腦脊液鼻漏的開顱手術治療

關于腦脊液鼻漏的開顱手術治療第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄1、腦脊液鼻漏的手術治療2、本組患者一般資料（北京天壇醫(yī)院2009年11月—2010年10月行開顱手術治療的腦脊液鼻漏患者）3、腦脊液鼻漏的診斷4、腦脊液鼻漏行開顱手術治療方法5、結果6、討論7、結論第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腦脊液鼻漏的手術治療腦脊液鼻漏是由于先天性、外傷性或醫(yī)源性顱底骨質(zhì)量缺失引起，可引起氣顱、低顱壓、顱神經(jīng)損傷以及腦膜炎。在各種原因所致腦脊液鼻漏中，以外傷性最為多見，其中約80%為外傷所致[1]。第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦脊液鼻漏患者保守治療內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療未治愈治愈開顱手術治療具有創(chuàng)傷小、安全有效的特點，據(jù)報道成功率達到90%[2]，本組病例同期采取鼻內(nèi)鏡治療腦脊液鼻漏患者24例,成功率達95.8%伴發(fā)顱底多發(fā)骨折、額竇后壁骨折及合并顱內(nèi)病變等

第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月2、本組患者一般資料我院從2009年11月—2010年10月完成開顱手術治療33例腦脊液鼻漏；年齡11～60歲，平均33.4歲第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月性別比例男28例，女5例1，男性；2，女性

第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病程分布（10天～17年，平均22.2月）第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病因1:車禍，2:高處墜落，3:重物砸傷，3:醫(yī)源性損傷，4:自發(fā)性腦脊液鼻漏第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術前合并癥1:腦膜炎；2：嗅神經(jīng)受損；3：視神經(jīng)受損；4：梗阻性腦積水第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3、診斷所有病例采用CT腦池造影：常規(guī)腰穿，注射碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位15～30min，頭后仰，使前顱底位于蛛網(wǎng)膜下腔最低位，觀察是否有腦脊液漏出，并小心將病人移至CT床上，行前顱底冠狀薄層掃描，對于無腦脊液漏出者加用咳嗽，壓雙側頸靜脈等增加顱內(nèi)壓的方法，以增加檢出陽性率。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折部位雙側左側右側未見明顯異常；多發(fā)骨折

單發(fā)

未見明顯異常第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月4、手術方法冠切雙額冠切單額經(jīng)眉弓入路額顳斷顴弓入路第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜下入路硬膜外入路聯(lián)合入路第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術步驟六步驟三保險：(1)開顱取骨膜:面積足夠大，備用面積可達雞冠或前床突，無論用于單額還是雙額，其基底為額底或顳底，可平鋪于前顱凹底。(2)封閉額竇：取凈其中粘膜，電灼后以4%酒精消毒，并醫(yī)用膠以止血海綿、肌肉腱膜、骨臘封閉額竇，經(jīng)典開顱示意圖第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)開硬膜：“∪”型打開硬膜(1-2CM距骨緣處)，懸吊額底，覆蓋以上處理后的額竇。(4)處理前顱凹底漏口：顯微鏡下尋找瘺口，凈之到骨質(zhì)口，4%碘酒消毒后以生物膠，肌肉腱膜及海綿龕入骨口。結扎上矢狀竇第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(5)平鋪縫合骨膜：縫合保留的骨膜于前顱凹：關鍵第一針縫于前床突之硬膜,作為分水嶺兩邊向上連續(xù)縫合。(6)三保險：帶膠的海面條覆蓋于分水嶺兩側縫合線針眼，止血充分后關閉硬膜關顱。關鍵針第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術中證實漏口位置單純額竇

