2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試題庫(kù)（含答案）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試題庫(kù)（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）卷I一.綜合密押題庫(kù)(共30題)1.病歷摘要女性，30歲。消瘦伴煩躁、易怒、心悸3個(gè)月。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)消瘦，體重至來(lái)診時(shí)已下降10千克，伴煩躁、易怒，做事缺乏耐性，稍活動(dòng)即感心悸，手心易出汗，上樓時(shí)尤為顯著。多食易饑，難以入睡，大小便基本正常。既往史：體健，否認(rèn)結(jié)核及肝病史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。月經(jīng)量減少。家族中無(wú)類(lèi)似患者。查體：T37.1℃，P124次／分，R22次／分，BP120/60mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作，突眼（±），甲狀腺Ⅱ度腫大，彌漫對(duì)稱(chēng)，質(zhì)地軟，雙側(cè)上極可聞及血管雜音。雙肺未見(jiàn)異常。心界不大，心率124次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部檢查未見(jiàn)異常。手震顫（+），雙脛前無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4增高，TSH下降；生化檢查正常；ECG://竇性心動(dòng)過(guò)速；甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡栽龃?，血流豐富，呈"火海征"。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?/p>

診斷依據(jù)：

1.典型的癥狀：消瘦、煩躁、易怒、心悸、多食易饑、月經(jīng)量減少。

2.典型的體征：甲狀腺Ⅱ度腫大，彌漫對(duì)稱(chēng)，質(zhì)地軟，雙側(cè)上極可聞及血管雜音。心率124次／分，手震顫（+），突眼（±）。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4增高，TSH下降；ECG://竇性心動(dòng)過(guò)速；甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡栽龃?，血流豐富，呈"火海征"。

鑒別診斷

1.亞急性甲狀腺炎

2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

3.引起消瘦的其他常見(jiàn)疾?。禾悄虿?、結(jié)核、慢性肝病、腫瘤等

進(jìn)一步檢查

1.TSH受體抗體（TRAB.、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAB.、甲狀腺球蛋白抗體（TGAB.。

2.甲狀腺核素掃描。

3.131I攝取率。

4.血糖、肝功、ECG。

治療原則

1.一般治療：低碘飲食，休息。

2.抗甲狀腺藥物治療（硫脲類(lèi)、咪唑類(lèi)）。

3.β受體阻滯藥。2.請(qǐng)演示脾臟觸診和腹部包塊觸診的檢查方法。（仰臥位或右側(cè)臥位雙手觸診，口述觸診內(nèi)容）

正確答案:

1.脾臟觸診

（1）考生站位正確、告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者仰臥，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)（0.5分）。被檢者右側(cè)臥位時(shí)雙下肢屈曲（0.5分）。

（2）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（7分）①仰臥位觸診（3分）考生左手繞過(guò)患者腹前方，手掌置于左胸下部9～11肋處，將脾托住，試將其脾從后向前托起（1分），并限制了胸廓運(yùn)動(dòng)。右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向（1分），配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸到脾緣或左肋緣為止（1分）。②側(cè)臥位觸診（3分）考生左手置于被檢者左腰部第9～11肋處，試將其脾臟從后向前緊推（1分），右手4指并攏伸直與左肋弓大致成垂直方向（1分），配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸到脾緣或左肋緣為止（1分）。（3）觸診內(nèi)容（考生口述）（1分）大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況，有無(wú)壓痛等（每回答出1項(xiàng)得0.25分，總分不超過(guò)1分）。

2.腹部包塊觸診（深部滑行觸診法）

（1）考生站位正確、告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)（0.5分），充分暴露腹部。

（2）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（2分）考生以右手并攏2、3、4指，將腹壁壓陷2cm以上，以了解腹腔內(nèi)臟與包塊的情況（1分），然后將指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸（1分）。

（3）檢查內(nèi)容（考生口述）（1分）部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度等（每回答出1項(xiàng)得0.25分，總分不超過(guò)1分）。

問(wèn)題與解答

1.何謂脾臟輕度腫大和高度腫大？答：腫大之脾緣部超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；腫大之脾緣超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大。

2.脾臟觸診時(shí)，在什么情況下需要采用右側(cè)臥位雙手觸診法？答：如果脾臟輕度腫大或脾臟位置較深、仰臥位單手觸診不易觸到時(shí)，可采用右側(cè)臥位雙手觸診法。3.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的概念

