中醫(yī)診斷學問診醫(yī)學課件

中醫(yī)診斷學問診問診是醫(yī)生經過對病人或陪診者進行有目地問詢,了解疾病起始、發(fā)展及診療經過,現(xiàn)在癥狀和其它與疾病相關情況,以診察疾病方法。第一節(jié)問診意義及方法一、問診意義1、較全方面掌握疾病相關第一手資料,為醫(yī)生分析病情、辨證診療與診療提供可靠依據(jù)。2、為有目地進行理化儀器檢驗提供線索;為其她診法檢驗提供基礎。3、另外,經過問診還可了解患者思想動態(tài),方便立刻進行開導,也有利于開展心理診療。二、問診方法①平靜適宜環(huán)境,以免受到干擾。一些病因不便告人患者病重意識不清時②態(tài)度既要嚴厲認真,又要和藹可親。③語言應通俗易懂,切忌使用醫(yī)學術語。④病人敘述不夠清楚,可作一些提醒,但絕不能憑主觀去暗示套問,以免病情資料片面、失真,影響正確診療。⑤重視主訴問詢。⑥對危急病人應扼要地問詢,方便快速搶救病人,病情緩解再具體地問詢。第二節(jié)問診內容問診內容:包含通常情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。問詢之時,應依據(jù)就診對象,如:初診或復診、門診或住院等實際情況,有針對性地進行問詢。一、通常情況包含姓名、性別、年紀、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。意義:①便于與病人或家眷進行聯(lián)絡和隨訪,對病人診療和診療負責。②可使醫(yī)生取得與疾病相關資料,為診療診療提供一定依據(jù)。年紀、性別、職業(yè)、籍貫等不一樣,則有不一樣多發(fā)病。二、主訴（一）主訴是病人就診時最感痛苦癥狀、體征及其連續(xù)時間。比如:四肢關節(jié)游走性疼痛一個月。發(fā)燒、咳嗽三天。（二）要求1、抓住主訴。主訴包含單主訴(病人只有一個痛苦)、及復合主訴（病人有兩個或兩個以上痛苦）。2、提煉主訴,突出主訴四要素（癥部位、性質、程度、時間;前三者可合并,時間必需單列出）。3、文字精煉,不寫病程,不寫病名。（三）意義1、主訴往往是疾病關鍵矛盾所在,通常只有一、兩個癥,即是主癥。2、可初步估量疾病范圍和類別、病勢輕重緩急。3、是深入調查、認識、分析、處理疾病關鍵線索。三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時疾病發(fā)生,發(fā)展和改變,以及診治經過?，F(xiàn)病史應注意從以下多個方面進行問詢。1、起病情況起病時間,發(fā)病原因,最初癥狀及性質、部位等。2、病情演變—按時間次序問詢病情演變關鍵情況3、診治經過4、現(xiàn)在癥狀四、既往史既往史又稱過去病史關鍵包含病人平素身體健康情況,過去曾患疾病情況。四、既往史既往史應從以下兩個方面進行問詢。1、既往健康情況2、既往患病情況（1）傳染病,“肝病”、痹病等。預防接種,過敏史,手術診療等。小兒（2）病人既往所患病,可能與現(xiàn)患病證親密相關。五、個人生活史個人生活史是指患者日常生活、工作等方面相關情況。因為社會原因、生活習慣、勞動條件等,對一些疾病發(fā)生、病理改變,可能都有一定關系。五、個人生活史個人生活史問詢包含生活經歷——出生地、居住地、經歷地。精神情志——性格特征、精神情況。飲食起居——飲食癖好,起居習慣?；橐錾欠窠Y婚,結婚年紀,生育兒女情況小兒出生前后情況——出生后至1個月至3周歲六、家族史家族史問詢是指與病人長久生活相處父母、弟兄、姐妹、丈夫妻子、兒女等人健康和患病情況。必需時問詢直系親屬死亡原因。因為一些疾病含有傳染性、遺傳性,所以問詢家族史,有利于對現(xiàn)患疾病診療。第三節(jié)問現(xiàn)在癥問現(xiàn)在癥是指對病人就診時所感到痛苦和不適,以及與其病情相關全身情況進行具體問詢。如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀,唯有病人本身能感覺到,經過問詢方能得悉。診病、辨證關鍵依據(jù)。中醫(yī)一向極為重視。十問歌“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。”新編十問歌“一問寒熱二問汗,三問疼痛四睡眠,五問頭身不適感,六問耳目七咳喘,八問飲食九問便,十問精性經帶變?！?/p>

