肝膽胰疾病的實驗室檢查

關(guān)于肝膽胰疾病的實驗室檢查第1頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月協(xié)助診斷肝臟疾?。ú《拘?、肝炎、肝癌）了解肝細(xì)胞有無損傷及損傷程度動態(tài)觀察肝臟功能,了解病情的變化，治療效果和預(yù)后評估。評價某些病人對一些手術(shù)的耐受力和用藥監(jiān)控肝臟實驗室檢查的主要目的第2頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月1、代謝功能(MetabolicFunction)2、排泄功能(ExcretionFunction)3、解毒功能(DetoxificationFunction)4、生成凝血和纖溶因子,纖溶抑制因子,清除活性凝血因子第一節(jié)肝臟的基本功能第3頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)代謝功能

蛋白代謝：90％以上的蛋白質(zhì)及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細(xì)胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定，同時又是葡萄糖氧化產(chǎn)生能量的主要場所。脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸?shù)却x過程。維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。第4頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月5(二)生物轉(zhuǎn)化作用

第一相反應(yīng):氧化、還原、水解第二相反應(yīng):結(jié)合第5頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月6(三)分泌與排泄功能肝細(xì)胞分泌膽汁，排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物第6頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)肝臟疾病常用的實驗室檢查第7頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟疾病的生化改變血漿蛋白異常膽紅素代謝障礙膽汁酸代謝障礙血漿酶異常第8頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月9一、膽紅素代謝檢查

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素。第9頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素代謝第10頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月11

正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80％一85％，其余15％一20％來自肌紅蛋白、過氧化氫酶及細(xì)胞色素酶及骨髓中無效造血的血紅蛋白，以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(freebilirubin)，在血流中與清蛋白結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素，不能自由透過各種生物膜，故不能從腎濾過。非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin)第11頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月12

非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細(xì)菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen)

，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔。膽紅素的腸肝循環(huán)第12頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月13第13頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)紅細(xì)胞破壞過多(溶貧)、肝細(xì)胞膜對膽紅素轉(zhuǎn)運缺陷(Gilbert綜合征)、結(jié)合缺陷((Criglerr-Najjar綜合征)、排泄障礙(Dubin-johnson綜合征)及膽道阻塞(各型肝炎、膽管炎癥等)均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過檢測血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽紅素及尿膽原，借以診斷有無溶血及判斷肝、膽系統(tǒng)在膽色素代謝中的功能狀態(tài)。第14頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月15(一)血清總膽紅素測定

[參考值范圍]

新生兒0~1天34~103μmol／L1~2天103~171

μ

mol／L3~5天68~137

μ

mol／L

成人3.4～17.1μ

mol／L第15頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床意義]

1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程

STB>17.1但<34.2μmol／L為隱性黃疸。

34.2—171μmol／L為輕度黃疸。171—342

μmol／L為中度黃疸。>342

μmol／L為高度黃疸。

2．根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因

溶血性黃疸通常<85.5μmol

／L，肝細(xì)胞黃疸為17.1—171。不完全性梗阻為171~265

μmol

／L。完全性梗阻性黃疸通常>342

μmol

／L。

第16頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月3．總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸，

三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。第17頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月18(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定[參考值范圍]結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L

非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L

第18頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床意義]

根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型：CB／STB<20％提示為溶血性黃疸，20％～50％之間為肝細(xì)胞性黃疸，>50％為膽汁淤積性黃疸。結(jié)合膽紅素測定有助于某些肝膽疾病的早期診斷，肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者CB增加，而STB正常。第19頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)尿內(nèi)膽紅素檢查

非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4μmol／L，通常的檢驗方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(>34μmol／L)時，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。第20頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

[參考值]

正常為陰性反應(yīng)[臨床意義]

尿膽紅素試驗陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于：1．膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。第21頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3．黃疸鑒別診斷肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性而溶血性黃疽疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。4．堿中毒膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗陽性。第22頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月23

(四)尿內(nèi)尿膽原檢查在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。

[參考值范圍]定量0.84—4.2μmol／24h

定性陰性或弱陽性第23頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床意義]尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。1．尿膽原增多

