學(xué)校傳染病防控相關(guān)工作表格

附錄5.1學(xué)校傳染病預(yù)防控制工作相關(guān)表格示例精品文檔交流5.1.1 晨檢記錄表中小學(xué)校晨（午）檢記錄表主要癥狀晨檢日期姓名缺課體溫皮腹黃其它癥發(fā)病日就診日就診醫(yī)發(fā)紅期期院(天)(℃)疹瀉疸狀熱眼(注明)

診斷結(jié)果普手猩肺通流水痢腹風(fēng)流紅其他診斷感感痘疾瀉足疹結(jié)腮熱(注明)冒口核

住院死亡說明：（1）缺課：未缺課或缺課不足 1課時(shí)記為 0天，缺勤1-3課時(shí)記為 0.5天，缺勤4課時(shí)及以上記為 1天；（2）發(fā)熱：腋下體溫≥37.5℃者直接勾選，并填寫具體體溫，低于37.5℃者不需注明；（3）皮疹：顏色、表面隆起或發(fā)生水皰等皮膚性狀發(fā)生異常改變， 可伴瘙癢或疼痛；（4）腹瀉：每日大便次數(shù)大于 3次（不含 3次）；（5）黃疸：皮膚、鞏膜等組織的顏色黃染，異常發(fā)黃； （6）紅眼：眼睛紅、腫、熱、痛等結(jié)膜充血癥狀；（7）其它癥狀 ：直接用文字注明，錄入時(shí)根據(jù)標(biāo)注文字在系統(tǒng)中勾選相應(yīng)的癥狀名稱即可； （8）診斷結(jié)果 ：必須根據(jù)醫(yī)院給出的明確診斷填寫。精品文檔交流中小學(xué)校晨（午）檢工作要點(diǎn)及填表說明一、每天早自習(xí)或第一節(jié)課、下午第一節(jié)課前各班班主任應(yīng)對學(xué)生的精神狀態(tài)和健康狀況進(jìn)行晨、午檢，保證晨、午檢時(shí)間專時(shí)專用。二、需要登記在此表上的學(xué)生：（1）當(dāng)日因病缺課1課時(shí)以上（含1課時(shí)）的學(xué)生；（2）帶?。ɑ虬l(fā)生癥狀）上課的學(xué)生。晨午檢中發(fā)現(xiàn)的帶病上課學(xué)生，在晨午檢后離?；蛉闭n1學(xué)時(shí)及以上者，應(yīng)記錄缺課天數(shù)。連續(xù)缺課或發(fā)病的學(xué)生，每天應(yīng)連續(xù)登記。三、晨、午檢內(nèi)容包括當(dāng)日學(xué)生出勤狀況以及全體學(xué)生在上次晨午檢后至當(dāng)天一段時(shí)間內(nèi)的健康狀況，重點(diǎn)關(guān)注傳染病相關(guān)癥狀的發(fā)生情況。教師應(yīng)通過觀察、詢問等手段，重點(diǎn)觀察、詢問學(xué)生中有無發(fā)熱（≥37.5℃）、腹瀉、皮疹、結(jié)膜充血、皮膚黃疸等癥狀發(fā)生；調(diào)查了解學(xué)生缺勤原因及因病缺勤所發(fā)生的癥狀和確診疾病等信息。四、詢問法參考內(nèi)容：①昨晚是否發(fā)燒？是否測量體溫，多少度？今早是否測體溫，多少度？②身上是否有紅點(diǎn)、疙瘩、水皰？③有無嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹瀉、嘔吐、頭痛、肚子痛等癥狀？④去醫(yī)院看病了嗎？醫(yī)生告訴您得了什么??？五、觀察法參考內(nèi)容：①學(xué)生的精神面貌：面色蒼白或異常發(fā)黃、精神不振等，如發(fā)現(xiàn)異常情況不能定奪，應(yīng)及時(shí)送校醫(yī)室、由校醫(yī)（保健教師）做出判斷和處置；②對疑似患病的學(xué)生可摸摸額頭，如感覺發(fā)燒及時(shí)送到校醫(yī)室、由校醫(yī)（保健教師）處置；③詢問時(shí)反映身上有紅疹、水皰癥狀的，可進(jìn)一步查看，發(fā)現(xiàn)問題或有疑問及時(shí)將學(xué)生送到校醫(yī)院、衛(wèi)生室。六、主要癥狀：在相應(yīng)癥狀下方的方格內(nèi)畫“√”，發(fā)熱學(xué)生需填寫具體體溫值。表中未體現(xiàn)的癥狀如實(shí)填寫在“其他”欄中，字跡應(yīng)清晰可辨。七、發(fā)病日期：是指首次出現(xiàn)癥狀的日期。八、就診信息：包括就診日期、就診醫(yī)院和診斷結(jié)果，截止到當(dāng)日晨檢時(shí)的就診信息。如尚未就診，則不用填寫；連續(xù)多日登記的只需填寫一次就診信息。如就診多次且診斷結(jié)果有變化，則應(yīng)填寫最新的診斷結(jié)果。