抓準主訴問深全,主癥相關緊相連,全身其她十問參,再做檢驗病情辨。問得具體,有主次,著名意,辨病性,釋病機。一、問寒熱問詢病人有沒有怕冷或發(fā)燒感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一,分辨病邪性質和機體陰陽盛衰關鍵依據(jù),問診關鍵內容。分類臨床特征形成機理惡風遇風覺冷，避風寒冷可緩解陽氣被郁失其溫煦惡寒自覺怕冷，得溫寒冷不緩解畏寒自覺怕冷，得溫寒冷可緩解陽氣虧虛

失其溫煦寒-----指病人主觀怕冷感,依據(jù)病因、病機不一樣,分為三種:病人體溫升高,或體溫正常而病人自覺全身、局部發(fā)燒感覺。熱——發(fā)燒寒與熱產生機理:病邪性質和機體陰陽盛衰寒熱是否同時出現(xiàn)、新久、輕重、連續(xù)時間、時間或部位特點及兼證等分類:惡寒發(fā)燒、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來。（一）惡寒發(fā)燒病人惡寒與發(fā)燒同時并見,表證特征性癥狀。機理——外邪侵襲肌表,衛(wèi)氣宣發(fā)失常衛(wèi)陽失溫－惡寒衛(wèi)陽郁遏－發(fā)燒感受外邪性質不一樣、寒熱癥狀可有輕重區(qū)分,臨床分三種:患者感覺怕冷顯著,并有輕微發(fā)燒。外感風寒之邪所致——主風寒表證1、惡寒重發(fā)燒輕寒為陰邪→寒邪襲表傷陽→失于溫煦→惡寒顯著;寒性凝滯→衛(wèi)陽郁閉失宣→郁而發(fā)燒→同時輕微發(fā)燒?；颊吒杏X發(fā)燒較重,同時又感輕微怕冷外感風熱之邪所致——主風熱表證。2、發(fā)燒重惡寒輕風熱為陽邪→陽邪致病則陽盛→陽盛則熱→發(fā)燒較重;風熱襲表→使腠理開泄→同時輕微惡寒?；颊吒杏X有輕微發(fā)燒并有遇風覺冷、避之可緩。外感風邪所致——主傷風表證。3、發(fā)燒輕而惡風風性開泄→腠理疏松→陽氣郁遏不甚,正邪交爭不劇→發(fā)燒輕而惡風只惡風,無發(fā)燒——外感風邪,或肺衛(wèi)氣虛,衛(wèi)表不固。（二）但寒不熱

病人只感怕冷而不覺發(fā)燒——寒證寒熱特征發(fā)病緩急、病程長短分:新病惡寒:寒邪直中臟腑－里實寒證。久病畏寒:陽氣虛衰－里虛寒證。（二）但寒不熱

①新病惡寒——里實寒證寒邪直中臟腑,損傷陽氣所致。病人忽然惡寒,四肢不溫或腹部冷痛,或咳喘痰鳴者。②久病畏寒——里虛寒證陽氣虛衰,形體失于溫煦所致。病人常常畏寒肢冷,得溫可緩,+面色白光白,舌淡胖嫩,脈弱。（三）但熱不寒

