優(yōu)化初始治療-個體化RG策略北京佑安醫(yī)院張世斌

優(yōu)化初始治療—

個體化RGT策略首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院張世斌清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，獲得SVR□

穩(wěn)定或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC□改善患者的生活質(zhì)量治療目的?

聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療?PEG-IFNα優(yōu)于普通IFNα?利巴韋林禁忌者，單用IFNα治療藥物選擇

PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合治療是目前最有效的方案適應證?只有確證為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療最近研究顯示，對于ALT正常或輕度升高患者，只要HCVRNA陽性也應治療適應證急性丙肝建議：普通IFNα3MU隔日注射，24周＋利巴韋林800-1000mg/d慢性丙肝ALT或AST持續(xù)或反復升高，或G≥2或S≥2，需積極治療ALT正常，S2，S3者，應給予治療ALT正常，輕度炎癥壞死且為S0、S1者，可暫不治療，但需3－6月檢測一次肝功能?

一般丙肝患者丙型肝炎肝硬化代償期肝硬化（Child－PughA級）給予抗病毒治療失代償期肝硬化患者，有條件者應行肝移植術肝移植后丙肝復發(fā)應在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療?一般丙肝患者適應證?特殊人群兒童IFNα單藥治療療效和耐受性較好老年人需根據(jù)年齡、伴發(fā)病、耐受性等綜合考慮酗酒及吸毒者必須同時戒煙、戒酒，一般治療前應戒酒6個月以上慢性腎衰透析后無肝硬化的患者單用IFNα治療，不可聯(lián)合利巴韋林適應證?

特殊人群合并HBV患者HBVDNA（－）者，給予抗HCV治療兩者均為活動性，建議先予抗HCV聯(lián)合治療，HBV仍持續(xù)陽性者再給予抗HBV治療合并HIV患者免疫功能正常、尚無即刻進行HAART指征者，先治療HCV感染正接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3者，同時給予抗HCV治療對嚴重免疫抑制者，先給抗HIV治療，待免疫功能重建后再考慮抗HCV治療適應證禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證干擾素α妊娠精神病史如：嚴重抑郁癥未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細胞<1.0X109/L治療前血小板<50X109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓器官移植者（肝移植除外）利巴韋林妊娠嚴重心臟病腎功能不全血紅蛋白病Hb<8g/dl未控制的高血壓未控制的冠心病Hb<10g/dl主要內(nèi)容RGT個體化治療策略的意義RGT個體化治療策略——基因1型RGT個體化治療策略——基因2/3型RGT個體化治療策略的意義RGT個體化治療策略RGT——ResponseGuideTherapy

應答指導的治療

——在療程中根據(jù)患者的病毒學應答對 治療方案做出系統(tǒng)化的評價和管理患者的個體差異需要更個體化的治療方案FerenciP.SeminLiverDis.2004;24:25-31.NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Gastroenterology.2002;123:2082-2099.病毒因素：基因型病毒載量病毒準種治療因素：藥物類型患者依從性不良反應處理應答情況應答快慢應答程度宿主因素：肥胖人種年齡合并感染合并慢性病疾病進展：纖維化/肝硬化感染時間治療時間（周）4周0周12周24周48周(EOT)HCVRNA

(IU/mL)HCVRNA陰性(<50IU/mL)患者所有的個體化因素都反映在

病毒學應答動態(tài)變化的過程中RVRcEVRpEVRHCVRNA下降值>2log10(IU/mL)治療應答的定義病毒學反應定義RVR*治療4周時，HCVRNA轉(zhuǎn)陰(<50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治療4周時，HCVRNA陽性，但是12周時轉(zhuǎn)陰（低于檢測低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治療12周時，HCVRNA陽性，但是相對于治療前基線下降≥2log10非EVR治療12周時，HCVRNA下降<2log10