九、診斷結(jié)果：指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出的明確診斷結(jié)果。在相應(yīng)疾病名稱下方劃“√”即可，對于表中未列出的其他疾病，應(yīng)用清晰的文字注明，字跡工整，易于辨認(rèn)。精品文檔交流5.1.2 晨午檢信息周匯總表中小學(xué)校晨午檢信息周匯總表學(xué)校名稱：匯總?cè)掌诜秶褐粒ǖ谥埽┤掌谛瞧谝虿∪币虿∪闭n傳染病癥狀發(fā)生人數(shù)發(fā)現(xiàn)疫情數(shù)量課人數(shù)人天數(shù)病例數(shù)發(fā)熱頭痛咳嗽腹痛皮疹發(fā)現(xiàn)核實(shí)上報(bào)起數(shù)起數(shù)起數(shù)合計(jì)填表人（簽字）： 填表日期：精品文檔交流5.1.3 學(xué)校傳染病登記本學(xué)校傳染病登記本編 初報(bào)/ 教師/患者姓名 班級 性別 年齡 疾病名稱 病例分類 家長姓名 現(xiàn)住址 聯(lián)系電話號 訂正 學(xué)生（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12）精品文檔交流學(xué)校傳染病登記本缺勤/缺課 休/退發(fā)病日期 診斷時(shí)間 診斷醫(yī)院 復(fù)課日期 復(fù)課檢診 轉(zhuǎn)歸 死亡日期 備注日期 學(xué)（13） （14） （15） （16） （17） （18） （19） （20） （21） （22）精品文檔交流5.1.4 傳染病疫情報(bào)告單學(xué)校傳染病疫情信息報(bào)告單學(xué)校名稱（公章）：疫情發(fā)現(xiàn)方式： □晨檢 □午檢 □學(xué)生/家長報(bào)告 □體檢其他方式：報(bào)告類別： 出現(xiàn)多人患病且有相似癥狀 (發(fā)熱、皮疹、腹瀉、黃疸、結(jié)膜出血等 )傳染病病例或疑似傳染病病例不明原因的高熱、呼吸急促、劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀群體性不明原因疾病或者其它突發(fā)公共衛(wèi)生事件病例信息（不足可另附頁面）序姓名班級性年主要癥狀診斷結(jié)果診斷醫(yī)院發(fā)病日離校日號別齡期期123456789目前已采取的措施：以上信息已于□□□□年□□月□□日□□時(shí)向報(bào)告。疫情報(bào)告人（簽字）： 聯(lián)系電話：注：依據(jù)《學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告工作規(guī)范（試行）》的要求，學(xué)校發(fā)生以下四種情形需向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，同時(shí)向?qū)俚亟逃姓块T報(bào)告（或保健所）：①同一宿舍或者同一班級， 1天內(nèi)有3例或者連續(xù) 3天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生（ 5例以上）患病，并有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史時(shí)，應(yīng) 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；②發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人，應(yīng)立即報(bào)告；③個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)不明原因的高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀，應(yīng) 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；④發(fā)生群體性不明原因疾病或者其它突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng) 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。