病人只發(fā)燒而無怕冷。——多陽盛或陰虛,里熱證寒熱特征。依據(jù)發(fā)燒輕重、時間、特點等不一樣,可分為壯熱潮熱微熱壯熱高熱(39度以上)+連續(xù),不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面赤、汗多、煩渴飲冷——傷寒陽明經證或溫病氣分階段里實熱證風熱內傳風寒入里化熱正邪相搏陽熱熾盛蒸達于外潮熱按時發(fā)燒或按時熱甚,如潮汐之有定時陽明潮熱（日晡潮熱）熱勢較高日晡更甚腹痛拒按大便燥結陽明腑證陰虛潮熱午后或夜間即發(fā)低熱五心煩熱骨蒸發(fā)熱陰虛內熱證濕溫潮熱身熱不揚午后熱甚頭身困重苔黃而膩濕溫病午后或夜間發(fā)燒——瘀血積久化熱身熱夜甚——溫病熱入營分,耗傷營陰微熱發(fā)燒不高（37－38oC）或自感發(fā)燒而體溫不高。長久低熱陰虛長期低熱顴紅，五心煩熱陰虛發(fā)熱血虛時有低熱面白，頭昏、舌淡、脈細血虛發(fā)熱氣虛長期微熱勞累則甚面白氣短，神疲乏力氣虛發(fā)熱氣郁因情志不舒時有微熱胸悶，急躁易怒氣郁發(fā)熱（郁熱）氣陰兩虛小兒夏季氣候炎熱時長期發(fā)熱至秋涼自愈煩渴、多尿、無汗小兒夏季熱（四）寒熱往來

惡寒與發(fā)燒交替發(fā)作。邪正相爭,互為進退病理表現(xiàn),半表半里證特征,分兩種發(fā)無定時發(fā)有定時少陽病,為半表半里證。機制:外感病邪達半表半里階段時,邪正相爭,相持不下邪勝則惡寒正勝則發(fā)燒1.寒熱往來,發(fā)無定時交替發(fā)作瘧疾機制:瘧邪侵入人體,伏藏于半表半里之間,

入與陰爭則寒出與陽爭則熱2.寒熱往來,發(fā)有定時寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)休作有時

二、問汗意義:病邪性質、陰陽盛衰、邪氣排出之通路、預后等。病理性汗出,應注意問詢:汗之有沒有,汗出時間、多少、部位及其關鍵兼證等。無汗表證風寒表證里證津血虧虛陽氣虧虛有汗表證風邪犯表證、風熱表證里證里熱證里虛證陽氣虧虛陰虛內熱（一）有汗無汗（二）特殊汗出含有一些特征（出汗時間、出汗情況等）病理性汗出,為特殊汗出。關鍵包含自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗、冷汗、熱汗、黃汗7種。1、自汗常常日間汗出不止,活動后更甚陽虛、氣虛證。因為陽氣虧虛,不能固護肌表,玄府不密,津液外泄,故見自汗。每當活動則愈加耗傷陽氣,所以汗出尤甚。2、盜汗入睡以后汗出,醒后則汗止陰虛內熱證、或氣陰兩虛證。因陰虛陽亢生內熱,入睡則衛(wèi)陽由表入里,肌表不固,內熱加重,蒸津外泄,故睡時汗出;醒后衛(wèi)陽歸表,肌表固密,內熱減輕而肌表得以固密,故汗止。3、絕汗,又稱“脫汗”在病情危重情況下,大汗不止,每可造成亡陰或亡陽,┏亡陰之汗——汗出如油,熱而粘手為特征┃病勢危重┨+高熱煩渴,脈細數(shù)疾—多見于亡陰證┃┗亡陽之汗——以大汗淋漓,質稀清冷為特征

+身涼肢厥,脈微欲絕—多見于亡陽證4、戰(zhàn)汗病勢沉重之時,先惡寒戰(zhàn)栗以后汗出溫病或傷寒,邪正相爭,病變發(fā)展轉折點,應注意病情改變。故《瀕湖脈學·四言舉要》說:“汗后脈靜,身涼則安;汗后脈躁,熱甚必難?！?、冷汗出之汗有冷感陽氣虛或驚嚇出之汗有熱感里熱蒸迫6、熱汗7、黃汗汗出粘衣,色黃如柏汁。風濕熱邪交蒸,郁遏營衛(wèi)。（三）局部汗出

