2024年市醫(yī)療保障局推進(jìn)醫(yī)保一體化建設(shè)工作規(guī)劃

第市醫(yī)療保障局推進(jìn)醫(yī)保一體化建設(shè)工作規(guī)劃

202x年，市醫(yī)保局緊緊圍繞市委市政府中心工作，在上級(jí)部門(mén)指導(dǎo)下，以醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管?chē)?guó)家試點(diǎn)、智慧醫(yī)保省級(jí)試點(diǎn)、電子就醫(yī)憑證省級(jí)試點(diǎn)、基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌省級(jí)試點(diǎn)為抓手，推進(jìn)法治醫(yī)保、全民醫(yī)保、惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、清廉醫(yī)保建設(shè)，取得顯著成效。全市戶籍人口基本醫(yī)保參保率達(dá)到xx.xx%。共有x項(xiàng)工作獲得x位廳級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)xx次批示肯定。

一、提高政治站位，服務(wù)中心大局

一是打好防疫復(fù)工組合拳。圍繞六穩(wěn)、六保要求，出臺(tái)醫(yī)保政策文件x個(gè)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。提高公立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金額度，全市共撥付周轉(zhuǎn)金x.xx億元，助力醫(yī)院渡過(guò)難關(guān)。依托云藥店監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的口罩等特殊藥械的銷(xiāo)售價(jià)格、銷(xiāo)售行為加強(qiáng)監(jiān)控，確保平價(jià)供應(yīng)。醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)減征緩繳醫(yī)保費(fèi)政策，全市共減征、緩繳企業(yè)xx.xx萬(wàn)戶，減征緩繳xx.xx億元，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合農(nóng)行開(kāi)發(fā)線上藥店e貸信用貸款產(chǎn)品，對(duì)信用等級(jí)為B級(jí)及以上的定點(diǎn)零售藥店提供信用貸款，最高可獲得貸款xxx萬(wàn)元。

二是做細(xì)做實(shí)醫(yī)保扶貧工作。實(shí)施全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)政策，全市統(tǒng)一醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，建立醫(yī)療救助一站式結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助一卡通結(jié)算、一站式服務(wù)。開(kāi)展醫(yī)療救助春風(fēng)行動(dòng)，醫(yī)保、民政、退役軍人、殘聯(lián)等部門(mén)建立醫(yī)療救助等對(duì)象信息共享和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，形成政府統(tǒng)籌、醫(yī)保牽頭、市縣聯(lián)動(dòng)、部門(mén)協(xié)同的工作格局，確保符合條件的困難群眾資助參保率xxx%、醫(yī)療救助政策落實(shí)率xxx%。

三是推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化建設(shè)。我市xxx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入跨省、長(zhǎng)三角、省內(nèi)異地就醫(yī)范圍，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx%全覆蓋。我市參保人員可在滬、蘇、皖xxxx家醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，極大方便了群眾就醫(yī)看病。

二、完善政策體系，提升保障水平

一是啟動(dòng)全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌省級(jí)試點(diǎn)工作。根據(jù)省委省政府統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合x(chóng)x實(shí)際，以制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體為標(biāo)準(zhǔn)，制定xx市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)方案，202x年x月x日起實(shí)施。

二是推進(jìn)大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。xxxx年x月x日起，在全市統(tǒng)一實(shí)施大病保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，全面實(shí)施全市大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支政策，通過(guò)政保合作實(shí)現(xiàn)全市大病保險(xiǎn)基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦一體化，切實(shí)提升大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌共濟(jì)能力。

三是推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。積極向市政府匯報(bào)并經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，會(huì)同相關(guān)部門(mén)委托第三方代理機(jī)構(gòu)，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)確定xx公司，建立面向全體醫(yī)保參保群眾、具有xx特點(diǎn)、惠民便民、可持續(xù)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，著力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)。

四是完善門(mén)診規(guī)定病種政策。對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種政策進(jìn)行完善，對(duì)原xx類(lèi)規(guī)定病種的xxx項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、xxx項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行調(diào)整，規(guī)范了近萬(wàn)個(gè)規(guī)定病種藥品，從202x年x月x日起執(zhí)行。

