糖尿病藥物的分類及特點

關于糖尿病藥物的分類及特點第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月一胰島素的分類及特點第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥裝置普通胰島素注射液胰島素筆芯胰島素特充胰島素分類（一）10ml西林瓶C：10ml：400IU3ml卡式瓶C：3ml：300IU與胰島素筆配合使用，方便攜帶3ml一次性注射裝置C：3ml：300IU安全特性好，避免了更換筆芯可能的劑量或品種錯誤第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本短胰島素作用時間長超短效短效中效長效超長效門冬胰島素、賴脯胰島素普通胰島素低精蛋白鋅胰島素精蛋白鋅胰島素甘精胰島素預混胰島素制劑：是指含有長效和短效胰島素制劑的混合物。胰島素分類（二）第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月—符合胰島素正常生理分泌模式，可有效的控制餐后血糖；—注射時間必須緊鄰就餐時間，注射后10分鐘不進食將導致低血糖；—通常與中效或長效胰島素合并使用。超短效：起效迅速、餐前或餐后立刻給藥短效：餐前30分鐘給藥—在皮下存在吸收過程，和人的正常生理分泌模式有一定差異；—餐前30分鐘用藥不易把握；—是唯一可以靜脈使用的胰島素;—通常與中效或長效胰島素合并使用。第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月—胰島素、鋅、魚精蛋白磷酸緩沖液復合物，胰島素與魚精蛋白的分vvv子比例為1:1；—酸性氨基酸與堿性蛋白結合后，等電點升高與體液的PH接近，在注VV射部位形成沉淀，作用時間延長。—注射后緩慢平穩(wěn)釋放胰島素，引起低血糖的風險小；—一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素日基礎用量。中效：每天一次或兩次給藥長效：每日一次給藥—加大魚精蛋白的比例，使更接近人體體液的PH，釋放更加緩慢，作vvv用時間更長；—藥效不夠穩(wěn)定，釋放曲線變異性大。第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月超長效：每天一次給藥—甘精胰島素是將人胰島素A鏈21位的天冬氨酸用甘氨酸代謝，B鏈VV30位的蘇氨酸后再加兩個精氨酸制成；—在酸性pH液中完全溶解，而在中性pH液中溶解度降低。注入皮下VV組織后，酸性溶液被中和，形成的微細沉積物可持續(xù)釋放少量甘精VV胰島素；—血漿濃度平穩(wěn)，無作用高峰，作用持續(xù)時間長?！玫啬M生理性基礎胰島素分泌模式，藥物釋放更接近正常基礎VV胰島素水平，主要補充基礎胰島素?！归g發(fā)生低血糖的概率較低。第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月預混胰島素--雙時相胰島素—短效成分：起效迅速，可以較好控制餐后高血糖；—長效成分：持續(xù)緩慢釋放，補充基礎胰島素需要量；—但預混比例有限?！o置后分為兩層，皮下注射前必須輕輕搖勻，但不要用力，以免產(chǎn)生氣泡。第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月二口服降糖藥的分類及特點第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月③α-葡萄糖苷酶抑制劑④胰島素增敏劑——噻唑烷二酮衍生物磺酰脲類②雙胍類非磺酰脲類格列齊特格列吡嗪格列喹酮格列美脲瑞格列奈那格列奈米格列奈二甲雙胍阿卡波糖伏格列波糖吡格列酮羅格列酮分類DPP-4抑制劑沙格列汀、西格列汀GLP-1類似物艾塞那肽、利拉魯肽⑤基于腸促胰素的糖尿病治療新藥物①促胰島素分泌劑第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1-1.磺酰脲類促胰島素分泌劑第二代第三代第一代主要不良反應包括低血糖癥、體重增加、消化道反應及皮膚過敏反應。最早應用的口服降糖藥之一,主要通過刺激胰島素分泌而發(fā)揮效用，降糖作用強。一般來說，餐前半小時服藥效果最佳?！良妆交嵌‰迓然潜甯窳斜倦?、格列喹酮、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲格列美脲第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月格列吡嗪格列美脲格列齊特緩釋片格列吡嗪控釋片格列喹酮1.半衰期短,僅1～2h,控制餐后血糖效果好且安全；2.效用溫和，引起低血糖的風險小,對老年人適宜；3.最大日劑量為120mg，分次服用，每次劑量不等，一般早餐前劑量最大；4.95%由膽汁排出,自腎臟排出的比例不足5%，適用于輕中度腎功能不全的糖尿病患者。1.短效制劑,最合適餐后血糖居高