精品文檔交流5.1.5 傳染病疫情報(bào)告反饋單學(xué)校傳染病疫情信息報(bào)告反饋單單位名稱（公章）：接報(bào)時(shí)間： □□□□年□□月□□日□□時(shí)疫情核實(shí)方式： □電話詢問 □現(xiàn)場調(diào)查其他方式：1. 是否已經(jīng)明確哪種傳染??？ □是 □否2. 病例間有無時(shí)間/空間聚集性？ □是 □否3. 病例發(fā)病前有無共同接觸史？ □是 □否4. 是否有重癥（如住院）或死亡病例？ □是 □否5. 周邊社區(qū)或?qū)W校是否有類似病例出現(xiàn)？ □是 □否是否進(jìn)行快速風(fēng)險(xiǎn)評估（有條件的地區(qū)自愿開展）：□立即開展快速風(fēng)險(xiǎn)評估（問題2-5中有一項(xiàng)為“是”，即可啟動(dòng)快速風(fēng)險(xiǎn)評估程序）□跟蹤了解事態(tài)進(jìn)展，必要時(shí)啟動(dòng)快速風(fēng)險(xiǎn)評估□暫無評估的必要快速風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果（開展評估的填寫）：風(fēng)險(xiǎn)水平：□極低□低□中等□高□極高發(fā)生概率：□極低□低□中等□高風(fēng)險(xiǎn)影響：□極低□低□中等□高□極高可信度：□好□滿意□不滿意建議采取措施填表人（簽字） 反饋時(shí)間：□□□□年□□月□□日□□時(shí)精品文檔交流5.1.6兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況登記表縣（區(qū)）：學(xué)校名稱：班級：填表人：填表日期：是否姓建證出生戶性是否卡乙肝脊灰百白破白麻疹/麻風(fēng)腮A群流流腦乙腦甲肝需要名省份日期籍別有證介破麻風(fēng)腦A+C補(bǔ)種苗123123412341212121212精品文檔交流5.1.7 復(fù)課檢診通知復(fù)課檢診通知存根復(fù)課檢診通知茲有年級班學(xué)生茲有年級班學(xué)生患已痊愈，經(jīng)醫(yī)院證明及本室檢已痊愈，經(jīng)醫(yī)院證明及本室檢患診，準(zhǔn)予復(fù)課。診，準(zhǔn)予復(fù)課。衛(wèi)生院公衛(wèi)辦衛(wèi)生院公衛(wèi)辦年月日年月日復(fù)課檢診通知存根復(fù)課檢診通知茲有年級班學(xué)生茲有年級班學(xué)生患已痊愈，經(jīng)醫(yī)院證明及本室檢患已痊愈，經(jīng)醫(yī)院證明及本室檢診，準(zhǔn)予復(fù)課。診，準(zhǔn)予復(fù)課。衛(wèi)生院公衛(wèi)辦衛(wèi)生院公衛(wèi)辦年月日年月日精品文檔交流5.1.8 兒童疫苗補(bǔ)種通知單兒童疫苗補(bǔ)種通知單存根編號姓名： 性別： 班級：補(bǔ)種疫苗名稱：家長簽字： 日期：學(xué)校騎縫章兒童疫苗補(bǔ)種通知單編號家長：經(jīng)查驗(yàn)預(yù)防接種記錄，發(fā)現(xiàn)您的孩子漏種以下疫苗，請您在□□□□年□□月□□日之前帶孩子及預(yù)防接種證到 進(jìn)行補(bǔ)種。補(bǔ)種后將接種證交回學(xué)校，進(jìn)行復(fù)驗(yàn)?？ń槊?乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗麻風(fēng)腮疫苗 A群流腦疫苗 A+C流腦疫苗 乙腦疫苗 甲肝疫苗空格中填寫需補(bǔ)種的劑次數(shù)學(xué)校蓋章：年 月 日（注：此通知單由預(yù)防接種單位留存）精品文檔交流5.1.9 兒童免疫規(guī)劃疫苗補(bǔ)種情況匯總表兒童免疫規(guī)劃疫苗補(bǔ)種情況匯總表縣（區(qū)）： 學(xué)校名稱： 接種單位：填表人： 填表日期： 學(xué)段： □小學(xué) □初中入 查 接種證 乙肝 脊灰 百白破 白破 麻風(fēng)腮 A群流 A+C流 乙腦 甲肝 水痘學(xué) 驗(yàn) 腦 腦人 人 應(yīng) 實(shí) 應(yīng) 實(shí) 應(yīng) 實(shí) 應(yīng) 實(shí) 應(yīng) 實(shí) 應(yīng) 實(shí) 應(yīng) 實(shí)