血脂異常的臨床分型與危險

關于血脂異常的臨床分型與危險第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常分類血脂異常是指血液中脂質代謝異常的簡稱血脂異常是個復雜的問題,血脂的主要成分為：總膽固醇、甘油三酯、磷脂及游離脂肪酸。臨床上將總膽固醇或甘油三酯升高，稱為高脂血癥。而實際上臨床工作中把總膽固醇和甘油三酯升高以及包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內(nèi)的各種血脂代謝異常的情況，統(tǒng)稱為血脂異常。第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常分類血脂異常的分類較為繁雜，歸納起來有

三種分類方法。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥

繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺機能減退、以及腎衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外,某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后,即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的分類二、高脂血癥的基因分型法

隨著分子生物學的迅速發(fā)展，人們對高脂血癥的認識已逐步深入到基因水平。已發(fā)現(xiàn)有相當一部分高脂血癥患者存在單一或多個遺傳基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。是一種常染色體顯性遺傳性疾病。第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月家族性高脂血癥家族性高膽固醇血癥家族性apoB缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白（a)血癥家族性高甘油三酯血癥第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常分類三、高脂蛋白血癥的表型分類法世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。這種分型方法對指導臨床上診斷和治療有很大的幫助，但也存在不足之處，其最明顯的缺點是過于繁雜。從實用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M行簡易的臨床分型。

第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當于WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白膽固醇血癥降低第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常臨床分型

盡管血脂異常分類比較繁雜，但為了指導臨床醫(yī)生進行血脂代謝異常的治療。臨床上多采用血脂異常的臨床分型。這種臨床分型方法對指導臨床醫(yī)生有很大的幫助，便于對血脂代謝異常的診斷和進一步的治療。注意降脂治療要達標。

第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常與心血管病整體危險評估我國人群血脂的合適水平一、總膽固醇（TC）

我國隊列研究結果顯示：

TC從3.63mmol/L(140mg/dl)開始，隨TC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病危險增高。TC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險的關系是連續(xù)性的，并無明顯的轉折點。診斷高膽固醇血癥的切點只能人為制定。當TC增至5.18～6.19mmol/L（200～239mg/dl）時，其缺血性心血管病的發(fā)病危險較TC＜3.63mmol/L（140mg/dl）者增高50％左右。當TC增至6.22mmol/L（240mg/dl）以上時，其缺血性心血管病的發(fā)病危險較TC＜3.63mmol/L（140mg/dl）者增高2倍以上，具有統(tǒng)計學顯著意義。

第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月中國成人血脂異常防治指南我國人群總膽固醇分層的合適切點建議如下：

TC＜5.18mmol/L（200mg/dl）為合適范圍；

TC5.18～6.19mmol/L（200～239mg/dl）為邊緣升高；

TC≥6.22mmol/L（240mg/dl）為升高。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管病危險評估二、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

隨著LDL-C水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病的相對危險及絕對危險上升的趨勢及程度與TC相似。LDL-C的分層切點應與TC的分層切點相對應。根據(jù)我國資料：LDL-C＜3.37mmol/L（130mg/dl）與TC＜5.18mmol/L（200mg/dl）的10年發(fā)病率（絕對危險）接近，LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dl）與TC≥6.22mmol/L（240mg/dl）的10年發(fā)病率（絕對危險）接近，說明對缺血性心血管病的影響程度相當。

第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月中國血脂治療指南低密度脂蛋白膽固醇分層診斷的切點建議如下：

LDL-C＜3.37mmol/L（130mg/dl）為合適范圍；

LDL-C3.37－4.12mmol/L（130－159mg/dl）為邊緣升高；

LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dl）為升高。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月三、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

以HDL-C≥1.55mmol/L（60mg/dl）為參照組，對不同HDL-C水平與缺血性心血管病發(fā)病危險的關系進行多因素分析。結果顯示：隨著HDL-C水平的降低，缺血性心血管病發(fā)病危險增加。當HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl）人群與HDL-C≥1.55mmol/L（60mg/dl）人群相比，缺血性心血管病危險增加50%，差異具有統(tǒng)計學顯著意義。因此，對我國HDL-C的診斷切點建議為：

HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl）為減低；

HDL-C≥1.55mmol/L（60mg/dl）為升高。第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月四、甘油三脂（TG）