①肝細(xì)胞受損，如肝炎，肝硬化。②紅細(xì)胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。③內(nèi)出血時膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。④其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。第24頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2．尿膽原減少或缺如

①膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時尿膽原缺如，不完全梗阻時則減少，同時伴有尿膽紅素增②新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。臨床通過血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對黃疸診斷與鑒別診斷有重要價值。第25頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果第26頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。但常用于臨床診斷不過10余種。有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測定可用于診斷肝膽疾病。

1、肝細(xì)胞損傷時細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH)。

2、有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時，這些酶活性降低，如凝血酶。二、血清酶及同工酶檢查第27頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、一些凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成需維生素K參與，維生素K在腸道的吸收依賴于膽汁酸鹽，當(dāng)膽汁淤積時這些酶合成不足。

4、肝臟和某些組織合成的酶釋放到血液中，從膽汁中排出，當(dāng)膽道阻塞時，排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高，如堿性磷酸酶(ALP)、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)。

5、有些酶活性與肝纖維組織增生有關(guān)，當(dāng)肝臟纖維化時，這些酶活性增高，如單胺氧化酶(MAO)，Ⅲ

型前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、脯氨酰羥化酶(PH)等。因此，血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實驗室檢查中最活躍的一個領(lǐng)域。第28頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月29指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。它們存在人體不同組織，或在同一組織、同一細(xì)胞的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)。同工酶測定可提高診斷及鑒別診斷的特異性。同工酶第29頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月血清肝膽疾病相關(guān)酶測定1、檢查反映肝細(xì)胞有無損傷的酶如:ALT(GPT)、AST(GOT)...2、檢查反映肝細(xì)胞合成功能的酶如:膽堿脂酶...3、檢查反映膽汁有無淤積的酶如:ALP、GGT、5'-NT...第31頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測定

1．血清氨基轉(zhuǎn)移酶

用于肝功能檢查主要有2種丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT)第32頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

在正常血清的含量很低，但肝細(xì)胞受損時，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高：在中度肝細(xì)胞損傷時，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時，而AST僅為17小時，因此ALT反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中AST／ALT比值升高。ALT與AST第33頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人組織中轉(zhuǎn)氨酶含量U/ml第34頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月AST/ALT比例

血清中AST/ALT比值約為1.15/1

肝臟中AST/ALT比值約為2.5/1肝細(xì)胞早期損傷血中ALT比AST水平高的原因

ALT易于透過肝細(xì)胞膜

ALT在血中的半壽期比AST要長

ALT大部分在細(xì)胞漿,AST的60%在細(xì)胞漿第35頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月AST/ALT

比例變化（1）急性肝炎早期輕度肝細(xì)胞損傷

ALT＞AST（2）慢性肝炎活動期：ALT＞AST

隨病情好轉(zhuǎn),AST/ALT逐漸恢復(fù)正常（3）肝纖維化、肝癌、阻塞性黃疸可有AST＞ALT

肝硬化:AST/ALT1.7-2.0

肝癌:AST/ALT＞3.0第36頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

ALT與黃疸分離現(xiàn)象

嚴(yán)重肝損傷時,血清Bilirubin逐漸↑,而sALT逐漸↓，表明有大量肝細(xì)胞的死亡。第37頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

(1)AST(c):60%存在于胞漿中

(2)AST(m):40%存在于線粒體中正常人血中90%是胞漿中的AST。肝細(xì)胞內(nèi)AST同工酶第38頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

注意事項

紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍與7倍,故明顯溶血標(biāo)本可干擾測定。第39頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月40

[參考值范圍]

比色法(Karmen)連續(xù)監(jiān)測法(37℃)

ALT5～25卡門氏單位10～40U/L

AST8～28卡門氏單位10～40U/L

ALT／AST≤1第40頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床意義](1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測手段。感染后1～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3周到5周逐漸下降?；謴?fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙?，提示轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。第41頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動期。(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因為酒精具有線粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)?！さ?2頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。(5)膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度上升。(6)急性心肌梗塞后6～8小時，AST增高，18～24小時達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)。(7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊　⒎喂Ｈ?、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50～200u)。第43頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、乳酸脫氫酶及同工酶乳酸脫氫酶