身體某一部位汗出或不出汗,也是體內病變反應,其病理有虛實寒熱之別,應注意問詢了解具體部位及伴隨癥狀。常見有但頭汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗,但還需注意汗冷熱、色澤等。1、但頭汗出①上焦熱盛→迫津外泄+面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等。②中焦?jié)駸崽N結→濕郁熱蒸,逼津上越+肢重,身熱不揚、苔黃膩等。③陰寒內盛,元氣將脫→虛陽上越,津隨陽泄,+頭額冷汗不止,面蒼白,肢厥冷,脈微欲絕等亡陽之象④進食辛辣、熱湯、飲酒之時,→陽氣旺盛,熱蒸于上,故見頭汗,若素體陽氣偏盛,則尤為常見2、半身汗出指身體二分之一出汗,另二分之一無汗,或見于左側,或見于右側,或見于上半身,或見于下半身。無汗半身是病變部位,——風痰、痰瘀、風濕阻滯經絡,氣血不周所致多見于中風、痿證及截癱病人3、手足心汗陰經郁熱熏蒸----汗出過多,+咽干口燥,五心煩熱,脈細數(shù);陽明燥熱內結,迫津外泄----手足心汗,連綿不停,+煩渴冷飲,尿赤便秘,脈洪數(shù)者;中焦?jié)駸嵊粽?---汗出過多,+頭身困重,身熱不揚,苔黃膩者。脾虛運化失常,津液旁達四肢4、心胸汗心胸汗是指心胸部易汗出或汗出過多。多見于虛證。神疲憊怠,納呆食少,心悸失眠,——心脾兩虛心悸心煩,失眠多夢,腰膝酸軟,——心腎不交5、陰汗外陰部及其周圍汗出過多——下焦?jié)駸?。三、問疼痛疼痛是臨床上最常見一個自覺癥狀。實證--不通則痛感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積等阻滯臟腑經絡,閉塞氣機→氣血運行不暢虛證--不榮則痛陽氣虧虛,精血不足→臟腑經絡失養(yǎng)注意部位、性質、程度、時間、喜惡等（一）問疼痛性質

問詢疼痛性質特點,可辨其病因與病機。1、脹痛:痛而且脹感覺胸、脅、脘腹脹痛——氣滯作痛但頭目脹痛——肝陽上亢、肝火上炎2、刺痛:痛如針刺胸、脅、脘腹刺痛——瘀血致痛3、冷痛:痛有冷感而喜暖寒邪阻絡陽氣虧虛腰背、脘腹及四肢關節(jié)——4、灼痛:痛有灼熱感而喜涼火邪竄絡——實陰虛火旺——虛5、絞痛:痛劇如刀絞割

6、酸痛:疼痛伴酸軟感

實邪阻閉氣機寒邪凝滯氣機真心痛胃脘痛（寒）結石阻滯膽管上腹痛——風濕→不運氣血虛→不運腎虛→失養(yǎng)7、隱痛:痛勢不劇+綿綿不休精血虧損陽氣不足8、重痛:痛+沉重感

9、掣痛:痛+抽掣牽扯、連及它處

→失于溫養(yǎng)頭、脘、腹等——頭、四肢、腰部濕邪困阻氣機——頭痛重痛肝陽上亢,氣血上壅——引痛徹痛經脈失養(yǎng)阻滯不通10、空痛:痛+空虛之感11、走竄痛:痛處游走不定,或走竄攻沖作痛