我國現(xiàn)有隊列研究表明隨TG水平上升，缺血性心血管病發(fā)病危險有所升高，但由于結果未達到統(tǒng)計學顯著性意義，同時考慮到TG與心血管病的關系受多種因素的影響。建議仍沿用1997年《中國成人血脂異常防治建議》的標準：即：＜1.70mmol/L（150mg/dl）為合適范圍

1.70~2.25mmol/L（150~199mg/dl）為邊緣升高≥2.26mmol/L（200mg/dl）為升高第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂水平分層標準

分層血脂項目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍＜5.18（200）＜3.37（130）≥1.04（40）＜1.70（150）邊緣升高5.18~6.19（200~239）3.37~4.12（130~159）1.70~2.25（150~199）升高≥6.22（240）≥4.14（160）≥1.55（60）≥2.26（200）降低＜1.04（40）第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管病綜合危險的評價

國內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行病學調(diào)查結果顯示，患心血管病的危險性不僅取決于個體有某一危險因素的嚴重程度。而且更取決個體同時具有危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。我國流行病研究資料表明：血脂異常是心腦血管疾病發(fā)病的危險因素，其作用強度與西方人群相同。血清總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心腦血管疾病心腦血管疾病主要包括冠心病和腦卒中冠心?。杭毙怨跔顒用}綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)；穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；PCI及CABG后的患者、心源性猝死腦卒中：腦血栓、腦栓塞、腦出血我國缺血性腦卒中事件發(fā)病率約為冠心病事件的2倍以上。我國學者提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險，來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合致病危險。這一新指標使得對高TC對我國人群心血管健康絕對危險的估計上升至原來的3-5倍，更恰當?shù)仫@示了血清膽固醇升高對我國人群的潛在危險。第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月“綜合危險”的含義

中國成人血脂異常防治指南所述的“綜合危險”：

一、是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和

二、是指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和。第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)心血管病發(fā)病的危險的大小，來決定干預的強度，是國內(nèi)外相關指南所共同采納的原則。全面評價心血管病的綜合危險是預防和治療血脂異常的必要前提。我國人群流行病學長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素。故建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其它心血管病危險因素的多少，結合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種分類也可用于指導臨床開展血脂代謝異常的干預。第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常危險分層方案

危險因素危險分層（血脂mmol/Lmg/dl)TC5.18~6.19(200~239)LDLC3.37~4.12

（130~159)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危

注：其它危險因素包括：年齡（男≥

45歲，女≥

55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、冠心病和冠心病等危癥

此類患者10年內(nèi)具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險，需要積極的調(diào)脂治療冠心病包括：急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死）穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血冠狀動脈介入及冠狀動脈搭橋術后的患者第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病等危癥：是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復發(fā)缺血性心血管病事件的危險>15%。如以下情況：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病等（2）糖尿?。?/p>

A.有糖尿病而無冠心病者，心血管危險性與有心肌梗死史而無糖尿病者相等；

B.糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明顯增高。（3）有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危險>20%。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月二、危險評估包括的其它心血管病主要危險因素評價心血管病綜合危險因素除血脂異常外，還包括下列具有獨立作用的主要危險因素：高血壓：血壓≥140/90mmHg或接受藥物治療。有大量的研究資料顯示，高血壓對我國人群心血管病發(fā)病的影響遠大于其它危險因素。是我國人群發(fā)生心腦血管病首要危險因素，獨立致病的相對危險為3.4，人群歸因危險百分比為35%。吸煙：對我國人群的心血管病致病相對危險約為2倍，人群歸因危險百分比達32%，僅次于高血壓。第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月低HDL-C：<1.04mmol/L(40mg/dl)

膽固醇的逆向轉運（RCT）就是HDL的主要功能，是指將非肝臟產(chǎn)生的膽固醇轉運到肝臟和類固醇生成組織。HDL-C能夠降低心血管病發(fā)病危險，稱“保護性因素”。第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月肥胖：