不下的糖尿病患者；2.藥效持續(xù)時間短,引起低血糖的

風險小,對老年人比較適宜；3.最大日劑量30mg。分3次服用。1.中效制劑，降糖效果溫和,藥效持續(xù)時間長；2.可降低血液黏稠度,減少血小板聚集,對心血管有一定的保護作用，可預防和治療糖尿病血管并發(fā)癥；3.每一日1次給藥,早餐前服用,可以平穩(wěn)控制全天血糖，最大日劑量為120mg。1.控釋片經(jīng)由腸道后,完整的藥殼隨糞便排出體外；2.推薦與早餐同服。

推薦劑量5-20mg、每一日1次,相當于格列吡嗪普通片每一日3次的降糖效驗。1.長效制劑,每天早餐前服用1次，推薦劑量為1-4mg，最大日劑量為6mg；2.60％經(jīng)腎臟排泄、其余經(jīng)大便排泄,可用于輕度腎功能不全的糖尿病患者；3.胰外降糖效用,對一般性磺脲類藥物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。各種磺脲類藥物的藥動學及藥效學，即降血糖作用的時間長短和作用的強度等方面均存在差異：弱強第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.服藥后起效時間為15分，作用時間更短；藥效弱于瑞格列奈；推薦量為60-120mg，每日2-3次；2.血糖依賴型胰島素促泌效用,在血糖水平較低時,促胰島素分泌作用削弱；3.85％以代謝物形式從尿中排泄，16％以原形從腎臟排泄。瑞格列奈米格列奈那格列奈1-2.非磺酰脲類促胰島素分泌劑(格列奈類）1.吸收快,起效快，口服后30分起效,服藥時間可掌握在餐前0-30分鐘內(nèi)，通常在餐前15分鐘服用，推薦量為0.5-4mg,每日2-3次；1-2周可見最大藥效；2.有效地模擬生理性胰島素分泌,即可降低空腹血糖(FBG),又可降低餐后血糖；3.主要自膽汁排泄,很小部分(小于8%)自尿排出，適用于輕中度腎功能損害的Ⅱ型糖尿病患者。1.

起效更快,效用持續(xù)時間更短；2.血糖可增進其刺激胰島素開釋,在有葡萄糖存在時,增進胰島素分泌量比無葡萄糖時約增加50%；3.餐前服藥,主要降低餐后血糖?！翱爝M快出”餐時血糖調(diào)節(jié)劑，調(diào)節(jié)胰島素第一時相分泌,降糖作用強?！c磺脲類藥受體相同，但作用位點不同?？梢l(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕。第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.雙胍類——二甲雙胍

吸收后不被肝臟代謝，80％從腎小管排泄，原形從尿中排出，20％從糞便中排出。

可使血糖波動性下降，有幫助于血糖的控制。能增進酮體的生成，加重酮癥酸中毒。

有嚴重心、肝、肺、腎功不良者，因體內(nèi)缺氧，乳酸生成增多，易發(fā)生乳酸酸中毒，不推薦使用。

對于轉氨酶升高或尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮升高者，可使肝、腎功能進一步變壞。為減緩胃腸道副效用（主要為厭食、惡心及嘔吐），一般提議餐中或餐后服用。

通過增進肌肉等外周組織攝取GS，抑制糖異生，并抑制或延緩、GS在胃腸道的吸收，有一定的胰島素增敏作用，對正常人沒有降血糖效用。已被各國指南推薦為2型糖尿病的首選藥物。降糖作用強。

