腦出血的分型分期治療

關(guān)于腦出血的分型分期治療第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血流動(dòng)力：高血壓、偏頭痛其他：藥物、酒精、腫瘤第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病理基礎(chǔ)腦血腫占位效應(yīng)→組織破壞：中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶（一定時(shí)間內(nèi)可逆）腦水腫、顱高壓局部→全腦血漿滲透壓→血管源性→細(xì)胞毒性第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病理基礎(chǔ)腦脊液循環(huán)障礙腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶）、血管及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床征象全腦損害：意識(shí)及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失語癥、顱神經(jīng)損害內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變輕重差別血腫部位、大小繼發(fā)缺血、水腫、CSF循環(huán)障礙全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功能第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況CT：＜3日：高密度血腫；＞3日：周邊低密度、高密度中心縮??；＞30日：大多為低密度；＞60日：囊腔灶周水腫＜1日：不見或輕微；2周：最大；2個(gè)月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差＞20ml第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血腫擴(kuò)大—提示的因素病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血腫＞25~50ml，或不規(guī)則狀；血壓：≤6小時(shí)入院，收縮壓＞200mmHg；癥狀惡化：24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性惡化（意識(shí)、癱瘓），出現(xiàn)腦疝第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月MR：超急性期（24小時(shí)）：2~3小時(shí)：高密度；12~24小時(shí)：等信號(hào)；急性期（2~7日）；2~3日：等信號(hào)或低信號(hào)；3~4日：T1高信號(hào)；慢性期（1~2個(gè)月）：高信號(hào)；殘腔期（2個(gè)月~數(shù)年）：低信號(hào)腦水腫T1低信號(hào)、T2高信號(hào)3小時(shí)：輕度→24小時(shí)：重度→48小時(shí)：高峰→72小時(shí)：減輕→16日：基本消失第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血分型通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床類型腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害，尚有全腦性障礙及聯(lián)系功能不能，構(gòu)成全部的臨床征象。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，可分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月按意識(shí)狀態(tài)劃分1級(jí)：意識(shí)清醒或模糊；2級(jí)：嗜睡；3級(jí)：淺昏迷；4級(jí)：中度昏迷伴腦疝；5級(jí)：深昏迷第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月依據(jù)腦受損征象，可分為I級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級(jí)：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；III級(jí)：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月CT分型依血腫的部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為：殼核出血；丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血；小腦出血；腦干出血；殼核出血第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月CT分型依血腫的范圍I：血腫位于外囊；II：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；III：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；IV：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；V：血腫擴(kuò)展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月丘腦出血I：血腫局限于丘腦；Ⅱ:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；Ⅲ：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療──目標(biāo)、方向、原則第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)：減少→清除血腫，恢復(fù)正常功能第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月方向：改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝；減輕病理生理損害：腦保護(hù)第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月原則：維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定；及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基本療法及實(shí)施步驟內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基本療法及實(shí)施步驟血腫清除開顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)腦室引流：加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基本療法及實(shí)施步驟抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術(shù)腦保護(hù)改善營養(yǎng)代謝及血液循環(huán)第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基本療法及實(shí)施步驟全身情況一般處理：安靜、護(hù)理、營養(yǎng)、防治合并癥調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，＞200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調(diào)控糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定內(nèi)臟功能：心、呼吸、腎等第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基本療法及實(shí)施步驟病因：注意尋找病因及相應(yīng)處理康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn)第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血分型治療手術(shù)適應(yīng)證血腫的部位、大小、CSF受影響程度，即血腫類型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血?jiǎng)t施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開顱手術(shù)。小腦血腫＞2cm一般需手術(shù)，＞3cm必須手術(shù)。淺層血腫，指征可放寬。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月決定外科的指征主要影像上血腫的位置。近年研究顯示經(jīng)高壓需治療，癥狀好轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽覺腦干反應(yīng)出現(xiàn)改善，則應(yīng)行外科治療。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥確定的具體條件觀察治療，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量30~60ml中線移位0.5~1cm急癥手術(shù)（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫>60ml中線結(jié)構(gòu)位移>1cm第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月不宜手術(shù)深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直肝、腎等臟器損害或消化道出血第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月殼核出血內(nèi)科療法：血腫≤30mL、腦干池正常手術(shù)治療血腫≥30mL、腦干池受壓；Ⅰ、Ⅱ型：錐顱穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：開顱清除術(shù)；破入腦室，尚可加腦室引流第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月丘腦出血內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無明顯癥狀手術(shù)治療：血腫≥15mL，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術(shù)；破入腦室可行腦室引流。；血腫≥30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，開顱清除術(shù)。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月腦葉出血內(nèi)科療法:血腫＜30mL手術(shù)治療:血腫31～50mL，錐顱穿刺引流；血腫＞50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術(shù)第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦出血大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時(shí)腦室引流。第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月腦干出血大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月分期治療依據(jù)：發(fā)生→進(jìn)展→高峰→穩(wěn)定→減輕、恢復(fù)第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎(chǔ)治療：血壓調(diào)控，良好的內(nèi)臟功能，改善腦營養(yǎng)代謝等，保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期（1~1.5個(gè)月）血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害→確定主要措施內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓手術(shù)治療：