近年來越來越多的研究資料表明，肥胖在心血管病發(fā)生中具有獨立的作用，必須引起足夠的重視。體重指數(shù)(BMI):超重BMI24-27.9kg/㎡

肥胖BMI≥28kg/m2早發(fā)缺血性心血管病家族史：

男性一級直系親屬55歲前女性一級直系親屬65歲前曾發(fā)生缺血性心血管病者年齡：男性≥45歲，女性≥55歲第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、代謝綜合征（metabolicsyndnome,MS）代謝綜合征它不是一種單一的疾病，而是一系列同時或先后發(fā)生的病變。是一組代謝起源的相互關聯(lián)的危險因素的集合，這些因素直接促成動脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險。公認的代謝危險因素為致動脈粥樣硬化血脂異常（高TG和apoB、低HDL-C和sLDL增多）和血糖升高，患者常有促栓狀態(tài)和促炎狀態(tài)。內(nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險因素，還與增齡、缺少體力活動和內(nèi)分泌失調(diào)相關。其中，高血壓、血脂異常及血糖異常是心腦血管疾病最主要的3個危險因素第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月中國人代謝綜合征判斷標準：

具備以下三項或更多者判定為代謝綜合征：1.BMI≥25kg/m2;2.血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl);3.血HDL-C:男<0.91mmol/L(35mg/dl),

女<1.01mmol/L(39mg/dl)；4.血壓≥140/90mmHg;5.空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月新的研究資料表明：

空腹血糖5.6－6.1mmol/L(100－110mg/dl)時，糖尿病發(fā)生的風險已增加了3－4倍。

中國人BMI>25kg/m2人群的相應的腰圍在男性中約為90cm，女性為85cm。

根據(jù)我國低HDL-C的診斷切點：1.04mmol/L(40mg/dl),故對代謝綜合征的組分量化指標修訂如下：

第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月修訂代謝綜合征指標：具備以下三項或三項以上：1.腹部肥胖：腰圍男性>90cm,女性>85cm;2.血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl);3.血HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl);4.血壓≥130/85mmHg5.空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征的患病率逐漸增高。美國>20歲人群，患病率23.7%中國患病率14~16%，隨年齡增加而增高代謝綜合征者發(fā)生心血管事件的風險比無代謝綜合征者顯著增高。代謝綜合征即是多種心血管危險因素的集合，其致病風險強度必然較高。代謝綜合征主要臨床結局：糖尿病和冠心病

MS按照是否伴有糖尿病分為兩個亞型。美國第三次營養(yǎng)調(diào)查：糖尿病伴代謝綜合征：冠心病發(fā)病率19.2%

無糖尿病代謝綜合征：冠心病發(fā)病率13.9%

無糖尿病無代謝綜合征：冠心病發(fā)病率8.7%

有代謝綜合征者患冠心病風險是無代謝綜合征者的2倍。有代謝綜合征者應屬于高危人群，必須進行積極的治療。第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、其它心血管病主要危險因素主要有：1.缺乏體力活動：

2.致粥樣硬化性飲食：二者都是缺血性心血管病發(fā)病過程中的更上游的危險因素致病作用：通過生物學危險因素如血脂異常、高血壓、超重、肥胖、糖尿病等，因而不參加缺血性心血管病的綜合危險評估，但仍很重要。因處于上游，改變其中之一可使幾個下游危險因素同時改善，臨床上檢出直接參與綜合評估的危險因素時，應注意了解和評估患者的這兩項危險因素，以利于指導性生活方式干預。第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月致粥樣硬化性飲食主要指高飽和脂肪酸和高膽固醇膳食模式。前瞻性研究表明，此種膳食模式顯著增加缺血性心血管病危險，顯著增加血脂異常。進食蔬菜、水果、全谷類、不飽和脂肪酸較多的膳食模式的心血管病基礎危險較低，且這種低危險不能夠用傳統(tǒng)危險因素解釋。國際上，多個對膳食療法薈萃分析結果表明，合理膳食具有良好的降脂、降壓效果。第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心腦血管疾病可防可治

膽固醇在動脈壁的沉積，是動脈粥樣硬化的病理性標志，初期膽固醇沉積（脂紋）始發(fā)于青少年期，發(fā)展到動脈粥樣硬化，造成血管管腔狹窄。需要十幾年的時間，這期間的十幾年為預防工作提供了極為寶貴的機會。尤其是發(fā)生在心腦血管管腔，造成血管狹窄危害最大。為預防突發(fā)心肌梗死、心臟猝死，腦卒中等。以預防為主，積極控制危險因素，防患于未然。預防心腦血管疾病尤為重要。

第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功