腹痛待查病例討論

關于腹痛待查病例討論第1頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月2（第一天19：30）患者女，81歲，因腹痛、嘔吐伴胸悶30min至內科就診。既往有冠心病、房顫病史5年，不規(guī)則服用阿司匹林，否認其他病史。查體：T36.7℃，P88次/min，R24次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸淺促，兩肺聽診呼吸音粗，心臟聽診呈房顫律，腹平軟，無肌緊張，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音基本正常，4~6次/min。第2頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月3輔助檢查：（1）血常規(guī)：WBC9.70×109/L，N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。（2）D-二聚體：224.5ug/L。（3）血淀粉酶：71U/L。（4）心梗三項：cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。（5）ECG示：房顫，心室率84次/min。（6）上腹部CT+增強：示食管裂孔疝。第3頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月4IMP：腹痛待查食管裂孔疝（21：00）內科轉診于外科，請胸外科會診后留觀予胃腸減壓、解痙、抑酸、保護胃粘膜等治療，患者胸悶、嘔吐癥狀減輕，腹痛不緩解。（第二天08：10）患者仍訴腹痛，無發(fā)熱，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛。再次請胸外科會診考慮滑動型疝，無手術指征，繼予保守治療。第4頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月5（第二天17：30）患者突發(fā)暗紅色血便約400ml，心室率增快約110次/min。→考慮下消化道出血?！埾茣\后收住入院?！?0天后患者治愈出院。第5頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月6問題：患者的最終診斷是什么？診斷依據是什么？第6頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月7消化科當晚急診行腸鏡檢查示：部分回結腸粘膜壞死脫落，考慮腸管缺血性病變?！⒓绰?lián)系介入放射科，急診DSA行選擇性腸系膜上動脈造影，證實為慢性血栓形成基礎上的急性腸系膜上動脈栓塞。→予溶栓治療+腸系膜上動脈血管支架植入治療。→2h后腹痛癥狀逐漸減輕、消失。第7頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月8食管裂孔疝胃或其他腹腔臟器經食管裂孔突入胸腔縱隔內即成食管裂孔疝，多見于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘習慣者和腹部手術后等情況，常伴有胃食管反流癥?；颊呖捎羞M食后飽脹、胸悶、嘔吐等癥狀。Ⅰ型患者內科保守治療效果良好，一般無需手術。第8頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月9食管裂孔疝分型第9頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月10手術適應癥1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；2.伴嚴重反流性食管炎，內科治療6個月以上無效；3.有出血、梗阻、狹窄、嵌頓、穿孔等并發(fā)癥者；4.重度Barrett食管或疑有癌變者。本例患者屬Ⅰ型食管裂孔疝，無明顯并發(fā)癥。第10頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月11腸系膜血管缺血性疾病（1）腸系膜上動脈栓塞占40%~50%（2）腸系膜上動脈血栓形成大多在動脈硬化性阻塞或狹窄基礎上發(fā)生。（3）腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓所致血液瘀滯、真紅、高凝狀態(tài)及外傷、手術造成血管損傷。

第11頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月12腸系膜上動脈的解剖第12頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月13第13頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月14第14頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月15腸系膜上動脈栓塞

Bergan提出劇烈急腹痛、器質性心臟病和強烈的胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐或腹瀉）為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯(lián)征。腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心梗后、心瓣膜病、房顫、心內膜炎等附壁血栓，也可來自主動脈壁上的粥樣斑塊，由于腸管可能在短時間內廣泛壞死，術前診斷困難，術中需切除大量腸管，術后遺留營養(yǎng)障礙，預后差，死亡率高。第15頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月16病人早期腹部絞痛癥狀嚴重，而腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征之一，可有血性嘔吐物或排出暗紅色血便。選擇性腸系膜上動脈造影對本病有較高的診斷價值，并可行血管內介入治療。針對該病，臨床醫(yī)師需提高認識，爭取早期診斷，及時治療，提高缺血腸管的成活率，從而改善預后。第16頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月17A：腹主動脈側位造影示：腸系膜上動脈起始部重度狹窄，接近閉塞；B行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；

AB第17頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月18C植入一枚直徑7mm的Palmaz球囊擴張式支架后發(fā)生前跳，支架未完全覆蓋狹窄段；D植入第二枚支架后造影顯示狹窄完全解除。CD第18頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月19臨床上食管裂孔疝合并急性腸系膜上動脈栓塞極為少見，該患者有房顫病史，不規(guī)則服用阿司匹林，具有動脈栓塞的高危因素。且針對食管裂孔疝治療后胸悶、嘔吐癥狀緩解，而腹痛仍持續(xù)不緩解，單用食管裂孔疝不能完全解釋病情，