(LactateDehydrogenase,LDandLDisoenzyme)廣泛存在于心、腎、肝、肺等多種組織之中LDandLDIsoenzyme第44頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

LDIsoenzyme

第45頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

正常人血清LD同工酶水平

LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5

注意事項

因為紅細(xì)胞內(nèi)有LD,溶血標(biāo)本干擾測定。

不同方法測出乳酸脫氫酶（LD）結(jié)果差異較大，這是因為每種同工酶的最適反應(yīng)條件不同。例如同為催化乳酸變?yōu)楸?，LD1的最適pH為9.8，而LD5的最適pH為8.8.很難找出一個測定血清總LD的最適條件第46頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤：LD總活力↑肝臟疾?。篖D5↑

血清LD同工酶檢查的臨床意義第47頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血LD1、LD

2心肌梗死

LD1

、LD2

肺梗塞LD

3第48頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月49(二)堿性磷酸酶及其同工酶測定1．堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)

ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。第49頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月50[參考值范圍]磷酸對硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法(30℃)：

成人40～110U／L兒童<250U／L第50頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月血清ALP增高常見原因[臨床意義]肝膽管梗阻，骨骼系統(tǒng)疾病第51頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月非組織特異性ALP分布于肝臟、骨骼、腎臟等組織器官

瓊脂糖凝膠電泳可將ALP分為6種同工酶，從陽極向陰極按泳動速度快慢依次分為ALP1～ALP6：ALP1是細(xì)胞膜組分和ALP2的復(fù)合物；ALP2來自肝臟；ALP3來自骨骼；ALP4來自妊娠期胎盤；ALP5來自小腸；ALP6是IgG和ALP2的復(fù)合物。第52頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月堿性磷酸酶同工酶的檢測對肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，原發(fā)與繼發(fā)性肝癌具有鑒別意義。

ALP1升高可見于肝外膽管梗阻，ALP2升高見于轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等。

ALP2的增高為主，ALP1相對減少：肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎患者第53頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ–glutamyltransferase，γ-GT)。γ-GT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中γ-GT主要來自肝膽系統(tǒng)。在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時，血清中γ-GT增高。（三)

γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測定第54頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月55

[參考值]

硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法(37。C)：<50U／L。第55頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月56

[臨床意義]

(1)膽道阻塞性疾病：原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量γ-GT，同時癌細(xì)胞也合成γ-GT，均可使γ-GT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時γ-GT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時，γ-GT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動期，酶活性正常，若γ-GT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化。

第56頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：γ-GT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后γ-GT可隨之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等γ-GT亦可輕度增加。第57頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月58(四)單胺氧化酶測定

單胺氧化酶(monoamineoxidase，MAO)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中MAO來自于線粒體，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因此臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度。第58頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月59[參考值范圍]成人正常值為：0～3U/L第59頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床意義]

1．肝臟病變80％以上的重癥肝硬化及肝癌患者M(jìn)AO活性增高，但對早期肝硬化反應(yīng)不敏感。急性肝炎時MAO正常，急性肝壞死時，血清中MAO增高。輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高。2．肝外疾病心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)硬化癥等。MAO也可升高。第60頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)脯氨酰羥化酶測定

脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase，PH)是膠原纖維合成酶，能將膠原α-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器發(fā)生纖維化時，PH在該器官組織內(nèi)的活性增加。當(dāng)肝纖維化時，肝臟膠原纖維合成亢進(jìn)，血清中PH增高，因此測定血中PH恬性可作為肝纖維化的指標(biāo)。第61頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月62[參考值范圍]

39.5±11．87μg／L

第62頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床意義]

1．肝臟纖維化的診斷：肝硬化、原發(fā)性肝癌時PH活性明顯增高。而轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常，當(dāng)肝細(xì)胞壞死加重伴膠原纖維合成亢進(jìn)時，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明顯肝細(xì)胞壞死及假小葉形成，PH活性增高。

2．肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性進(jìn)行性增高，提示肝細(xì)胞壞死及纖維化狀態(tài)加重，若治療后PH活性逐漸下降，提示治療有效，疾病在康復(fù)過程中。