正確答案:

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥；在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀。4.簡(jiǎn)述急性化膿性膽管炎的體征

正確答案:

病人體溫常高達(dá)40℃以上，脈率達(dá)120～140次／分，血壓降低，呼吸淺快，鞏膜及皮膚黃染，右上腹壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，肝區(qū)叩痛。5.病歷摘要男性，28歲。反復(fù)水腫、尿少、尿蛋白5年，惡心、食欲缺乏、頭暈1年、心悸、氣促3天?；颊叻磸?fù)眼瞼及雙下肢水腫、尿少5年，可自行消退或利尿后消退。曾在門(mén)診查尿常規(guī)示：蛋白（+～++），偶有紅細(xì)胞增多。近1年出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、食欲缺乏和惡心。10天前受涼后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后癥狀緩解。近3天心悸、氣促、夜間不能平臥，為進(jìn)一步診療入院。既往史：無(wú)肝炎、結(jié)核、高血壓病和心臟病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史無(wú)特殊。查體：T36.8℃，P110次／分，R24次／分，BP180/11OmmHg，神志清楚，慢性病容，貧血貌，半臥位。雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，心率110次／分，心律齊，無(wú)病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC9.2×109/L，Hb58g/L。血鉀5.8mmol/L，肌酐574μmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：1.慢性腎功能不全（腎衰竭期）2.急性左心衰竭3.慢性貧血4.慢性高血壓5.鉀癥高血

診斷依據(jù)：1.典型臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、納差、惡心，心悸、呼吸困難、半臥位、肺底可聞及濕性啰音、心率快。2.腎病癥據(jù)：水腫、尿少、蛋白尿、血尿、高血壓（180/11OmmHg）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐升高（574μmol/L），血紅蛋白降低（58g/L）、血鉀增高（5.8mmol/L）。

鑒別診斷：急性腎功能不全

進(jìn)一步檢查：1.尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量。2.尿紅細(xì)胞位相檢查。3.腎臟B超。4.血?dú)夥治觥⒀}磷、腎小球?yàn)V過(guò)率。5.心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。

治療原則：1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.控制高血壓，糾正左心衰竭。4.口服腸道吸附劑或中藥大黃。5.急性左心衰竭糾正后，可用促紅細(xì)胞生成素治療。6.病歷摘要男性，44歲。上腹部脹悶痛2個(gè)月，加重伴發(fā)熱10天。近2個(gè)月自覺(jué)上腹部脹悶痛，呈持續(xù)狀，很少緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為"慢性胃炎"，給予多潘立酮、法莫替丁治療，效果不佳。1周前開(kāi)始上述疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱（T37.8～38.7℃），來(lái)院急診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，大小便尚可，睡眠差，體重減輕3千克。既往史：15年前單位查體時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，未予診治。查體：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BP100/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染，雙肺未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝肋下2cm、劍突下6cm，質(zhì)地硬，表面不平，觸痛不明顯，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×106／L。AST42U/L，ALT56U/L，A/G=0.8，HBV-DNA3.78×106copies/ml，AFP480Ug/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：

1.原發(fā)性肝癌

2.乙肝肝硬化

3.脾功能亢進(jìn)

診斷依據(jù)：

1.病史：（1）中年男性患者，長(zhǎng)期HBsAg陽(yáng)性。（2）臨床表現(xiàn)：劍突下脹痛伴發(fā)熱、消瘦、促胃腸動(dòng)力藥及抑酸藥治療無(wú)效。

2.查體：慢性病容，鞏膜黃染。心肺查體無(wú)異常，肝脾大，肝質(zhì)地硬，表面不光滑。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板均降低（WBC3.5×109/L，PLT80×109/L），A/G倒置（A/G=0.8），乙肝病毒高載量，AFP>400ug/L。

鑒別診斷

1.移動(dòng)性肝癌

2.肝膿腫

3.肝炎

進(jìn)一步檢查

1.腹部B超，腹部CT或MRI；必要時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈造影。

2.胃鏡或上消化道造影檢查。

3.動(dòng)態(tài)觀測(cè)AFP等腫瘤標(biāo)記物變化。

4.必要時(shí)，行肝穿刺組織病理學(xué)檢查。

5.肝炎病毒相關(guān)性檢查。

治療原則

1.一般治療：休息，避免粗糙及刺激性食物。

2.手術(shù)治療：若有手術(shù)指征，應(yīng)為首選方案。

3.姑息性治療：如肝動(dòng)脈栓塞、無(wú)水乙醇注射、射頻、激光等。

4.綜合治療：如補(bǔ)充維生素、白蛋白，保肝、退熱，中醫(yī)中藥等。7.男性，45歲。主訴：2小時(shí)前車(chē)禍，右季肋部壓傷后，神情淡漠、皮膚蒼白、口渴，來(lái)院急診。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。