三、突出重點(diǎn)領(lǐng)域，深化醫(yī)保改革

一是推進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。積極推進(jìn)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的多元支付方式，x區(qū)、x區(qū)做實(shí)按床日付費(fèi)，xx市積極推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用按人頭支付與簽約服務(wù)相結(jié)合的省級(jí)改革試點(diǎn)工作，六個(gè)統(tǒng)籌區(qū)xxx家有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動(dòng)力。

二是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。指導(dǎo)xx、新昌等地推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革；會(huì)同衛(wèi)健、財(cái)政等部門(mén)出臺(tái)騰空間考核辦法并組織實(shí)施，指導(dǎo)各區(qū)、縣（市）開(kāi)展考核。聯(lián)合衛(wèi)健開(kāi)展基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)研，確定xx為試點(diǎn)探索。落實(shí)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及相關(guān)政策，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)，形成長(zhǎng)效機(jī)制。指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會(huì)在全省率先探索中藥配方顆粒批發(fā)指導(dǎo)價(jià)發(fā)布機(jī)制，發(fā)布xxx只品規(guī)中藥配方顆粒批發(fā)指導(dǎo)價(jià)，促進(jìn)中藥配方顆粒銷(xiāo)售價(jià)格規(guī)范有序。

三是加強(qiáng)藥品耗材采購(gòu)指導(dǎo)監(jiān)管。指導(dǎo)、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)落實(shí)國(guó)、省藥品耗材量采，科學(xué)、準(zhǔn)確報(bào)量，及時(shí)完成簽約，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，確保約定采購(gòu)量完成，同時(shí)對(duì)患者確實(shí)需要的非中選產(chǎn)品做好供應(yīng)保障，并按要求做好貨款支付結(jié)算工作。高效執(zhí)行第一、二、三批國(guó)家組織藥品量采，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx種常用藥品平均降價(jià)xx%以上，群眾用藥負(fù)擔(dān)大幅降低。第一批國(guó)家量采藥品年度約定采購(gòu)量超額完成xx.xx%。

四是推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域最多跑一次改革。大力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域網(wǎng)上辦掌上辦一證辦及一件事等改革，醫(yī)保經(jīng)辦xx個(gè)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦和跑零次實(shí)現(xiàn)率為xxx%，辦事時(shí)限壓縮比達(dá)xx%，辦事材料電子化率xxx%。

四、聚焦關(guān)鍵小事，優(yōu)化服務(wù)品質(zhì)

一是智慧醫(yī)保系統(tǒng)上線并全國(guó)率先上云。202x年x月，xx智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)切換上線并成功上阿里云，是全國(guó)第一家省市共建并成功上云的智慧醫(yī)保試點(diǎn)項(xiàng)目，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)優(yōu)化醫(yī)保流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)云共享、云服務(wù)、云經(jīng)辦，僅網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)就為全市每年減負(fù)xxxx多萬(wàn)元。相關(guān)做法得到成岳沖副省長(zhǎng)以及省局、市政府領(lǐng)導(dǎo)批示肯定，在國(guó)家級(jí)期刊、省政府專報(bào)刊發(fā)。

二是推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦xx分鐘服務(wù)圈建設(shè)。在柯橋區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，以統(tǒng)一辦、全城辦、線上辦、聯(lián)合辦、延伸辦+創(chuàng)新辦的x+x模式，推進(jìn)醫(yī)保事項(xiàng)三級(jí)聯(lián)辦，建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦xx分鐘服務(wù)圈，打造越美醫(yī)保服務(wù)品牌。全市建成基層辦事網(wǎng)點(diǎn)xxxx個(gè)，xx個(gè)事項(xiàng)可在鎮(zhèn)（街）平臺(tái)辦理，xx個(gè)事項(xiàng)可在村（社區(qū)）平臺(tái)辦理。x區(qū)率先探索在xx家定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)設(shè)醫(yī)保通辦窗口。新昌縣推行網(wǎng)上辦微信辦，全年網(wǎng)上辦、微信辦量占xx.xx%。

三是統(tǒng)一全市醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程。制定《xx市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》《xx市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)指南》，并編印《醫(yī)保知識(shí)問(wèn)答手冊(cè)》。統(tǒng)一全市經(jīng)辦內(nèi)控制度，出臺(tái)《xx市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控制度》，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦內(nèi)控與經(jīng)辦規(guī)程有機(jī)銜接。

