小兒膿毒癥診治進(jìn)展大連詳解演示文稿

小兒膿毒癥診治進(jìn)展大連詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（優(yōu)選）小兒膿毒癥診治進(jìn)展大連目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)感染的增加趨勢(shì)未來10年內(nèi)感染將有增加的趨勢(shì)人口老齡化、早產(chǎn)兒的增加存活、器官功能支持的進(jìn)步使危重患者存活增加；感染認(rèn)識(shí)及診斷的提高；免疫損害人群的增加：AIDS病、腫瘤、化療、器官移植等；有創(chuàng)操作(ventilators,catheters,prostheses)細(xì)菌耐藥（構(gòu)成不恰當(dāng)治療的重要原因）目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)TheepidemiologyofseveresepsisinchildrenintheUnitedStates.AmJRespirCritCareMed2003;167:695–701膿毒癥增加的趨勢(shì)目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)兒童膿毒癥-死亡的主要原因美國(guó):年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國(guó)6.2/10萬兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴(yán)重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內(nèi)，每年有1600萬新生兒死于感染，其中發(fā)展中國(guó)家占60%，多由于傳染性疾病所致TheWorldHealthReport2004:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2004目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)兒童膿毒癥我國(guó)沒有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，5歲以下兒童疾病構(gòu)成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染。估計(jì)我國(guó)死于肺炎小兒約14萬/年2004年（25家PICU):ARDS調(diào)查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%,病死率61%。目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)固有的免疫反應(yīng)膿毒癥病原微生物激活固有的免疫機(jī)制:信息傳遞到細(xì)胞核,阻遏基因的轉(zhuǎn)錄抗微生物多肽的合成和釋放炎癥介質(zhì)的釋放適合的特異抗原抗體反應(yīng)啟動(dòng)機(jī)體對(duì)病原微生物侵襲的反應(yīng)-膿毒癥（病原和機(jī)體兩個(gè)方面）--目前有過度渲染機(jī)體反應(yīng)忽略病原的傾向??！不同病原對(duì)機(jī)體的損害和引起的機(jī)體的反應(yīng)是不同的-病毒、細(xì)菌等存在進(jìn)化的就有其合理性，機(jī)體的反應(yīng)總的應(yīng)該是有利的，過度持續(xù)變?yōu)椴焕Ｄ壳捌唔?yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

①中心溫度>38.5℃或<36℃；②心動(dòng)過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5~4.0h，或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用β阻滯劑藥物）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h；③平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%

兒童SIRS的新的標(biāo)準(zhǔn)

(2002~2005)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）年齡組心率（次/分）呼吸頻率白細(xì)胞計(jì)數(shù)心動(dòng)過速心動(dòng)過緩（次/分）（×103/

mm）~1周>180<100>50>34~1個(gè)月>180<100>40>19.5或<5~1歲>180<90>34>17.5或<5~6歲>140NA>22>15.5或<6~12歲>130NA>18>13.5或<4.5~18歲>110NA>14>11或<4.5

NA：不適用

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

兒童膿毒癥新的定義1）

感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。2）

膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果3）

嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個(gè)或更多其他器官功能障礙；4）

膿毒性休克（感染性休克）：膿毒癥并心血管功能障礙5）多器官功能障礙綜合癥（MODS）2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭歐美國(guó)家膿毒癥主要指細(xì)菌和真菌，由細(xì)菌致膿毒癥93%。敗血癥棄用（不能完全反映疾病的本質(zhì)）