第63頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）假性膽堿脂酶

（Pseudocholinesterase,PCHE）

機(jī)體中膽堿脂酶分為二類真性膽堿脂酶(ACHE，乙酰膽堿脂酶)

存在于RBC、肺、腦、交感神經(jīng)節(jié)主要作用：分解乙酰膽堿假性膽堿脂酶(PCHE,丁酰膽堿脂酶)

分布在血中，除可作用乙酰膽堿外，可作用膽堿類化合物

第64頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成。嬰幼兒血PCHE水平較成人為低,

參考值范圍因方法不同而有所差異。

注意事項

標(biāo)本不能溶血,避免紅細(xì)胞內(nèi)CHE干擾測定。第65頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床意義

嚴(yán)重肝病時，血PCHE↓與肝病變程度成正比。血中PCHE水平持續(xù)↓提示預(yù)后不良。遺傳性PCHE病、營養(yǎng)不良、有機(jī)磷中毒時也可有血PCHE↓。第66頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

ALT、GGT和PCHE的檢查可作為肝病的實驗室酶學(xué)過篩試驗有文獻(xiàn)報道三種試驗聯(lián)合應(yīng)用，其肝病檢查陽性率可達(dá)99%。ALT：反映有無肝細(xì)胞損傷

GGT：反映有無膽汁淤積

PCHE：反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能第67頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）谷氨酸脫氫酶(GLDH)GLDH主要分布在肝、小腸等組織細(xì)胞線粒體中,以肝細(xì)胞線粒體中含量最為豐富,是肝線粒體特異性酶,健康人血中含量極低,一旦肝細(xì)胞發(fā)生病變累及線粒體時,GLDH即有顯著性升高,此時檢測GLDH活性往往可作為肝細(xì)胞實質(zhì)性損害的標(biāo)志存在于人體細(xì)胞線粒體中,主要分布于肝臟、小腸、胰腺、心肌、腦等器官,尤以肝臟含量最豐富,為胰腺的20倍,心肌的17倍,骨骼肌的80倍;同時,它又是肝線粒體的特異性酶,在肝線粒體外的含量幾乎為零第68頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月線粒體特異性天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)則主要存在于心、肝和骨骼肌中,其中以心肌中的含量最高,肝中AST大部分(70%)存在于肝細(xì)胞線粒體中,由于它在胞質(zhì)中亦有一定量的分布,并非肝線粒體特有,因此在反映肝細(xì)胞線粒體損害時特異性較GLDH差第69頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月5種血清酶聯(lián)合檢測在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的價值在原肝功能項目ALT、γ-GT、ALP3種肝酶基礎(chǔ)上再增加5′-NT、ADA,無疑提高了診斷疾病的靈敏性和特異性。第70頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、肝纖維化檢查

肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，其病理改變是肝臟中肝細(xì)胞數(shù)量和所占空間減少，間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)含量增加。檢查血清Ⅲ型前膠原

Ⅳ膠原層粘連蛋白透明質(zhì)酸第71頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞和其間質(zhì)細(xì)胞可分別分泌以下物質(zhì)促進(jìn)肝纖維化發(fā)生

①肝細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、V型膠原，蛋白多糖等；

②貯脂細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白；

③血竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌Ⅳ型膠原，纖維連接蛋白；

④Kupffercell分泌膠原酶。

在肝纖維化時細(xì)胞外基質(zhì)成分合成增多，各組分的比例和分布也發(fā)生改變。

第72頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、Ⅲ型前膠原、Ⅳ膠原

肝及間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的Ⅲ型前膠原,血中P-Ⅲ-P,反映肝細(xì)胞膠原合成。

Ⅳ膠原是基底膜的主要成分，在肝纖維化時，Ⅳ膠原的合成量。參考值：＜140ng/ml（EIA）第73頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ型前膠原氨基末端肽測定

aminoterminalprocollagentypeⅢ

peptide，pⅢP

慢性肝炎、肝硬化患者肝臟的結(jié)締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原。在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離，成為Ⅲ型膠原和Ⅲ型前膠原氨基末端肽，部分進(jìn)入血中。PⅢP常被用作肝臟纖維化的檢測指標(biāo)。第74頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月75[參考值范圍]均值為100ng/L>150ng/L為異常第75頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月76