具有降糖效用之外的心血管保護效用，如調(diào)脂、抗小血板凝集等。250-500mg，一日2～3次，或一次850mg，一日2次。最大日劑量為3g。第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。3.α-葡萄糖苷酶抑制劑——波糖類降低餐后高血糖

不抑制蛋白質(zhì)和脂肪的吸收，一般不引起營養(yǎng)吸收停滯。藥物與酶的結合時間大約是4～6h，此后酶的活性又可恢復。（降糖作用中等）第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月阿卡波糖——50-200mg/次，一日3次。伏格列波糖——0.2-0.3mg/次，一日3次。與第一口食物同時服用，如不進餐則不需服藥；胃腸道反應為主要的副作用，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴,一般服用3～4周后可自行緩解；不增加體重。

服用本藥而引發(fā)低血糖時，應靜脈滴注給予葡萄糖，原因為腸道對葡萄糖的吸收受阻，單純口服給予糖水及(或)食物后升高血糖的效果較差。有腸道炎癥，慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者，服用瀉藥或止瀉藥者，及服用助消化藥的酶制劑,如淀粉酶、胰酶時,不宜使用本品。①②③④

使用前應常規(guī)檢測肝腎功能,對有肝腎功能損害者不宜使用。第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月4.胰島素增敏劑——噻唑烷二酮衍生物（格列酮類）起效時間較其他降血糖藥慢，但作用持久。一般需數(shù)周至數(shù)月才達最高效應；且不可替代原其他糖尿病藥物，需在其基礎上聯(lián)合應用。

肥胖或超重、和不肥胖但伴有代謝綜合征的2型糖尿病患者，應優(yōu)先并盡早給予。

具有延緩糖尿病進展的潛力。服藥與進食無關，但應盡可能固定。主要副作用：肝功異常，水腫，體重↑，輕中度貧血（與雙胍合用發(fā)生率高于單用或與磺脲類合用）。引起骨折的危險性增加，絕經(jīng)后女性及老年患者發(fā)生者較多。

能致液體潴留，有加重充血性心衰的危險。1、2級心力衰竭患者慎用。

在降壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制炎癥反應、抗動脈粥樣硬化和對腎臟的保護方面也有效用。——增強機體組織對胰島素的敏感性①③②④⑤⑥⑦⑧

用藥前應常規(guī)檢查肝功能，用藥期間也應定期監(jiān)測，最初一年每2個月復查，以后定期檢查。第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。羅格列酮吡咯列酮藥動學特點可被完全代謝，代謝物約64%從尿中排出，約23%從糞便中排出。

腎臟的清除可忽略，排泄物主要是代謝物及其結合物，大部分排泄入膽汁，并從糞便排出。用法4～8mg，分1～2次服用15～45mg，一日1次對心血管的影響+++腎功能損害未提及

腎功能不全者，劑量無須調(diào)整。肝功能損害輕中度轉氨酶升高肝損害較輕膀胱癌風險-+第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本5.基于腸促胰素的糖尿病治療新藥物食物攝取回腸黏膜上皮細胞L型細胞分泌活性腸促胰素GLP-1葡萄糖依賴性地促使胰島素分泌葡萄糖依賴性抑制胰高糖素分泌，減少肝糖輸出