值*RVR=快速病毒學應答**EVR=早期病毒學應答HC勿V鍛RN巷A轉(zhuǎn)陰越快杰，陰絨性時賣間越丑長SV超R率越四高，復發(fā)研率越彩低Sh泥if甘fm幸an適e只t孩al閑,率AA強SL獵D晝20做084.點0%24順.0疑%26尾.0嘴%5.酒0%56皆.0易%62倚.0尤%68潑.0膊%88鋼.0查%0%20冰%40紫%60哨%80消%10撤0%cE松VR緩慢設應答無EV賓R應答病毒田學應嗓答發(fā)食生（HC加V-勉RN騰A陰轉(zhuǎn))越慢SV俱R復發(fā)RV女R療程反早期HC購V別RN陣A降低診越快搬，越旋有利買于維錄持足跳夠的言陰性輛時間命，顯彩著提型高SV浙R率4周的HC抵V粥RN硬A下降蘆水平(I燙U/臨ml弄)Ho徹of大na挎gl章e驚JH儉,貨et須a扔l.裁J券I壘nf謊ec視t嘉Di堤s.那2盼00蟲9;輛1塘99相:琴11收12鏟-2蓬0.SV芬R率(%隨)163858838302040608010由0<1僵l估og(1～2)螺l冶og(2～3)輛l鵲og(3～4)沉l灣og>4墳l惑ogRG裕T策略弱的理凡論模四型Ma刻rc遭el南li菜n迷P,御e說t習al零.州J他He碑pa忠to英l.壯2掀00達7;拳4仿7(遮4)扶:雪58罩0-遵7.治療貼時間HC石V超RN色A首次腫陰性治療佛開始風琴拔效應標準紹療程延長鍵療程RG黎T策略乞規(guī)范妖治療鑼對級丙肝宰患者構(gòu)的重紋要意丈義SV錯RcE佛VRpE揀VRRG畜T策略維持勉療程址？延坑長療梯程？早期勢應答赴模式集可以惹預測SV聞R應答凱模式些為調(diào)測整療嫌程提脖供依筐據(jù)調(diào)整犬療程蛛可以謙獲得籮更高有的SV截R率固定傻療程豎是導豪致復槍發(fā)的晝重要控原因辯之一RG弦T個體遇化策滴略——基因1型EV計R是基因1型中遠國患儉者48周獲閉得SV歉R最基臭本的血預測根因子1.莊Li晴u社CH可,綠et撤a妖l.種C畜li銹n瓦In殊fe幸ct冬D待is雹.值20珍08薄;謙47位(1連0)紫:去12隱60癥-9銀.誘2.Yu隨M紡L,磨e譽t頑al聯(lián).總He拒pa肯to披lo舟gy襲.最20煉08夏;診47患(6領):唇1耍88奇4-雅93渣.Li摩u研究Yu研究EV篩R00非EV孫RSV完R率(%它)02040608010算084援.979白.1提高SV刊R率的舞關鍵選擇瘡合適秒的藥柳物更優(yōu)法化的悔藥代釘動力器學和系病毒啄動力沿學更強縣的病芝毒清鍬除能被力提高出患者獵依從演性維持謠足夠培療程凡和藥隙物暴叔露劑仆量預防倡突破勝和復扮發(fā)提高SV考R率Co敞ch炊ra擇ne薈萃噸分析——姐8項臨雞床隨眉機研飼究總集體顯餃示派羅鏟欣是拿獲得SV怎R的陽頑性因背子總體(9唯5%雹C壁I)1.兄10燈[宋1.餡03憂,臥1.徒18幻玉](p=堆0.院00銀4)Si竄nh橡a竄20強04碰1純.0藝5和[0張.6湖2,岔1床.7神9]Ye消ni池ce美2害00糠6悅1關.3怖8獸[0丟.7味9,室2澡.4刷3]Sc咳ot掙to脅2嫁00鳴8納1芒.0顧9厚[0天.5勵5,循2波.1練6]Ru知mi累2套00毒8陳1.炒22間[機1.薪04噴,紙1.書42術]Su透lk延ow忙sk勢i飽20炊08全1.詢05注[蘿0.詳96深,勁1.拾15養(yǎng)]As易ci籮on務e漁20笑08卻1.友26帶[歷1.笑06株,響1.隨51灶]Ko銳la談sk匪ow保sk異a植20侄08無1.煌07際[崖0.桶85訊,終1.室34斥]La雄gu過no其2銀00駱9碌1疤.0栽9紅[0我.7烘9,家1發(fā).5面2]風險生比M-任H,瘋F允ix趕ed闊,閃95漆%丑CI研究風險夫比M-定H,版F均ix啄ed因,錄95你%秋CI20.它21派羅天欣更真好Pe蜘g-翠IF膝N2b更好50.糾5Aw籌adT,順e泄t美al掏.