正確答案:

問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）受傷狀況：受傷時(shí)體位，有無(wú)其他部位受傷。

（2）傷后有無(wú)意識(shí)喪失、反應(yīng)遲鈍、四肢濕冷。

（3）消化道癥狀：有無(wú)腹痛，疼痛部位、程度，有無(wú)放射，有無(wú)嘔吐，嘔吐物性狀，有無(wú)肛門(mén)排氣和排便，受傷前飲食情況。

（4）傷后有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、心悸、乏力、尿量減少。

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查。

（2）治療情況，做何處理。

相關(guān)病史：

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)肝炎病史、有無(wú)心腦血管疾病史。

3.有無(wú)癌腫家族史。

問(wèn)診技巧

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

2.能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。參考診斷腹部外傷，肝破裂8.男性．22歲。上腹痛伴嘔吐2天。患者2天前大量飲酒后出現(xiàn)間斷性上腹疼痛，以隱痛為主。疼痛無(wú)放射，偶有嘔吐，嘔吐物為少量當(dāng)日胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可緩解。發(fā)病以來(lái)大小便正常，既往體健。查體：T36.3℃，P80次／分，R16次／分，BP110/60mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率80次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC3.7×1012/L，WBC5.5×109/L，NO.67，L0.25．Ph150×109／L。腹部B超示肝、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

1.初步診斷急性胃炎。

2.診斷依據(jù)①青壯年，急性病程，既往體健。②主要臨床表現(xiàn)：大量飲酒后出現(xiàn)上腹隱痛，嘔吐，嘔吐后腹痛可緩解。③查體：上腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾無(wú)腫大，腸鳴音正常。④血常規(guī)及腹部B超檢查未見(jiàn)異常。

3.鑒別診斷①急性胰腺炎；②消化性潰瘍；③膽石病、急性膽囊炎。

4.進(jìn)一步檢查①糞常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖；②血、尿淀粉酶；③胃鏡檢查。

5.治療原則①祛除病因，盡量避免刺激性食物或藥物；②抗酸劑或抑酸劑。③胃黏膜保護(hù)劑；④對(duì)癥治療。9.簡(jiǎn)述期前收縮

正確答案:

1.概念：期前收縮是指提前發(fā)生起源于竇房結(jié)以外的激動(dòng)，又稱(chēng)期外收縮，也稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱(chēng)早搏。根據(jù)激動(dòng)起源部位，可分為房性、交界性、室性期前收縮，其中以室性期前收縮最為常見(jiàn)，房性次之，交界性比較少見(jiàn)。在學(xué)習(xí)各種期前收縮之前，應(yīng)先了解一下期前收縮的心電圖中的一些概念：

（1）聯(lián)律間期：指異位搏動(dòng)（期前收縮）與其前面竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距（間期），亦稱(chēng)配對(duì)間期。

（2）代償間期：分為完全性和不完全性。完全性代償是指異位心搏其前后兩個(gè)竇性心搏的間距等于兩個(gè)正常竇性心搏間距之和；而不完全代償是指異位心搏其前后兩個(gè)竇性心搏的間距小于兩個(gè)正常竇性心搏間距之和。

（3）頻發(fā)與偶發(fā)期前收縮：依據(jù)單位時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的期前收縮的頻度可分為頻發(fā)與偶發(fā)期前收縮。頻發(fā)是指在一分鐘內(nèi)出現(xiàn)5個(gè)或5個(gè)以上的期前收縮，而少于5個(gè)則定為偶發(fā)。頻發(fā)期前收縮時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。二聯(lián)律是指期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)，三聯(lián)律則為每?jī)蓚€(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮。即：二聯(lián)律=1正常+1早搏，三聯(lián)律=2正常+1早搏，二者均連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。