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)診斷膿毒癥的意義提示感染引起了全身性炎癥反應(yīng)-多系統(tǒng)的啟動(dòng)激活-CRP及其他炎癥介質(zhì)在判斷是否引起全身反應(yīng)有一定的意義（局部感染不高）提示感染的嚴(yán)重性（重癥感染）-如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴(yán)重膿毒癥的診斷要結(jié)合感染部位的診斷，不同部位感染引起的膿毒癥預(yù)后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時(shí)診斷膿毒癥引起重視-查找病因目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”2002更為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要內(nèi)容包括:(1)一般指標(biāo):體溫及白細(xì)胞改變，呼吸心率增快，液體正平衡（出量<入量）等;(2)炎癥指標(biāo):血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高;(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):高排、低阻、氧攝取率降低;(4)代謝指標(biāo):應(yīng)激性高血糖;(5)組織灌注變化:皮膚灌流改變、尿量減少、高乳酸血癥;(6)器官功能障礙:例如尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)PIRO系統(tǒng)(1)易感因素（Predisposition）指膿毒癥患者病前的基礎(chǔ)狀況、年齡/性別、文化/宗教習(xí)俗、對(duì)疾病及治療的反應(yīng)性、對(duì)膿毒癥的易患性(遺傳背景與基因多態(tài)性)等;(2)感染/損傷(Infection/Insult)主要涉及感染的部位、性質(zhì)和程度、致病微生物種類及其毒性產(chǎn)物、藥物敏感性等;(3)機(jī)體反應(yīng)（Response）:要求所采用的指標(biāo)和(或)標(biāo)示物能夠準(zhǔn)確、客觀地反映機(jī)體反應(yīng)的嚴(yán)重程度,通過臨床流行病學(xué)觀察,以確定新的指標(biāo)是否有助于膿毒癥患者分層分析，如CRP在一定程度反應(yīng)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，凝血機(jī)制障礙的實(shí)驗(yàn)檢查反應(yīng)凝血障礙的程度;(4)器官功能障礙(Organdysfunction)：希望建立一個(gè)類似腫瘤患者診斷的TNM系統(tǒng)清晰而又準(zhǔn)確地反映器官功能障礙程度。目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)感染病原微生物及產(chǎn)物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)機(jī)體細(xì)胞反應(yīng)氧化酶血小板激活激肽補(bǔ)體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial

damageEndothelialdamage凝血系統(tǒng)激活細(xì)胞因子TNF,IL-1,IL-6

PathogenesisofSevereSepsis病原及感染的持續(xù)存在機(jī)體免疫反應(yīng)的持續(xù)異常不良預(yù)后目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療概述病原及病灶的清除病原微生物及產(chǎn)物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)機(jī)體細(xì)胞反應(yīng)氧化酶血小板激活激肽補(bǔ)體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial

damageEndothelialdamage凝血系統(tǒng)激活細(xì)胞因子TNF,IL-1,IL-6感染調(diào)節(jié)機(jī)體反應(yīng)臟器功能支持目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療概述2002opinion針對(duì)機(jī)體反應(yīng)——干預(yù)、尋找魔彈的努力多數(shù)失敗目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療概述早期明確診斷早期合理使用抗生素和病狀清除早期發(fā)現(xiàn)識(shí)別重癥早期干預(yù)和臟器功能支持病情發(fā)展到不可逆期則病死率極高降低病死率目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)早期治療早期合理抗生素治療和病狀清除可能避免病情加重及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重-低灌注(意識(shí)改變、尿少、高乳酸血癥、低氧血癥等）、組織缺血缺氧、臟器功能障礙-及時(shí)干預(yù)是降低病死率的保證目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)重癥膿毒癥重癥膿毒癥(感染性休克、ARDS、MODS)-感染持續(xù)存在的結(jié)果多個(gè)系統(tǒng)如凝血纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、各種炎性細(xì)胞及產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的激活和功能紊亂多臟器功能損害或衰竭、內(nèi)環(huán)境失衡、內(nèi)皮損傷治療需要從多個(gè)方面，清除病原、調(diào)節(jié)免疫功能，維持各臟器功能，來恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,并最終為機(jī)體的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間到目前為止還未發(fā)現(xiàn)有所謂的“魔彈”能夠解決膿毒癥的所有問題。

目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南-責(zé)任≤嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南≥及Pediatric

consideration-Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.IntensiveCareMed,2004,30:536–555.

Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案-中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組;中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組;中華兒科雜志，中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)2006，13（4）兒科今后應(yīng)在推廣應(yīng)用方面下功夫。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南-責(zé)任