12、固定痛:痛處固定不移氣血陰精——虧虛→臟腑經脈失養(yǎng)頭、小腹部胸脅脘腹四肢關節(jié)氣滯痹病————胸脅脘腹四肢關節(jié)血瘀寒濕、濕熱阻滯熱壅血瘀————（二）問疼痛部位因為機體各部位與一定臟腑經絡相聯(lián)絡經過問詢疼痛部位,可了解病變所在臟腑經絡,對診療相關鍵意義。確定部位+疼痛性質——確定其病因、病機和病證寒熱虛實1、頭痛頭痛是指整個頭部或頭前后、兩側及頂部疼痛。頭為諸陽之會足厥陰肝經上行于頭→督脈相交其它陰經間接→頭部聯(lián)絡頭痛連項－太陽經、督脈前額眉棱前頭痛－陽明經、任脈兩側頭痛－少陽經巔頂痛連目－厥陰經實證—阻滯或上擾腦竅

虛證—

癆蟲犯腦、瘧疾、中毒,耳目鼻等疾病外感風、寒、暑、濕、燥、火或瘀血、痰濁、郁火、亢陽、癥積、寄生蟲氣血陰精虧虛→不能上榮于頭,腦竅空虛頭痛2、胸痛胸部正中或偏側疼痛。胸居上焦,內藏心肺,多為心肺病變。確切部位→性質、兼癥→綜合分析胸痛原因3、脅痛脅一側或兩側疼痛。兩脅為足厥陰肝經足少陽膽經循行所過部位肝膽又位居于脅部常見肝郁氣滯、肝膽濕熱肝膽火盛、肝陰虧虛飲停胸脅多與肝膽病變有親密關系阻滯氣機經脈不利4、脘痛指上腹部、劍突下,胃之所在部位疼痛。因為胃受納腐熟水谷,以和降為順,多原因→胃失和降、氣機不暢結合疼痛性質、兼癥進食后痛勢加劇者——實證進食后疼痛緩解者——虛證拒按——實喜按——虛胃脘劇痛暴作,出現(xiàn)壓痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘疼痛失去規(guī)律,痛無休止而顯著消瘦—胃癌5、腹痛

腹痛,劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）腹部疼痛,或其中某一部位疼痛癥狀。包含大腹、小腹、少腹部疼痛。1.確切部位→判定病變所在臟腑2.結合疼痛性質及兼癥→疼痛原因,以辨病證虛實。3.包含廣、結合問診與按診。實證——寒熱、寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、結石、蟲積、食積虛證——氣血陰陽虛外科、婦科疾病所見腹痛,不能單純分虛實6、背痛背痛自覺背部疼痛。背指軀干后上平大椎,下至季肋。督脈、足太陽膀胱經、手三陽經據(jù)經絡循行部位,背不可俯仰者——寒濕阻滯或督脈損傷所致背痛連及項部——風寒客于太陽經腧而致肩背作痛——寒濕阻滯,經脈不利所致7、腰痛腰痛指腰脊正中,或腰部兩側疼痛。腰部中間為脊梁骨,兩側為腎所在部位,“腰為腎之府”。腰脊或腰骶部疼痛—寒濕痹病、或瘀血阻絡、或腎虛。腰痛以兩側為主——腎虛。有沒有叩擊痛,作為腎病診療關鍵指征。腰脊疼痛連及下肢者—經絡阻滯。腰痛連腹,繞如帶狀—帶脈損傷。部位腎虛—腰部常常酸軟而痛寒濕—腰部冷痛沉重瘀血阻絡或腰椎病變—痛連下肢結石阻滯—腰部忽然劇痛,向少腹部放射,尿血帶脈損傷—腰痛連腹,繞如帶狀骨癆、外傷病因8、四肢痛——四肢、肌肉、筋脈等部疼痛獨見足跟或脛膝酸痛——腎虛,多見于年老、體衰之人。風寒濕侵襲、濕熱蘊結痰瘀、瘀熱阻滯氣血氣血運行受阻所致脾胃虛損→水谷精微不達四肢→作痛9、周身痛——頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛臨床應注意問詢發(fā)病時間,了解病程長短。四、問頭身胸腹不適問詢頭身胸腹除疼痛以外其它不適,頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽萎、遺精等癥狀之有沒有,及其程度、特點等。但需尤其注意是,這些不適只是疾病單個癥狀,造成原因很多,所以必需結合其兼癥綜合分析,才能確定其病證及寒熱虛實。除疼痛和上述癥狀外,還有很多:如惡心、神疲、乏力、氣墜、心煩、害怕、身癢等都是病人自覺癥狀,臨床時也應注意問詢,并了解其臨床意義。1、頭暈頭暈是指患者自覺頭腦暈旋,病重者感覺本身或景物旋轉,站立不穩(wěn)。2、胸悶胸部有痞塞滿悶之感,稱胸悶、胸痞。與心、肺等臟氣機不暢有親密關系。3、心悸患者常常自覺心跳、心慌,悸動不安,甚至不能自主一個癥狀。因受驚而心悸,恐懼不安者——驚悸心跳猛烈,上至心胸,下至臍腹——怔忡驚悸、怔忡均屬心悸,多是心神或心臟病變反應。驚悸－外因所引發(fā)。驚悸病情較輕;怔忡－驚悸深入發(fā)展,多由內因所引發(fā),勞累即發(fā),連續(xù)時間較長,病情較重。驚悸、怔忡——心悸,其形成原因較多。其形成原因:心膽氣虛,突受驚嚇膽郁痰擾,心神不安心氣、心陽虧虛,鼓動無力心陰、心血不足,心神失養(yǎng)脾腎陽虛,水氣凌心心脈痹阻,血行不暢臨床上應依據(jù)心悸輕重特點及兼癥之不一樣來進行辨證4、脅脹因為肝膽居于右脅,其經脈均分布于兩脅,┏脅脹易怒,情志不適——肝氣郁結┃脅脹口苦,舌苔黃膩——肝膽濕熱┗脅脹而肋間飽滿,咳唾引痛——飲停胸脅脅一側或兩側有脹滿不舒感覺。——肝膽病變5、脘痞患者自覺胃脘部脹悶不舒?！⑽覆∽兎磻硣喐趟嵴摺嬍硞俯成俦沅缯摺⑽柑撊酴ю嚥挥?干嘔——胃陰不足┃納呆嘔惡,胎膩——濕邪困脾┗胃脘有振水聲——飲邪停胃脘痞脘痞、脘脹6、腹脹┏腹脹喜按者—屬虛:脾胃虛弱→失于健運┃┗腹脹拒按者—屬實:食積胃腸實熱內結

