消化酶制劑在老年人消化不良中的應(yīng)用專家共識(shí)解讀

消化酶制劑在老年人消化不良中的應(yīng)用專家共識(shí)解讀《消化酶制劑在老年人消化不良中的應(yīng)用專家共識(shí)(2018)》[1](以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年消化學(xué)組組織國(guó)內(nèi)專家歷時(shí)2年、多次討論、數(shù)易其稿后制訂完成，并于今年6月在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)布。共識(shí)發(fā)布后得到廣大同行的普遍肯定，認(rèn)為本《共識(shí)》對(duì)老年人消化酶與消化不良的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了梳理，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用指導(dǎo)性，同時(shí)我們也收到了一些意見(jiàn)、建議甚至質(zhì)疑?，F(xiàn)就《共識(shí)》有關(guān)內(nèi)容以及同行提出的問(wèn)題進(jìn)行解讀和說(shuō)明，供臨床參考。一■老年人消化不良的特點(diǎn)消化不良可能是臨床上最常見(jiàn)的一組癥候群，一般將經(jīng)常規(guī)檢查(內(nèi)鏡、影像學(xué)、生化等)證實(shí)存在相關(guān)器質(zhì)性疾病的稱為器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia,OD)，其他則稱為功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)[2]。臨床上長(zhǎng)期以來(lái)一直強(qiáng)調(diào)胃動(dòng)力、胃泌酸和內(nèi)臟感覺(jué)異常等身體或精神心理因素是FD的主要病因，但羅馬基金會(huì)在羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)中已提出，所謂功能性疾病也必定是有某種客觀的病理生理因素在起作用，僅因習(xí)慣仍沿用〃功能性〃一詞；同時(shí)認(rèn)為增齡是重要危險(xiǎn)因素之一[3],增齡相關(guān)的消化酶分泌不足也是重要的發(fā)病因素。顯然，老年人是FD的高發(fā)人群，同時(shí)也是上消化道和肝膽胰器質(zhì)性疾?。ㄓ绕涫菒盒阅[瘤）的高發(fā)人群，因此老年人也是OD的高發(fā)人群。由此可見(jiàn)，老年人消化不良常常是FD與OD疊加，較之中青年人發(fā)病率更高、病情更重。二、老年人消化不良的重要發(fā)病因素一一胰腺外分泌不足人體分泌消化酶的腺體包括唾液腺、胃底腺、胰腺等，其中胰腺最為重要，其分泌的消化酶最全（包括淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶等）、量最大，還能分泌大量的碳酸氫鹽。但老年人尤其是高齡老年人的胰腺，無(wú)論是結(jié)構(gòu)還是功能均已全面退化。結(jié)構(gòu)上的退化顯示，老年人胰腺質(zhì)量減輕［4］、體積縮?。?］、質(zhì)地變硬［6］、胰管擴(kuò)張［7-8］等，尤其是胰腺組織脂肪化、纖維化、腺泡實(shí)質(zhì)減少［9-11］,而且胰腺外分泌功能細(xì)胞（腺泡細(xì)胞）的超微結(jié)構(gòu)明顯退化（如腺泡細(xì)胞體積變小，細(xì)胞空泡化明顯，胞核固縮，胞內(nèi)線粒體脫水、腫脹和空泡化明顯，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張且排列松散，脂滴、溶酶體數(shù)量增多，細(xì)胞頂部酶原顆粒減少等）［12］。結(jié)構(gòu)是功能的載體，相關(guān)研究證實(shí)，老年人胰腺的基礎(chǔ)外分泌和外分泌儲(chǔ)備功能均明顯降低。Torigoe等［13］采用動(dòng)態(tài)磁共振膽胰造影技術(shù)評(píng)估胰腺外分泌功能與增齡的關(guān)系，將53例研究對(duì)象分為3組（年齡＜40歲組、40?70歲組和>70歲組），以動(dòng)態(tài)圖像所顯示的胰液在標(biāo)記區(qū)域流淌的距離遠(yuǎn)近和掃描1個(gè)序列圖像（20張）時(shí)間內(nèi)的胰液分泌次數(shù)作為評(píng)估胰腺外分泌水平的指標(biāo)，距離遠(yuǎn)近分為5個(gè)等級(jí)（。級(jí)：無(wú)胰液分泌,1級(jí)：<5mm,2級(jí)：5~10mm,3級(jí)：11~15mm,4級(jí)：>15mm），結(jié)果顯示3組研究對(duì)象的平均分泌水平等級(jí)分別是2.48、1.48、0.36（P<0.001）；平均分泌次數(shù)分別是16.2、11.9、4.8次（P<0.001），可見(jiàn)胰腺外分泌水平隨增齡明顯降低。