篩竇

蝶竇

額竇合并篩竇

額竇合并蝶竇未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置篩竇合并蝶竇第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月5、結果33例患者中有31例通過CT腦池造影獲得漏口位置，2例未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置；手術修補33例中，32例患者修補成功，1例患者術后無改善，成功率97%。第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術后并發(fā)癥1例患者術后無改善。該患者術后因并發(fā)惡性顱高壓、腦水腫及右額極血腫、腦疝而死亡，2例一過性出現(xiàn)腦脊液鼻漏給予腰穿置管治療后鼻漏消失，并發(fā)腦積水2例，顱內(nèi)感染3例，硬膜下積液1例，癲癇2例，皮下積液2例，經(jīng)相應治療，病人均痊愈出院。第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病例（男性，24歲，腦外傷后8年，左側腦脊液鼻漏2年）術前CT腦池造影術后復查第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月6、討論1）腦脊液鼻漏的診斷；2、腦脊液鼻漏的治療。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦脊液鼻漏的診斷腦脊液鼻漏的定性輔助檢查：腦脊液含糖量較高，經(jīng)糖定性定量檢查和β-轉鐵蛋檢查可明確診斷，對于糖定量檢查若>1.7mmol/L則可診斷，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)糖定量分析并不十分可靠，缺乏特異性，而β-轉鐵蛋白測定是目前較科學的確診方法，有推廣價值[4-5]。對疑似腦脊液鼻漏的患者進行鼻腔漏出液生化檢查。葡萄糖含量成人在2.5mmol/L，兒童超過2.8mmol/L；氯化物含量為120mmol/L～130mmol/L，蛋白含量為150mg/L～450mg/L可明確診斷[5]。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦脊液漏口定位是治療的關鍵：顱骨X線平片對腦脊液鼻漏的診斷意義不是很大，可以了解有無跨過鼻副竇或巖骨骨折。大多數(shù)情況下CT能發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)缺損，MRI能發(fā)現(xiàn)對應鼻竇和腦組織相連通的陰影有助于定位。對于復雜的、普通影像學檢查不能明確的患者采用腦池造影聯(lián)合高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直觀顯示顱底骨質(zhì)情況及漏口位置、數(shù)目和類型，而薄層CT掃描是目前顯示顱底骨質(zhì)損傷的較好手段。MRI腦池造影定位在國外發(fā)展迅速，具有無創(chuàng)、陽性率高的特點，是臨床上對疑診腦脊液鼻漏的首選檢查[7]。在有創(chuàng)定位中，腦池造影加薄層CT掃描是陽性率高的定位方法。本組患者全部行CT腦池造影，檢出率為93.9%。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)內(nèi)鏡治療的優(yōu)點①無論是術前檢查，還是術中判斷漏口的部位較準確；②術野暴露滿意、清晰；自鼻額管開口至蝶竇范圍幾乎無盲區(qū)；③創(chuàng)傷小，患者恢復快，住院時間短；④大部分病例可保留中鼻甲，對鼻功能影響小。Kelley等[8]認為，經(jīng)內(nèi)鏡修補顱前窩底腦脊液漏避免開顱、并發(fā)癥少，是安全有效的方法。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)內(nèi)鏡治療的不足經(jīng)鼻顱外修補實際上并不直接修補硬膜，主要依靠填塞，存在無菌條件差，容易復發(fā)等不足之處[10]第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外入路優(yōu)點(1)不直接暴露腦組織，對腦組織損傷小，并發(fā)癥少。(2)可在術中直視下檢查硬腦膜修補效果，成功率高。(3)術中可同時處理顱底骨缺損。(4)在漏口起始端操作，能較徹底清除蛛網(wǎng)膜粘連、液化及壞死組織。(5)術中可見腦膜及腦組織疝入漏口，便于發(fā)現(xiàn)病變及方便處理疝入的腦膜及腦組織[11]。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外入路不足硬膜外入路需將硬膜從顱底剝，很難避免人為將硬膜進一步撕裂。單從硬膜外進行修，對顱內(nèi)情況不甚了解，特別是漏口附近的腦組織的炎性病灶不能進行有效處理，可能成為顱內(nèi)感染的起源，甚至演變成腦膿腫。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜下入路優(yōu)點硬膜下入路雖然需牽拉額葉，但術野顯露良好，容易尋找漏口，尤其在找不到漏口的時候還可行蝶竇填塞。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜下入路不足上抬大腦額葉會導致嗅神經(jīng)不可避免地被切斷或過度牽拉，造成失嗅，近期內(nèi)并發(fā)腦水腫、腦膜下或腦膜上出血。遠期會癲癇發(fā)作(尤其是顳葉被牽抬)，腦皮質(zhì)被過度牽拉會發(fā)生局灶性腦軟化。導致智力障礙和情緒失常[12]。同時硬膜下入路常因修補材料受到腦脊液的浸泡導致手術失敗，同時在操作中容易造成腦組織挫傷，對于蝶竇骨折所致腦脊液鼻漏的修補操作困難，很難一次修補成功。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023