腹脹如鼓,皮色蒼黃,腹壁青筋暴露者——臌脹

自覺腹部脹滿痞塞不舒如物支撐阻塞氣機酒食不節(jié)情志所傷蟲積血癥肝、脾、腎功效失常氣、血、水互結聚于腹內而成7、身重脘悶苔膩—濕困脾陽,阻滯經絡浮腫—水濕泛溢肌膚嗜臥、疲乏—脾氣虛,不能運化精微布達四肢、肌肉熱病后期、乏力—邪熱耗傷氣陰,形體失養(yǎng)身重患者身體有沉重酸困感覺——水濕泛濫、氣虛不運8、麻木患者肌膚感覺減退,甚至消失,亦稱“不仁”氣血虧虛風寒入絡肝風內動風痰阻絡濕痰、瘀血阻絡臨床應結合伴隨癥狀進行判別。肌膚筋脈失養(yǎng)六、問睡眠與人體衛(wèi)氣循行和陰陽盛衰相關《靈樞·口問》:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?！边€與氣血盈虧及心腎功效相關。意義問詢睡眠長短,入睡難易、有沒有多夢等,便可知道機體陰陽氣血盛衰、心腎等臟腑功效強弱。1、失眠不寐、不得眠以常常不易入睡,或睡而易醒不能再睡,或睡而不酣時易驚醒,甚通宵不眠且常見多夢。營血虧虛、陰虛火旺,心神失養(yǎng),心膽氣虛,心神不安,火邪、痰熱內擾心神,食積胃脘邪氣干擾。2、嗜睡患者不管晝夜,精神疲憊,睡意很濃,常常不自主地入睡,多因機體陰陽平衡失調,陽虛陰盛痰濕內盛?；蚍Q“多寐”、“多眠睡”昏睡嗜睡+輕度意識障礙,叫醒后不能正確回復問題者—邪閉心神?！嘁姛嵝?、痰熱、濕濁嗜睡是昏睡、昏迷前期表現(xiàn)。嗜睡—神志正常;昏睡—伴意識障礙,難以呼醒,強行喚醒而仍神志模糊,甚至呼之不醒。七、問飲食與口味飲食是后天水谷精氣之源,是維持人體生命活動所必需物質體內津液盈虧脾胃運化失常疾病寒熱虛實性質。了解（一）口渴與飲水