降低空腹血糖和餐后血糖，但只有在血糖升高時才發(fā)揮作用，不刺激胰島素過多分泌，大大降低了低血糖的風險。迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解，并由腎臟清除GLP-1類似物DDP-4抑制劑(可抵抗DPP-4的降解)減緩胃排空第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。GLP-1類似物與DPP-4抑制劑的臨床特點比較aNauseaandvomitinggenerallytransientandmildtomoderateinintensitywithGLP-1RAs.bSignificantlygreatereffectwithliraglutideorexenatideQWvssitagliptin,butsimilarforexenatideBIDandsitagliptin.1.DeFronzoRA,etal.CurrMedResOpin.2008;24:2943-2952.2.PratleyR,etal.Lancet.2010;375:1447-1465.3.Russell-JonesD,etal.DiabetesCare.2012;35:252-258GLP-1類似物臨床特點DPP-4抑制劑皮下注射給藥途徑口服二甲雙胍或磺脲類治療失效后使用適應癥單用或與二甲雙/磺脲類聯(lián)合使用++增強GLP-1活性1+++增加胰島素合成和分泌1+++增強β細胞功能1-3+++減少胰高糖素生成1+++降低HbA1C2,3+++降低FPG1-3,b+++降低PPG1++減少熱量攝入1-+體重降低1-3不影響體重+減緩胃排空1,a-胃腸道反應主要不良反應1-3鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染、肝酶升高、超敏反應較低低血糖風險較低第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。5-1GLP-1（胰高血糖素樣促胰島素分泌肽-1）vv

類似物——肽類突出的體重控制作用低血糖的發(fā)生風險低潛在的多器官獲益：一定的降壓能力；改善心血管風險指標；保護神經(jīng)系統(tǒng)，促進神經(jīng)細胞增殖。第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。

HbA1C降幅小短效：艾塞那肽延遲胃排空作用較強，餐后血糖降低明顯每日2次注射，與進餐無關。

HbA1C降幅大延遲胃排空作用較弱，對空腹血糖降低明顯每日1次注射，與進餐無關。胃腸道反應持續(xù)時間短。長效：利拉魯肽

胃腸道反應持續(xù)時間長。GLP-1類似物第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。5-2DDP-4（二肽基肽酶-4）抑制劑——列汀類沙格列汀西格列汀唯格列汀阿格列汀利格列汀藥動學特點經(jīng)肝臟代謝為活性代謝物。半衰期長

極少經(jīng)腎排泄用法服藥時間不受進餐影響，一天服用一次。每日服用1次肝功能損害輕度：無需調(diào)整中度：需謹慎重度：不推薦輕度：無需調(diào)整中度：無需調(diào)整重度：不推薦不推薦用于給藥前肝酶大于正常上限3倍者肝功能異常需慎用，出現(xiàn)有臨床意義的肝酶↑或肝功異常持續(xù)/惡化者需停用不同程度的肝功能不全無需調(diào)整劑量。腎功能損害輕度：無需調(diào)整中度：不推薦重度：不推薦輕度：無需調(diào)整中度：根據(jù)Cr調(diào)整重度：調(diào)整劑量。輕度：無需調(diào)整中度：不推薦重度：不推薦輕度：無需調(diào)整中度：劑量減半重度：四分之一適用于所有情況的腎病患者。其他可明顯增加心衰住院的風險，但不增加相關的死亡率；NYHAI-II級充血性心衰需慎用；III-IV級不推薦使用

對DPP-4有高選擇性和高親和性，對其他亞型無影響。在降低HbA1c上，對亞洲人最敏感，最強效。較沙格列汀對空腹血糖的降幅更大。用藥中發(fā)生肝酶異常者，在肝功檢測恢復正常后，不建議重新使用。NYHAI-II級充血性心衰需慎用；III-IV級不推薦使用。