貌He奧pa良to凡lo經(jīng)gy惱2允00稼9;肥5蠟0洽(S榮up磚pl搶):只7移07格A選擇煮合適群的藥嶼物——派羅令欣耐認受性魯更好躁，患嘆者依脅從性暴顯著遇更高P抄<0.畏00獵0103035404541州%維持客推薦革療程辰治療喂的人纏數(shù)比里例(%孩)36橫%50Ba甲ck予us練e淚t攀al麥.焦He往pa宗to桌lo緊gy傍2年00吩7;銅46煙:3稿7-繼47較.派羅臘欣+利巴漠韋林聚乙梳二醇教干擾濁素α-2鎮(zhèn)b+利巴昂韋林<6順0%010203040SV塔R率(%徐)504%總體37%Ba追ck插us敢e攻t士al恢.模He敬pa濾to姓lo竭gy膚2爛00遼7;李46腔:3統(tǒng)7-膛47粥.60瓦-7纖9%60P<頌0.壤00擔1基因1型93換/25粘56患者慚依從鴨性對SV歪R率的強重要護影響——聚乙逼二醇思干擾舊素的燦劑量80登-9魄9%≥10周0%15%68棕/45初125誦4/69能251%11壺36柄/22油45P<蝕0.夜00五13%69視/22情7311臨%42淺/39潔435內(nèi)%20優(yōu)7/59頌044真%65于5/14妥98患者津依從萄性對SV左R率的凳重要園影響——利巴傷韋林沉累積老暴露溫劑量0102030405060708090>丈97渾%>8浙0-奮97寇%>吸60短-8塘0騰%0-盞60慎%總體n=儉42趟7EO滋T率SV責R率復發(fā)華率Re蹄dd觀y睜KR對e剝t盈al宴C朝li終n天Ga特st蒸ro托en伍te雖ro新l詳He練pa傅to廈l欺20飯07P=擴0虹.0聾00岸6完成隨治療蒸的基素因1型患廁者基因1型中桌國患備者維脅持48周療鞏程領是最輕終獲汁得SV后R的關柴鍵7602040608010施01.閑Li屈u衰CH貍,豈et處a伸l.姨C遲li擊n嚼In換fe峰ct奶D國is炕.讀20兔08合;柄47壘(1誰0)惡:跑12紗60西-9暮.羨2.Yu駕M得L,膀e劍t任al曠.急He駕pa螺to國lo吧gy會.漆20謹08滴;沈47耐(6系):圣1丹88眉4-仔93扛.24周治濁療組48周治臥療組56SV壺R率患者扛比例(%怎)P<手0.風00祝13417P=故0.雕00播1復發(fā)拒率Li瘡u研究Yu研究SV慎R率復發(fā)搞率79話.059茫.0P=餃0.拆00炎236抹.612疏.2P<庫0.列00次01無論曠是否辱獲得RV攔R所有饒基因1型中危國患板者都書應堅蘆持48周療覆程RV泄R未獲下得RV共R3910仙002040608010弦024周治違療組48周治善療組9888茫.97616P<胳0.森00蕉1P=膜0.回01SV呆R率(%梨)P=聯(lián)0.業(yè)0534廉.563吩.81.佩Li趣u皂CH團,林et波a積l.祥C障li甜n廉In新fe茅ct撐D懇is蹈.葵20橋08根;呆47孩(1悠0)去:障12量60氏-9位.腸2.Yu碼M憤L,堤e朋t氧al陵.拘He坊pa轟to塵lo稼gy肝.允20味08警;肚47歡(6娃):巾1頌88微4-沖93迷.Li殺u研究Yu研究RV接R未獲士得RV巧RP=往0.字00忍2對于舊高病章毒載荷量或鼓未獲遇得RV疼R的患洲者更笨應堅襖持48周療卸程24周治稿療組48周治雖療組0204060復發(fā)那率SV飄R率80非RV慎R或高悅病毒部載量亞患者50果.8窩%16冶.7忌%44督.4嚇%71段.4慶%P<昏0.寺00羽01P=牌0.胖00萄1Yu蔑M聲L,說e注t剪al蟻.賠He掃pa黃to至lo默gy香.役20惰08士;的47鉛(6漲):治1倘88顫4-濟93順.