口渴——口中干渴感覺飲水——實際飲水量多少口渴與飲水這兩個癥狀親密相關口渴者多喜飲,口不渴者不欲飲一般1、口不渴飲口渴是否——體內津液盛衰和輸布情況反應口不渴,不欲飲——津液未傷,見寒證、濕證2、口渴欲飲口渴欲飲水,飲水則舒——津液損傷津液耗傷,陰液虧少;氣化不利,津液輸布障礙,津液不能上承于口?？诳恃矢?鼻干唇燥,發(fā)于秋季—燥邪傷津口干微渴,發(fā)燒,脈浮數(shù)—溫熱病早期,邪熱傷津大渴喜冷飲,壯熱,大汗出—里熱熾盛,津液大傷大渴引飲—汗、吐、瀉、下或利尿太過,耗傷津液口渴咽干+夜間尤甚,顴赤盜汗,五心煩熱—陰虛津虧,虛火內熾口渴多飲+小便量多,形體消瘦—消渴病小兒夏季熱—無汗或少汗,發(fā)燒,口渴,小便清渴不多飲+身熱不揚,心中煩悶,苔黃膩—濕熱渴不多飲+身熱夜甚,心煩不寐,舌紅絳—溫病營分證渴喜熱飲而量不多,水入即吐—痰飲內?？诟?但欲漱水不欲咽,+面色黧黑,或肌膚甲錯—瘀血（二）食欲與食量

食欲——進食要求和對進食欣快感覺食量——實際進食量判定病人脾胃功效強弱以及疾病預后轉歸不欲食——不想進食,或食之無味,食量降低納少——進食量降低,常由不欲食引發(fā)納呆——無饑餓和要求進食之感,可食可不食,甚則惡食。1.食欲減退新病—邪氣影響脾胃,正氣抗邪保護性反應久病+面色萎黃,食后腹脹,疲憊—脾胃虛弱

+頭身困重,苔膩,脈濡—濕邪困脾

+噯腐食臭—食滯胃脘食欲減退納呆食少脘悶腹脹2.厭食

厭惡食物,或惡聞食味,稱為厭食,或稱惡食。臨床常見者有以下四種：

食滯內停厭食，+脘腹脹痛，噯氣酸腐，舌苔厚膩者。濕熱困脾厭食油膩，脘悶嘔惡，+便溏不爽，肢體困重，苔膩者。

肝膽濕熱厭食油膩，+脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡。

妊娠惡阻婦女停經，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和。是因妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降所致。3.消谷善饑

食欲過于旺盛,食后很快即感饑餓,進食量多,胃火熾盛,腐熟太過《靈樞·師傳》:“胃中熱則消谷,令人懸心善饑?！毕壬起?形體消瘦——消渴病多食易饑+大便溏——胃強脾弱4.饑不欲食

患者雖有饑餓感,但不欲食,或勉強進食,量亦極少。胃陰不足,虛火內擾—+脘痞,干嘔呃逆虛火內擾→饑餓感陰虛失潤,胃之腐熟功效減退→不欲食蛔蟲內擾5.偏嗜食物

嗜食生米,泥土等異物小兒常見——蟲病。正常人因為地域與生活習慣不一樣,有飲食偏嗜,通常不致病。若偏嗜太過,則可致病婦女妊娠期間,偏嗜酸辣,不屬病態(tài)6.食量改變在病程中,食欲恢復,食量漸增——胃氣漸復,疾病好轉食欲漸不振,食量漸減——脾胃功效逐步衰弱,提醒病情加重“除中”——久病重病,本不能食,如忽然暴飲暴食,稱為脾胃之氣將絕征象,危在旦夕。（三）口味