Bulow等［14］選取995例健康且血清脂肪酶及淀粉酶水平正常的研究對(duì)象，采用腸促胰素增強(qiáng)磁共振膽胰管成像技術(shù)評(píng)估其胰液分泌量，結(jié)果顯示20~29歲組男女胰液分泌水平分別為10.8.10.2ml/min,80~89歲組男女胰液分泌水平分別為7.3、6.7ml/min,高齡老年組男女胰液分泌水平均明顯下降，其中高齡老年女性下降高達(dá)約30%。另有文獻(xiàn)報(bào)道，老年人胰腺外分泌功能不全發(fā)病率高達(dá)11.5%?21.6%［15-17］。以上均以無(wú)胰腺疾病或糖尿病者為研究對(duì)象，若患有胰腺疾病或行胰腺手術(shù)后，其外分泌功能（包括胰酶分泌）受損則更為嚴(yán)重，可發(fā)生胰腺相關(guān)器質(zhì)性消化不良。由此可見(jiàn)，老年人消化不良補(bǔ)充消化酶制劑有充分的理論和臨床依據(jù)。三、老年人消化不良的評(píng)估老年人消化不良的評(píng)估(包括治療前和治療后)應(yīng)以臨床評(píng)估為主，在《老年人功能性消化不良診治專家共識(shí)》［2］及本《共識(shí)》中已有介紹，若疑為胰腺外分泌功能不全，臨床評(píng)估應(yīng)有所側(cè)重［18］。消化酶不足或缺乏的實(shí)驗(yàn)評(píng)估較為客觀，方法較多：①糞常規(guī)、糞脂鏡檢，簡(jiǎn)便易行，可作為篩查。②糞脂定量和脂肪平衡試驗(yàn)操作繁雜、費(fèi)時(shí)，實(shí)際應(yīng)用少。③近10余年來(lái)，國(guó)外應(yīng)用較多的是糞彈性蛋白酶-1(fecalelastase-1,FE-1)測(cè)定［15-17］。FE-1測(cè)定方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，與胰彈性蛋白酶相關(guān)性及穩(wěn)定性好，且結(jié)果不受胰酶替代療法影響，能更好地反映胰腺外分泌功能，其特異性及敏感性均較高，結(jié)果可靠，適合于老年患者。FE-1<200pg/g為胰腺外分泌功能不全，F(xiàn)E-1<100pg/g為嚴(yán)重胰腺外分泌功能不全。目前，F(xiàn)E-1檢測(cè)在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用僅見(jiàn)少許報(bào)道［19-20］。與有關(guān)供應(yīng)商合作，進(jìn)行多中心臨床研究，建立我國(guó)FPE-1檢測(cè)的規(guī)程和正常值，將FE-1檢測(cè)開(kāi)發(fā)成為一種常規(guī)開(kāi)展的臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目，以客觀、準(zhǔn)確評(píng)估胰腺外分泌功能不全，為臨床合理應(yīng)用消化酶制劑提供科學(xué)依據(jù)，這應(yīng)是國(guó)內(nèi)同行需盡早開(kāi)展的工作。四、消化酶制劑應(yīng)用的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)不少同行認(rèn)為，老年人普遍存在消化酶分泌功能減退，而消化酶制劑安全性良好，因此無(wú)需強(qiáng)調(diào)其應(yīng)用的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)。但本共識(shí)專家組仍以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)提出了5項(xiàng)消化酶制劑應(yīng)用的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，值得參考。如能結(jié)合FE-1檢測(cè)結(jié)果則更為精準(zhǔn)。五、消化酶制劑的選擇及老年人消化不良治療的策略《共識(shí)》詳細(xì)介紹了目前臨床常用的5種消化酶制劑（多酶片、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊、復(fù)方阿嗪米特腸溶片和米曲菌胰酶片）的組成成分、工藝特點(diǎn)、臨床療效和禁忌證，各有其特點(diǎn)，可根據(jù)臨床實(shí)際需要選用［1］。但需要指出的是，盡管胰腺外分泌不足是老年人消化不良的重要發(fā)病因素，但并非全部因素，因此對(duì)于老年消化不良患者，全面綜合的臨床評(píng)估是基礎(chǔ)［2］,再結(jié)合必要的輔助檢查進(jìn)行甄別和判斷，針對(duì)主要的病理生理因素給予單藥或聯(lián)合用藥治療，例如：FD之餐后不適綜合征，以促動(dòng)力藥為主，必要時(shí)輔以抑酸劑或消化酶制