患者命比例(%筒)RG奸T策略材研究井熱點——如何肢提高基因1型pE堪VR患者迫的SV仆R率——延長匆療程SV噴R復發(fā)治療孩時間束（周臣）4周0周12周24周48周(E復OT帳)RV襲R：HC合V診RN步A陰性戒持續(xù)44周cE櫻VR：HC炭V里RN仗A陰性姻持續(xù)36周延遲侄應答但：HC子V靜RN嗓A陰性螺持續(xù)24周HC洲V莖RN蹲A(I哨U/部mL失)pE璃VR患者HC劍V船RN奇A陰性翁維持遞時間滅不棟足導傷致隨箏訪期摧復發(fā)言率較厘高HC立V密RN飯A陰性(<極50影I融U/顧mL態(tài))治療音時間宇（周娃）4周0周12周24周48周RV況R：HC著V浙RN患A陰性納持續(xù)44周cE完VR：HC舞V星RN漸A陰性爺持續(xù)36周延遲董應答僵的HC偉V觸RN佳A陰性柄持續(xù)以時間驚達到48周HC療V滾RN盜A(I俗U/等mL減)HC鎖V常RN退A陰性(<茄50祝I譽U/塘mL羽)pE征VR患者傭延長折療程靠的強想化治證療72周延長HC杏V哄RN刑A陰性足維持教時間洋有助撓于減季少復鮮發(fā)，粒獲得SV辰R基因1型pE腐VR患者暫派羅姿欣治種療72周長能獲消得更震理想典的SV恭R率0Be倚rg1，RB饒V80得0雕mg禁/天Fe生re考nc挽i2，RB喬V10民00島/1況20桐0沉mg水/天48周72周1.安5勞mg違/k壟g/周PE掙G-黑IF耍N只al換fa帽-2玻b+晝ri慮ba到vi劈燕ri壁n友(8王00弱–1災40挖0馳mg寸/d松ay惜)Pe療ar追lm烘an3SV事R除(%黨)102030405060708036棟%60勺%37善%77矛%18款%38稅%43羨%48哲%SU問CC策ES肚S4派羅廣欣P=和0.房誠02嶺1P=圖0.狠02父6P=塌0.格64及5PE惕G-覺IF少N低al點fa蜘-2耐bP<鉤0.隸00次11.Be宮rg紐奉T土,況et降a壘l.令G鳳as臉tr涉oe訊nt館er茅ol巨og祖y愉20快06孔;虧13驕0:瞧1壇08騾6–南97.瘡2.原Fe表re濕nc渣i她P,扭e砍t堡al勸.委57建th脅A傾AS句LD啄2榴00閥6;耀A擱bs腥tr方ac漆t(yī)鴉39連0.甩3飼.Pe頓ar著lm鎖an欲B銀L,抗e承t絕al既.杠He皺pa棋to朵lo捷gy諒2員00規(guī)7;圈4霉6:顛1送68域8–掉94櫻.級4.Bu摘ti心M鼓,施et攪a倡l.較4場4t茫h蜘EA鳳SL掃,哈20僅09架.勁Ab株st男ra北ct練1吊41屑.pE崗VR初治槍患者謹延長智療程等比蛋復發(fā)榜后再曲次治母療更揀有可儉能獲坊得SV領R0Be架rg1Fe港re壤nc謠i2SV灘R忠(%導)102030405060708060油%77揪%Ka順is冠er3初治pE忌VR增加24周療痰程延長匆至72周復發(fā)再次張治療72周1.Be棒rg番T吐,病et塌a罵l.肯G寄as吉tr武oe必nt調(diào)er瞎ol纏og臥y掉20頸06夜;橡13尿0:鈴1灰08蓋6–喪97.民2.稿Fe富re滋nc肝i仇P,漏e烘t音al愁.丑57粒th搞A誦AS軋LD統(tǒng)2絹00珠6;脹A賓bs進tr站ac側(cè)t紫39窩0.傷3.Ka湯is望er忘S胞,勤et峰a棗l.第H伏ep誰at桃ol佛og滅y鍛20稀08熟;皮48奪(獨4,坡S取up學pl羅);售1訴14追0A.50厲%延長哪療程逼治療pE秩VR基因1型患擾者滑可以皮延長耽壽命雪，降撤低費杰用Na街ka騰mu調(diào)ra輪J脆,錯et姐a事l.減J止V腐ir密al扯H粒ep具at摧.威20飲08還;肢15允(4鎖):熟2床93掙-9勝.Ma你rk堪ov模型置分析不治吐療標準救療程延長雷療程121518期望句壽命質(zhì)量株調(diào)整津生命飼年年標準現(xiàn)療程延長遙療程$治療易經(jīng)費荒支出64罪,0叫0068葛,0創(chuàng)0072克,0脅0071洽55頌969遣43床8P<箱0.墳05P<瀉0.激05P<象0.袖05無應亂答基般因1型患忠者不適淚用常器規(guī)治發(fā)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