第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本競爭性抑制小腸α-葡萄糖苷酶,使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢,從而通過減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。各類藥物降糖療效干預措施HbA1C下降幅度(％)磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物1.0-2.0格列奈類藥物0.5-1.5格列酮類藥物0.5-1.4α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素不等GLP-1類似物0.5-1.0DPP-4抑制劑0.5-0.8NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共識OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月三降糖藥的合理應用第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)糖尿病分型及病情用藥，并結合各種藥物的效用、特點及價格，合理使用。主要考慮以下幾個方面：基本原則2221型糖尿病2型糖尿病肥胖者2型糖尿病消瘦者第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月先從小劑量開始，再根據(jù)餐后2h血糖情況，調(diào)整藥物劑量。如產(chǎn)生胰素抵抗可更換新的不同制劑。同類降糖藥一般不合用，用一種降糖藥物后，如效果尚不理想，可考慮聯(lián)合用藥，不同作用機理的藥物可以聯(lián)合揚長避短，每一類藥物不用到最大劑量，可避免或減少藥物的不良反應，且單一藥物治療療效逐年減退，長期療效差。，可以單一用藥，也可不同機制藥物聯(lián)合使用。胰島素抵抗在血糖形成中起著極為重要的作用，此時僅用胰島素增敏劑或二甲雙胍，如果有效地改善了胰島素敏感性，就可能使血糖恢復正常，并且可避免刺激胰島素分泌藥物誘發(fā)的低血糖危險。胰島素分泌缺乏比胰島素抵抗對高血糖形成的貢獻更大，此類病例如果不用胰島素促分泌劑將難以糾正胰島素分泌的不足，但在不用胰島素增敏劑的情況下，所需胰島素促分泌劑的劑量必然較大，因此聯(lián)合應用胰島素增敏劑和胰島素促分泌劑才能取得良好的療效。

空腹血糖>13.9mmol／L時，可先用胰島素治療。第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月先從小劑量開始，再根據(jù)餐后2h血糖情況，調(diào)整藥物劑量。如產(chǎn)生胰素抵抗可更換新的不同制劑。同類降糖藥一般不合用，用一種降糖藥物后，如效果尚不理想，可考慮聯(lián)合用藥，不同作用機理的藥物可以聯(lián)合揚長避短，每一類藥物不用到最大劑量，可避免或減少藥物的不良反應，且單一藥物治療療效逐年減退，長期療效差。，可以單一用藥，也可不同機制藥物聯(lián)合使用。特別要指出的是，由于a-葡萄糖苷酶抑制劑延緩腸道葡萄糖吸收速度，非常適合于上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。

二甲雙胍或噻唑烷二酮類，這兩類藥物不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖；

二甲雙胍，磺脲類的短效制劑，格列奈類、a-葡萄糖苷酶抑制劑；第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月先從小劑量開始，再根據(jù)餐后2h血糖情況，調(diào)整藥物劑量。如產(chǎn)生胰素抵抗可更換新的不同制劑。同類降糖藥一般不合用，用一種降糖藥物后，如效果尚不理想，可考慮聯(lián)合用藥，不同作用機理的藥物可以聯(lián)合揚長避短，每一類藥物不用到最大劑量，可避免或減少藥物的不良反應，且單一藥物治療療效逐年減退，長期療效差。，可以單一用藥，也可不同機制藥物聯(lián)合使用。

先從小劑量開始，然后每2～4周根據(jù)空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白的復查情況，調(diào)整用量，逐漸增加，但不宜超過最大劑量，以免產(chǎn)生不良反應。且單一藥物治療療效逐年減退，長期療效差。

單用一種降糖藥物已經(jīng)達到臨床有效最大劑量3個月，仍然不能達到血糖控制目標*，可更換新的不同制劑或考慮聯(lián)合用藥，包括聯(lián)合使用胰島素；同類降糖藥一般不合用。從遠期療效來看，口服降糖藥物大部分在連續(xù)服用5～8年后出現(xiàn)降糖效果明顯下降的趨勢。對口服降糖藥物效果欠佳，應早期使用胰島素。國際糖尿病聯(lián)盟為有效地減少和防止糖尿病并發(fā)癥，建議應達到的血糖控制標準是：空腹血糖控制良好指標為<6.0mmol／L，至少應<7.8mmol／L；餐后2h血糖<8.0mmol／L，至少應<10.0mmol／L

；或HbAlc<7%。第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月點擊添加文本新診斷糖尿病開始即啟動胰島素治療的指征待血糖控制或癥狀消除后，可加用口服降糖藥物，情況較好時可停用胰島素。隨機血糖水平大于16.5mm