回歸到最基本-循證指導(dǎo)臨床實(shí)踐Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.抗生素應(yīng)用及病灶清除液體復(fù)蘇、血管活性藥（目標(biāo)導(dǎo)向治療）其他臟器支持治療。。。。。。。。。。。采用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的綜合治療（sepsisbundle)病死率明顯下降（49%v23%,p<0.05)CritiCare2005,9(6):R764-70目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌素的作用-阻斷進(jìn)展-關(guān)鍵全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合癥（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.抗菌素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%嚴(yán)重全身性感染(severesepsis)死亡(death)適當(dāng)抗生素治療可以使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)不適當(dāng)抗菌素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時(shí)機(jī)過晚目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)IbrahimChest2000挽救生命目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)在ICU接受起始不適當(dāng)治療的重癥感染患者的病死率*Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*病死率指總死亡率或感染相關(guān)死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率*目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)EffectofAntibioticsonSurvivalfromSepsisacquiredinthecommunityVelles;Chest2003目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗生素在膿毒癥治療中的作用早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟?xì)菌與真菌)及病灶的清除起到關(guān)鍵作用即使重癥膿毒癥恰當(dāng)抗生素治療也是搶救成功的基礎(chǔ)（雖然有時(shí)不能完全挽救生命）抗生素每延遲1小時(shí)severesepsis病死率增加7.6%(CritCareMed2006;34:1589–1596)肺炎病死率也明顯增加（Meehan等在一個(gè)前瞻性多中心超過14000例患者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時(shí)間<8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%）。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗生素治療需要考慮的因素適當(dāng)治療需要考慮的因素（3D或3R原則）微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評(píng)估及可能的敏感抗生素）病情輕重判斷（決定經(jīng)驗(yàn)治療的策略和抗生素的選擇）單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）藥物劑量和用藥間隔（PK/PD，濃度依賴和時(shí)間依賴）組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過血腦屏障等）用藥時(shí)機(jī)（早期應(yīng)用）毒性（考慮可能的副作用）產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性：用藥前和用藥后，選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥物；注重門診抗生素治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響既往使用的抗生素KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)微生物學(xué)資料（明確病灶和病原）作出病原學(xué)評(píng)估及可能的敏感抗生素，是合理使用抗生素的關(guān)鍵一步流行病學(xué)：很重要，某一國(guó)家、某一地區(qū)、某種疾病常見的病原是什么，細(xì)菌對(duì)抗菌素的敏感性和耐藥情況（如肺炎）。明確病灶：感染部位確定有助于判斷感染的病原。此外病灶的清除對(duì)感染的控制非常重要，如果有闌尾炎、腹膜炎、膿胸等要盡早行外科手術(shù)或引流。院內(nèi)或院外感染：是判斷病原的重要參考，比如社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎常見病原是不同的，細(xì)菌耐藥性也不一致，在選擇藥物時(shí)決策也不同。年齡：是考慮病原的重要參考，不同的年齡可能感染的病原是不同的目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)各部位感染的常見病原肺炎：CAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大腸桿菌等，非典型菌；HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌類、金葡球菌等（耐藥更多）化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等泌尿系感染：G-桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等），腸球菌、葡萄球菌少消化系統(tǒng)感染：G-菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等皮膚或軟組織感染：G+球菌多，厭氧菌等血流感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌等目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病情輕重判斷決定經(jīng)驗(yàn)治療的策略和抗生素的選擇，如普通感染可以使用相對(duì)窄譜的一線用藥，對(duì)重癥膿毒癥、膿毒性休克則適用重拳出擊的原則，要求廣覆蓋、聯(lián)合應(yīng)用，待病情穩(wěn)定后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療。反對(duì)不分病情輕重一律使用二、三線廣譜抗生素的作法，無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)、還是細(xì)菌耐藥及帶來的問題（如二重感染）都是要認(rèn)真考慮的。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)TrouilletJ-Letal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療所有患者均接受機(jī)械通氣7天或以上，既往曾使用抗生素氨曲南+阿米卡星+萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬古霉素頭孢他啶+阿米卡星+萬古霉素亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素敏感性(%)05060708090100目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)單藥治療與聯(lián)合治療原則上能用單藥解決問題是最好的。聯(lián)合用藥的作用主要是藥物協(xié)同作用與覆蓋不同的病原，以提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率。β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用泛耐藥菌也采用聯(lián)合用藥如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌類；覆蓋不同的病原β內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類合用β內(nèi)酰胺類與萬古霉素、抗真菌類藥物的合用目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)藥物劑量和用藥間隔根據(jù)藥效藥代動(dòng)力學(xué)（PK/PD），抗菌素分為濃度依賴和時(shí)間依賴性藥物，比如多數(shù)青霉素類和頭孢類藥屬于時(shí)間依賴性抗菌素，要求一天多次用藥方能取得好的療效，而將一天的藥量在較短時(shí)間內(nèi)輸入是不合理用藥，療效也不好，還容易產(chǎn)生耐藥性。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)組織滲透性藥物應(yīng)能到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過血腦屏障等，選擇藥物時(shí)，要結(jié)合感染部位選擇能達(dá)到靶器官的藥物。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)用藥時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，尤其重癥患者要求在診斷后1小時(shí)內(nèi)給藥，延遲給藥會(huì)加重病情，增加病死率，有證據(jù)表明抗菌素每延遲1小時(shí)，病死率增加7.6%。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)毒性由于兒科患者的特殊性，用藥要考慮可能的副作用，比如氯霉素可能產(chǎn)生灰嬰綜合征及骨髓的抑制，一般情況下避免應(yīng)用，氨基糖苷類抗菌素易產(chǎn)生耳毒、腎毒副作用，年幼兒應(yīng)慎重。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)既往用藥注重門診抗生素治療對(duì)住院患者抗菌素耐藥的影響；既往使用的抗菌素及效果對(duì)選擇抗菌素都是參考。目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)針對(duì)性治療最佳的抗菌素治療應(yīng)該是病原明確情況下的治療，因此在開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)，確定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），對(duì)針對(duì)性用藥及經(jīng)驗(yàn)性治療后藥物的選擇很重要，也是與治療是否成功密切相關(guān)的。即便初始治療是經(jīng)驗(yàn)性治療，但在整個(gè)治療過程中都不應(yīng)該忘記確切病原的查找。相當(dāng)數(shù)量的膿毒癥患者找不到病原學(xué)證據(jù)，但只要臨床高度懷疑細(xì)菌感染也要給予抗菌素治療。目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見病原的抗生素選擇

肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感噬血桿菌、卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2~3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1~2代頭孢菌素。MRSA、MRCNS首選萬古霉素或替考拉寧或聯(lián)用利福平腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺克、變形桿菌等）：不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、派拉西林/三唑巴坦等，產(chǎn)ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶可首選頭孢吡肟目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見病原的抗生素選擇銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等；危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長(zhǎng)）B族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林李司特菌：阿莫西林、氨芐西林軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選多西環(huán)素目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)細(xì)菌耐藥是治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問題日趨嚴(yán)重（β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類）ESBLs-超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC金屬酶(碳?xì)涿瓜┟?MDR-多重耐藥不動(dòng)桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽(yáng)性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.不適當(dāng)治療更容易發(fā)生在對(duì)抗生素耐藥的情況下，而耐藥微生物與不適當(dāng)治療之間關(guān)系密切（改編自Kollef）。不適當(dāng)治療是抗生素耐藥造成的嗎？0510152025303540

%VAP不適當(dāng)治療的比例肺炎克雷伯氏菌銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌屬其它金黃色葡萄球菌目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學(xué)雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編,2007年8月,P.124耐藥%中介%敏感%耐藥%中介%敏感%亞胺培南0010000.899.2哌拉西林/三唑巴坦2.83.797頭孢哌酮/舒巴坦15.326.458.316.715.168.2頭孢吡圬24.516.758.821.213.665.2頭孢他定23.6670.416.78.375頭孢曲松58.833.87.466.7627.3環(huán)丙沙星85.21.413.480.3019.7SEANIR十五家教學(xué)醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)CMSS十家教學(xué)醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)ESBL+大腸桿菌大腸桿菌(包括ESBLs+)目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學(xué)雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編,2007年8月,P.124目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ND:表示未測(cè)定1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學(xué)雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編,2007年8月,P.124目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學(xué)雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編,2007年8月,P.124目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學(xué)雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編,2007年8月,P.124耐藥%中介%敏感%耐藥%中介%敏感%亞胺培南0010000100哌拉西林/三唑巴坦17.31.980.83.722.274.1頭孢哌酮/舒巴坦11.536.651.918.511.170.4頭孢吡圬9.623.167.311.17.481.5頭孢他定36.57.755.8373.759.3頭孢曲松44.213.542.344.411.244.4環(huán)丙沙星36.55.857.718.511.170.4SEANIR十五家教學(xué)醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)CMSS十家教學(xué)醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)全國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院2003-2004年分離的1115株腸桿菌科細(xì)菌(包括大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬，變形桿菌等)敏感率(%)王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303北京協(xié)和醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山一院，武漢同濟(jì)醫(yī)院，沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)大一院，江蘇省人民醫(yī)院，濟(jì)南齊魯醫(yī)院，杭州浙醫(yī)一院，天津醫(yī)大一院，福建協(xié)和醫(yī)院目前五十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)敏感率王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303對(duì)大腸桿菌(包括產(chǎn)ESBLs菌株)的抗菌活性北京協(xié)和醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山一院，武漢同濟(jì)醫(yī)院，沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)大一院，江蘇省人民醫(yī)院，濟(jì)南齊魯醫(yī)院，杭州浙醫(yī)