（4）單源與多源性期前收縮：在同一導(dǎo)聯(lián)中，期前收縮的形態(tài)一致，聯(lián)律間期相同，一般可診斷為單源性期前收縮。同一導(dǎo)聯(lián)中，同一類(lèi)（房性、室性、交界性）期前收縮，出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)，聯(lián)律間期又各不相同，可考慮為多源性期前收縮。如果僅形態(tài)不同，而聯(lián)律間期固定，可診斷為多形性期前收縮。

（5）插入性期前收縮：又稱(chēng)為間位性期前收縮，是指插入在兩個(gè)相鄰正常竇性心搏之間的期前收縮，此期前收縮無(wú)代償間期。

2.室性期前收縮：提前發(fā)生的異位心搏來(lái)自于心室，習(xí)慣上稱(chēng)為室性早搏，簡(jiǎn)稱(chēng)室早。心電圖特點(diǎn)為：①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)P波；②期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒，T波方向多與QRS主波方向相反；③代償間期多為完全性（圖4-1-14）。

3.房性期前收縮：指提前發(fā)生的異位心搏來(lái)源于心房，習(xí)慣上稱(chēng)為房性早搏，簡(jiǎn)稱(chēng)房早。其心電圖特點(diǎn)為：①期前出現(xiàn)的異位P’（指非竇性P波）波，其形態(tài)與竇性P波略有不同；②P’-R間期大于0.12秒；③其后的QRS波群多正常；④其后的代償間期多不完全；⑤有時(shí)P’波后面跟隨的QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱(chēng)為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（圖4-1-15）。

4.交界性期前收縮：指提前出現(xiàn)的異位心搏來(lái)源于房室交界區(qū)，主要位于房室結(jié)，又稱(chēng)為交界性早搏，也有簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)早。其心電圖特點(diǎn)為：①期前出現(xiàn)的QRS-T波，期前無(wú)竇性P波或有逆行P’波，P’波與竇性P波方向相反，P’波位于QRS波之前時(shí)，P’-R間期小于0.12秒；p’波位于QRS波之后時(shí)，R-P’間期小于0.20秒；②期前出現(xiàn)的QRS-T波形態(tài)多與竇性搏動(dòng)者基本相同；③其后代償間期多為完全性。10.男性，39歲。主訴：大便后滴鮮血2周。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。

正確答案:

問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）發(fā)病誘因：勞累、受涼、進(jìn)食辛辣食物、飲酒。

（2）便血情況：糞便滴血顏色、出血量多少和排便的關(guān)系；有無(wú)疼痛；有無(wú)包塊脫出。

（3）伴隨癥狀：是否伴有腹痛、肛門(mén)痛、里急后重、腹部包塊；是否有頭暈、眼花、無(wú)力。

（4）食欲、睡眠、體重變化等一般情況。

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查。

（2）治療情況，做何處理。

相關(guān)病史：

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)痔、肛裂史，胃腸手術(shù)史、服用抗凝藥物史。

問(wèn)診技巧

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

2.能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。參考診斷內(nèi)痔11.簡(jiǎn)述一氧化碳中毒的病因

正確答案:

工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中爐門(mén)或窯門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)，煤氣管道進(jìn)氣都可逸出大量CO。在日常生活中，吸煙、煤爐產(chǎn)生的氣體中CO含量均很高。室內(nèi)門(mén)窗緊閉，火爐無(wú)煙囪，以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞髁茉《伎砂l(fā)生CO中毒。12.簡(jiǎn)述急性闌尾炎的鑒別診斷

正確答案:

（1）腸梗阻。

（2）宮外孕或黃體破裂：有腹腔出血表現(xiàn)。

（3）輸尿管結(jié)石：突發(fā)性絞痛，伴有血尿或尿中出現(xiàn)RBC。

（4）急性胃腸炎：腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，多伴有腹瀉。

（5）回盲部結(jié)核：慢性病史，并有結(jié)核中毒癥狀。13.簡(jiǎn)述惡心與嘔吐的嘔吐的表現(xiàn)

正確答案:

①?lài)I吐的時(shí)間晨起嘔吐-早期妊娠、鼻竇炎、功能性消化不良等。晚上或夜間嘔吐-幽門(mén)梗阻。②嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系餐后即刻嘔吐-神經(jīng)性嘔吐。餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病-食物中毒。餐后1小時(shí)以上嘔吐-胃張力下降。餐后較久或數(shù)餐后嘔吐-幽門(mén)梗阻。③嘔吐的特點(diǎn)噴射性嘔吐-顱高壓。④?chē)I吐物的性質(zhì)及量隔夜宿食-幽門(mén)梗阻。糞臭味-低位小腸梗阻。不含膽汁-梗阻在十二指腸乳頭以上。大量酸性液體-胃泌素瘤或十二指腸潰瘍。無(wú)酸-賁門(mén)狹窄。14.結(jié)核性心包炎的概述

正確答案:

結(jié)核性心包炎由氣管、支氣管周?chē)翱v隔淋巴結(jié)結(jié)核直接蔓延而來(lái)，多數(shù)患者可找到原發(fā)病灶。15.患者女性，36歲。主訴：雙下肢皮膚瘀點(diǎn)1個(gè)月，加重并鼻出血3天。病史：患者于1個(gè)月前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢脛前少量瘀點(diǎn)，未行診治，近3天病情加重，下肢瘀點(diǎn)較前增多并延及上肢及頸部，出現(xiàn)口腔血皰，遂來(lái)診。既往：否認(rèn)高血壓、冠心病史、腎臟病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。查體：T36.5℃，P78次／分，R19次／分，BP105/60mmHg，神志清楚，精神可。全身皮膚散在瘀點(diǎn)，雙下肢為著。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)鼻腔滲血，胸骨無(wú)壓痛，肝、脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)示"WBC4.5×109／L，RBC3.55×1012/L，Hb119g/L，PLT10×109/L"；血小板抗體PAIgG、PAIgA、PAIgM均升高；骨穿示全片見(jiàn)243個(gè)巨核細(xì)胞，顆粒型巨核占21／25，粒紅兩系未見(jiàn)明顯異常。

正確答案:

1.診斷及診斷依據(jù)（8分）

（1）診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。

（2）診斷依據(jù)

①出血傾向雙下肢皮膚瘀點(diǎn)1個(gè)月，加重并鼻出血3天。

②查體T36.5℃，全身皮膚散在瘀點(diǎn)，雙下肢為著。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)鼻腔滲血，胸骨無(wú)壓痛，肝、脾肋下未及。

③血常規(guī)血小板減少；血小板抗體PAlgG、PAIgA、PAIgM均升高；骨穿示巨核細(xì)胞明顯增多，顆粒型巨核為主，粒紅兩系未見(jiàn)明顯異常。

2.鑒別診斷（5分）

①藥物、感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等繼發(fā)性血小板減少。

②再生障礙性貧血。

③脾亢。

3.進(jìn)一步檢查（4分）

①?gòu)?fù)查血常規(guī)。

②ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量。

③甲狀腺功能，HBV、腹部彩超和血糖檢查。

4.治療原則（3分）

①首選糖皮質(zhì)激素。

②切脾或免疫抑制藥。

③對(duì)癥治療。16.簡(jiǎn)述再生障礙性貧血的鑒別診斷。

正確答案:

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥：典型表現(xiàn)為睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿，常有貧血，感染，出血，但患者常有血栓形成傾向，半數(shù)患者有肝和（或）脾腫大，半數(shù)以上患者骨髓象呈三系細(xì)胞增生活躍，尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性，Ham試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。NAP活性降低。

2.骨髓增生異常綜合征：周?chē)罂沙嗜?xì)胞減少，但多數(shù)患者骨髓增生活躍，早期細(xì)胞增多，出現(xiàn)病態(tài)造血。

3.非白血性白血?。罕憩F(xiàn)為周?chē)?xì)胞減少，幼稚細(xì)胞少見(jiàn)，但骨髓中有多數(shù)原始細(xì)胞，不難鑒別。

4.急性造血停滯：起病較急，表現(xiàn)為貧血迅速發(fā)生或加重，骨髓增生度自活躍至減低不等。病程中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞。本病呈自限經(jīng)過(guò)，多數(shù)在2～6周內(nèi)恢復(fù)。

5.惡性組織細(xì)胞?。罕憩F(xiàn)為全血細(xì)胞減少，常伴高熱、衰竭，體征可有黃疸、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。骨髓穿刺可見(jiàn)異常組織細(xì)胞。17.男性，13歲。主訴：發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，昏睡1天。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。

正確答案:

問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）發(fā)病誘因：季節(jié)、上呼吸道感染、蚊蟲(chóng)叮咬等。