四是推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用省級(jí)試點(diǎn)。全市xxx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、xxx家定點(diǎn)零售藥店已經(jīng)全部開(kāi)通醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，xxx.x萬(wàn)人已激活應(yīng)用，激活率xx.xx%，位居全省第一。

五是推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化工作。根據(jù)省局指定完成基金財(cái)務(wù)日常管理標(biāo)準(zhǔn)及基金預(yù)決算管理標(biāo)準(zhǔn)的草案編制和意見(jiàn)征求。做好市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)師等基本信息維護(hù)審核工作；做好國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)編碼的統(tǒng)一維護(hù)工作，指導(dǎo)使用醫(yī)保編碼。制定智能監(jiān)管系統(tǒng)審核規(guī)則，舉行智能審核系統(tǒng)規(guī)則確定及系統(tǒng)操作培訓(xùn)。

五、強(qiáng)化綜合監(jiān)管，維護(hù)基金安全

一是強(qiáng)化信用監(jiān)管。以醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管全國(guó)試點(diǎn)為契機(jī)，以定點(diǎn)零售藥店為突破口，開(kāi)發(fā)一套評(píng)價(jià)體系、創(chuàng)新三大監(jiān)管模式、聯(lián)通一個(gè)應(yīng)用平臺(tái)，打造x+x+x醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管新模式，全市定點(diǎn)零售藥店全部接入智慧醫(yī)保云藥店平臺(tái)，試點(diǎn)工作通過(guò)國(guó)家中期評(píng)估，定點(diǎn)零售藥店信用監(jiān)管xx模式全省推廣，相關(guān)工作得到省政府、省醫(yī)保局和市政府領(lǐng)導(dǎo)批示肯定。目前全市xxx家定點(diǎn)零售藥店信用分級(jí)為A級(jí)x家、B級(jí)xxx家、C級(jí)xx家、D級(jí)x家、E級(jí)x家。x區(qū)所有信用指標(biāo)實(shí)行線上自動(dòng)獲取模式，實(shí)現(xiàn)人為干預(yù)零突破。

二是強(qiáng)化協(xié)議監(jiān)管。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及考核管理辦法、協(xié)議管理文本，全市兩定單位重新簽訂協(xié)議，加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

三是強(qiáng)化專業(yè)監(jiān)管。引入第三方專業(yè)大數(shù)據(jù)分析機(jī)構(gòu)，采用飛行檢查、專項(xiàng)檢查等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r進(jìn)行核查。引入第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展內(nèi)審檢查，整改風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題xx項(xiàng)。開(kāi)展醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)基金預(yù)算績(jī)效管理。

四是強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管。xx市、新昌縣先行，全市全面推廣，在全國(guó)首創(chuàng)醫(yī)保、紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)法協(xié)同監(jiān)管工作機(jī)制，發(fā)揮機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)人員的領(lǐng)頭雁作用。對(duì)欺詐騙保行為零容忍、狠打擊，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)院自查自糾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理行動(dòng)。全市共追回醫(yī)?；饃xxx萬(wàn)元。xx建立全市首支醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍。

五是強(qiáng)化行業(yè)自律。做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)師等信息維護(hù)工作，指導(dǎo)各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護(hù)師（士）建立行業(yè)自律組織，規(guī)范行業(yè)發(fā)展。全市已建立xx個(gè)醫(yī)保行業(yè)自律組織。

六、堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，夯實(shí)基層基礎(chǔ)

一是做好審計(jì)巡察整改工作。做好國(guó)家審計(jì)署x省重大政策措施實(shí)施情況審計(jì)組審計(jì)工作，對(duì)審計(jì)指出的x方面問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。配合做好市委第三巡察組對(duì)局黨組集中巡察工作，堅(jiān)持邊巡察邊改、舉一反三、建章立制，共整改問(wèn)題xx個(gè)，制定政策文件x個(gè)，制定、修訂管理制度xx個(gè)。配合市委扶貧專項(xiàng)巡察組，對(duì)醫(yī)療救助工作情況開(kāi)展巡察工作，及時(shí)整改相關(guān)問(wèn)題?？聵騾^(qū)基礎(chǔ)工作扎實(shí)，是國(guó)家審計(jì)署對(duì)我市醫(yī)療救助審計(jì)中全市唯一的零問(wèn)題縣（市、區(qū)）。

二是加