimmunehemolyticanemia,AIHA第二十九頁，共四十五頁?？谷饲虻鞍譏gG不完全抗體RBC第三十頁，共四十五頁。第三十一頁，共四十五頁。將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG第三十二頁，共四十五頁?！緟⒖贾怠空Ｈ酥苯?、間接均抗人球蛋白試驗(yàn)均陰性【臨床意義】1）陽性見于AIHA，新生兒溶血病，SLE等2）AIHA大多為IgG（溫抗體型37℃條件下作用最強(qiáng)），少數(shù)為IgM(冷抗體型4℃條件下進(jìn)行試驗(yàn))3）間接試驗(yàn)主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測。第三十三頁，共四十五頁。2.冷凝集試驗(yàn)【原理】機(jī)體存在抗自身紅細(xì)胞抗體，在低溫時(shí)與相應(yīng)抗原結(jié)合，使紅細(xì)胞凝集，特別是在4℃時(shí)最強(qiáng)烈，但溫度升高到37℃后凝集消失，稱為冷凝集試驗(yàn)?！緟⒖贾怠啃r(jià)<1：40【臨床意義】某些AIHA，傳染性單核細(xì)胞增多癥、惡性淋巴瘤等可陽性。動(dòng)態(tài)檢測，凝集效價(jià)增高4倍以上較有診斷價(jià)值。第三十四頁，共四十五頁。（五）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

(paroxysmalnocturbal

hemoglobinnuria,PNH)系獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥第三十五頁，共四十五頁。1.酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))

【原理】膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞對補(bǔ)體敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經(jīng)37℃孵育后紅細(xì)胞發(fā)生溶血?！九R床意義】正常人陰性，陽性見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較高。特異性高。第三十六頁，共四十五頁。Ham試驗(yàn)第三十七頁，共四十五頁。PNH不同時(shí)間尿樣第三十八頁，共四十五頁。2.蔗糖水溶血試驗(yàn)【原理】蔗糖離子濃度低，增強(qiáng)補(bǔ)體與紅細(xì)胞結(jié)合，使紅細(xì)胞膜上形成小孔，蔗糖進(jìn)入紅細(xì)胞而致溶血?！九R床意義】正常陰性。PNH本試驗(yàn)常為陽性?？勺鳛镻NH篩選試驗(yàn)，陰性可排除，陽性應(yīng)作Ham試驗(yàn)。第三十九頁，共四十五頁。3.蛇毒溶血試驗(yàn)【原理】蛇毒因子是種溶血因子，能直接激活補(bǔ)體C3，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成溶血。【參考值】溶血度<5%【臨床意義】陽性提示PNH。第四十頁，共四十五頁。PNH診斷1.初篩試驗(yàn)血管內(nèi)溶血的特點(diǎn)：血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白(Hp)降低，血紅蛋白尿及尿中出現(xiàn)含鐵血黃素等2.診斷試驗(yàn)酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham’s試驗(yàn))、蔗糖溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)等第四十一頁，共四十五頁?？偨Y(jié)第一步確定是否有溶血（篩查檢測）1紅細(xì)胞破壞增加2紅細(xì)胞代償性增生第二步哪一類溶貧（病因檢測）1紅細(xì)胞膜缺陷的檢測2紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢測3異常血紅蛋白的檢測4自身免疫性溶血的檢測5陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥有關(guān)檢測

第四十二頁，共四十五頁。思考題哪些實(shí)驗(yàn)室檢查提示血管內(nèi)溶血？第四十三頁，共四十五頁。謝謝！第四十四頁，共四十五頁。內(nèi)容總結(jié)周有利。各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，