（2）發(fā)熱情況：體溫高度、熱型、有無(wú)寒戰(zhàn)。

（3）頭痛部位、性質(zhì)及加重緩解因素，嘔吐是否噴射性，嘔吐物性狀。

（4）意識(shí)狀態(tài)進(jìn)展情況，昏迷程度、有無(wú)抽搐、大小便失禁。

（5）伴隨癥狀：有否全身中毒癥狀、有無(wú)皮疹、出血斑。

（6）病后飲食、二便、睡眠情況。

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到其他醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查。

（2）治療情況，效果。

相關(guān)病史：

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病相關(guān)疾病史：周?chē)袩o(wú)類(lèi)似病例，有無(wú)結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史，有無(wú)化膿性感染史。

問(wèn)診技巧

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

2.能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。參考診斷病毒性腦炎18.尿路感染的概念。

正確答案:尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。95%為上行感染，多發(fā)生于尿道插管、尿路器械檢查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不暢者更易發(fā)生。此外，還有血行感染、直接感染和淋巴道感染途徑。19.體格檢查考試項(xiàng)目：Murphy征檢查。

正確答案:

1.體格檢查

（1）考生站住正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)。

（2）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范考生左手掌平放于被檢者右下胸部，拇指指腹勾壓于腹直肌外緣和肋緣交界處，或右鎖骨中線與肋緣交界處（膽囊點(diǎn)），告知其緩慢做深吸氣。若突然出現(xiàn)膽囊點(diǎn)劇烈觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽(yáng)性。

2.提問(wèn)①指出Murphy征檢查位置及其檢查的臨床意義。答：Murphy征檢查位置在右鎖骨中線與肋緣交界處，或者右腹直肌外緣與肋緣交界處，陽(yáng)性多見(jiàn)于急性膽囊炎等。②夏季，女孩，7歲。發(fā)熱4天伴嗜睡來(lái)急診。體檢時(shí)重點(diǎn)檢查哪些項(xiàng)目？答：生命征、意識(shí)狀態(tài)、心肺聽(tīng)診，腦膜刺激征、病理反射。

3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時(shí)態(tài)度和藹，體檢中動(dòng)作輕柔，能體現(xiàn)愛(ài)護(hù)被檢者的意識(shí)。體檢結(jié)束后能告知，有體現(xiàn)關(guān)愛(ài)被檢者的動(dòng)作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語(yǔ)言文明，體檢認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。20.女性，28歲，公交車(chē)售票員，因陣發(fā)性下腹痛1天，加重2小時(shí)，急診入院?；颊呓癯?點(diǎn)大便后突感左下腹劇烈疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，半小時(shí)后自行緩解，堅(jiān)持上班未予重視。下午6時(shí)跳下車(chē)后左下腹又劇烈疼痛，難以忍受，改變體位不緩解，伴惡心，無(wú)嘔吐、暈厥及肛門(mén)墜脹感，于晚7點(diǎn)來(lái)院急診?；颊咭鸦?，初潮14歲，平素月經(jīng)規(guī)律，4~6天/28天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)10月20日。G2P1，戴環(huán)避孕2年。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.5℃，P88次／分，R20次／分，BP120/80mmHg，痛苦面容。心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，左下腹局部較飽滿、壓痛、肌緊張，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。婦科檢查：陰道暢，宮頸光，舉痛（-），子宮后位，正常大小，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。子宮左側(cè)可觸及直徑8cm大小囊性包塊，張力大，不活動(dòng)，壓痛明顯，右附件區(qū)未及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb130g/L，WBC9×109/L，β-HCG（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

（二）診斷依據(jù)1.有體位改變后突發(fā)下腹部劇痛，伴惡心的病史。2.左下腹壓痛，子宮左側(cè)可捫及直徑為8cm囊性包塊，壓痛明顯。

二、鑒別診斷1.內(nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢、炎癥性腸病，大便性質(zhì)多有改變，腹部無(wú)局限性包塊。2.急性腸梗阻為陣發(fā)性腹痛，停止排便、排氣。3.尿路結(jié)石常伴有血尿，且均無(wú)腹部包塊。4.異位妊娠有停經(jīng)史，破裂出血可致劇烈腹痛，但多伴有出血或休克的表現(xiàn)。