[臨床意義]1．肝炎急性病毒性肝炎時血清PⅢ

P增高，但在炎癥消退后PⅢ

P恢復(fù)正常，若PⅢ

P持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。因此PⅢ

P檢測還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎。第76頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2．肝硬化血清PⅢ

P含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動性，及肝臟的組織學(xué)改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)。伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌，血清PⅢ

P明顯增高。但與原發(fā)性血色病患者的肝纖維化程度無相關(guān)性。

3．用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷血清PⅢ

P檢測可用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動性肝炎的療效監(jiān)測，并可作為慢性肝炎的預(yù)后指標(biāo)。第77頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、層粘連蛋白(Laminin,LN)

LN又稱板層素，存在于組織基底膜，是非膠原性糖蛋白，它與Ⅳ膠原均是構(gòu)成基底膜的主要成分。

3、透明質(zhì)酸(Hyaluronicacid,HA)HA由成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成經(jīng)淋巴入血,HA主要在肝臟代謝，血HA水平變化可反映肝臟病變和肝纖維化情況。

第78頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化實驗室檢測指標(biāo)第79頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月四、總膽汁酸（

totalbileacid，TBA）

能反應(yīng)肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。[參考值范圍]

總膽汁酸（酶法）0～10μmol／L正常人肝臟合成的膽汁酸有膽酸（CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)和代謝中產(chǎn)生的脫氧膽酸（DCA)還有少量石膽酸（LCA）和微量熊脫氧膽酸(UDCA)，合稱總膽汁酸(TBA)。第80頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月膽汁酸是膽固醇在肝臟分解的代謝產(chǎn)物，隨膽汁排入腸腔以助脂肪消化，約95%在回腸、結(jié)腸重吸收，在腸道中吸收的膽汁酸可以通過門靜脈重吸收進(jìn)入肝臟，與新合成的膽汁酸再次排入腸腔，形成肝腸循環(huán)，血清TBA受肝門靜脈被肝臟攝取率和膽道后膽汁酸量的影響。在正常情況下，肝臟可以從門靜脈攝取大量TBA，重吸收的膽汁酸可以再次分泌進(jìn)入膽汁，僅有少量進(jìn)入周圍體液。肝臟受損時，門靜脈回流肝臟的膽汁酸因為肝功能降低、側(cè)支循環(huán)的建立，肝臟不能充分吸收膽汁酸，肝細(xì)胞受到破壞，TBA代謝受到影響，血液中TBA濃度增加。有研究資料表明，TBA是唯一可以反應(yīng)肝臟合成、代謝、分泌的生化指標(biāo)。第81頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

[臨床意義]

任何引起肝細(xì)胞損傷的病理過程都可能引起血中膽汁酸升高.可見于各種類型的肝病、肝硬化、脂肪肝，也見于急慢性膽道阻塞。其中空腹膽汁酸測定是一種敏感、特異性強并相對簡單的肝功能試驗，是目前公認(rèn)最敏感的肝功能試驗之一。特別適用于可疑有肝病但其它生化試驗正?；蜉p度異常的病人診斷。第82頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月第83頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)肝臟病檢查項目的選擇與應(yīng)用肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計的檢查方法，只能反映肝功能的一個側(cè)面，而且往往須到肝臟損害到相當(dāng)大的程度時才能反映出來，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。另外，當(dāng)肝功能試驗異常時，也要注意有無肝外影響因素。第84頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．健康檢查選擇ALT、AST、γ-GT及肝炎病毒標(biāo)志物；血清蛋白電泳及A／G比值測定。前者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。2．懷疑為無黃疸性肝炎時對急性患者可查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、血清蛋白總量、A／G比值及血清蛋白電泳。第85頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月3．對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時應(yīng)查STB，CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、γ-GT、LP-X、膽汁酸。4．懷疑為原發(fā)性肝癌時除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，應(yīng)加查AFP、γ-GT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5．懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時ALT、AST、STB、A／G、蛋白電泳，此外應(yīng)查Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸。第86頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月6．療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、STB、CB；尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A／G比值及蛋白電泳等，必要時查MAO、PH、PⅢP。原發(fā)性肝癌