三、進(jìn)一步檢查1.尿、糞常規(guī)用于鑒別內(nèi)科腹痛、外科急腹癥，如腸炎、菌痢可有膿性糞便，便中有白細(xì)胞或膿細(xì)胞；而尿路結(jié)石患者尿中可有大量紅細(xì)胞。2.盆腔B超檢查觀察腫物部位、大小和性質(zhì)。3.腹部X線檢查有助于鑒別腸梗阻和尿路結(jié)石。

四、治療原則1.嚴(yán)密觀察病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備。2.急診剖腹探查，行卵巢囊腫切除術(shù)。21.簡(jiǎn)述子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)。

正確答案:

（1）癥狀：多無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

常見(jiàn)癥狀有：①經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)：長(zhǎng)期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀，黏膜下腫瘤伴壞死感染可有不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液。②下腹包塊：腫塊居于下腹正中部，實(shí)性、可活動(dòng)、無(wú)壓痛、生長(zhǎng)緩慢。③白帶增多：如伴感染可有大量膿樣白帶。如有潰爛、壞死可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液。④壓迫癥狀。⑤其他：常見(jiàn)下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。可引起不孕或流產(chǎn)。

（2）體征：大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊。婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。22.簡(jiǎn)述高血壓病的概念

正確答案:

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性高血壓，又稱(chēng)高血壓病?；颊叱丝梢鸶哐獕罕旧碛嘘P(guān)的癥狀以外，長(zhǎng)期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要器官，如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。23.簡(jiǎn)述腦出血的概念

正確答案:

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，占全部腦卒中的20%～30%。多數(shù)發(fā)生在大腦半球，尤其是基底節(jié)區(qū)，少數(shù)原發(fā)于腦干和小腦。腦出血是人類(lèi)病死率最高的疾病之一。24.病歷摘要：女性，26歲，工人。因1年來(lái)間斷顏面及下肢水腫，2周來(lái)加重入院?；颊?年前無(wú)誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過(guò)有血壓高（150/95mmHg），化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）～（++），尿RBC和WBC情況不清，服過(guò)中藥，病情時(shí)好時(shí)差。1周前著涼后咽痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無(wú)發(fā)熱和咳嗽，無(wú)尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無(wú)惡心和嘔吐。發(fā)病以來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)痛和光過(guò)敏，大便正常，體重似略有增加（未測(cè)量）。既往體健，無(wú)高血壓病和肝腎疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人和月經(jīng)史無(wú)特殊，家族中無(wú)高血壓病患者。查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，咽稍充血，扁桃體（-）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb112g/L，WBC8.7×109/L，N72%，L28%，PLT240×109/L；尿蛋白（++），WBC0～1/HP，RBC10～20/HP，顆粒管型0～1/HP，24小時(shí)尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L，Cr156μmol/L，Alb36g/L。（病例題）

正確答案:

1.診斷及診斷依據(jù)（8分）

（1）診斷：慢性腎小球腎炎。（5分）

（2）診斷依據(jù)（3分）

①間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來(lái)著涼后加重，尿少、尿色較紅，既往無(wú)高血壓病史。

②血壓高（160/100mmHg），顏面和下肢水腫。

③化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿和管型尿，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥。

2.鑒別診斷（6分）

（1）高血壓病腎損害。

（2）繼發(fā)性腎小球腎炎。

（3）感染后急性腎小球腎炎。

3.進(jìn)一步檢查（4分）

（1）腹部B超。

（2）ANA譜。

（3）眼底檢查。

（4）腎活檢。

4.治療原則（4分）

（1）一般治療：注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。

（2）積極控制高血壓：首選利尿和ACEI類(lèi)藥物。25.簡(jiǎn)要病史：女性，55歲。間斷左下腹痛、腹瀉2年，加重3天門(mén)診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，寫(xiě)出應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

正確答案:

1.現(xiàn)病史

（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)精神緊張、飲食不當(dāng)、飲酒及服藥。②腹瀉：每日大便次數(shù)及量，糞便性狀（包括顏色改變、有無(wú)膿血和黏液）。③腹痛：性狀及程度，與排便的關(guān)系，加重或緩解因素。④伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、關(guān)節(jié)痛、里急后重、嘔吐。

（2）診療經(jīng)過(guò)①是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：如血常規(guī)、糞常規(guī)、糞培養(yǎng)、鋇灌腸造影、結(jié)腸鏡檢查。②治療情況：用藥情況，療效如何。

（3）一般情況發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及近期體重變化情況