口中有異常味覺或氣味脾胃功效失?；蚱渌K腑病變反應—臟氣上溢于口。1.口淡病人味覺減退,口中乏味,甚至無味。脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。脾胃陽氣虧虛,運化腐熟功效低下—口淡乏味寒濕與寒邪均為陰邪,陰不耗液—口淡不渴2.口甜口甜而黏膩不爽—濕熱蘊結于脾,與谷氣相搏,上蒸于口口甜而少食、神疲乏力—脾氣虛則甘味上泛于口3.口黏膩自覺口中黏膩不爽?！禑醿仁?、濕熱中阻或寒濕困脾。4.口酸自覺口中有酸味,或泛酸,甚至聞之有酸腐氣味。食滯胃脘:化腐生酸肝郁犯胃:肝郁化熱犯胃,胃失和降,犯吐酸水

5.口苦

自覺口中有苦味。心火上炎或肝膽火熱。6.口澀自覺口中有澀味,如食生柿。多于燥舌同時出現(xiàn)。燥熱傷津或臟腑熱盛,氣火上逆。7.口咸自覺口中有咸味。腎病或寒水上泛。八、問二便大便排泄,雖直接由大腸所司,但與脾胃腐熟運化、肝疏泄、腎陽溫煦、肺氣肅降等有親密關系。小便排泄,雖直接由膀胱所主,亦與腎氣化、脾運化傳輸、肺肅降和三焦通調等功效分不開。（一）大便健康人通常每日大便一次,成形不燥,干濕適中,排便通暢,呈黃色,便內無膿血、粘液及未消化食物。關鍵應注意便次、便質以及排便感異常。1、便次異常排便次數(shù)降低——便秘、大便燥結,排便時間延長,便次降低,或時間雖不延長但排便困難癥狀。排便次數(shù)增多——泄瀉、腹瀉大便次數(shù)增多,糞質稀薄不成形,甚至呈水樣癥狀。便閉、大便難

熱結便秘：大便干結、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù)?！改c積熱、耗傷津液、腸道干結所致。

寒結便秘：大便艱澀、排出困難、腹中冷痛、四肢不溫、舌淡苔白、脈沉遲?！皟冉Y、大腸傳導失職所致。

氣虛便秘：雖有便意，臨廁努掙乏力，難于排出，掙則汗出短氣，便后乏力，舌淡嫩，脈虛?！⒎螝馓?、大腸傳送無力所致。

血虛便秘：大便秘結，面白無華，頭暈目眩，心悸失眠，舌質淡嫩，脈細?！摻蛏伲荒芟聺櫞竽c所致。

氣滯便秘：大便秘結，胸腹脹滿，噯氣頻作，舌苔薄，脈弦?！獨鈾C郁滯，傳導失職所致。┌熱秘──腸道實熱│冷秘──腸中寒積便秘┤│氣滯──氣機阻滯││┌氣虛傳送無力└虛秘─┤陰血虧虛失潤└陽虛寒凝滯塞原因:胃腸積熱,或陽虛寒凝,或氣血陰津虧損,或腹內積塊阻結,腸道外肛門部病變、肌痿、風痱、腸外腫塊壓迫,溫病過程中、過服止瀉藥或溫燥品、腹部手術以后、全身疲憊狀態(tài)等。腸道燥化太過,腸失濡潤,推運無力,傳導遲緩,氣機阻滯。原因:外感風寒濕熱疫毒之邪飲食所傷,食物中毒癆蟲或寄生蟲積于腸道情志失調,肝氣郁滯久病脾腎陽氣虧虛脾失健運小腸不能分清別濁大腸傳導亢進水濕下趨2、便質異常①完谷不化大便中含有較多未消化食物癥狀。久病——脾胃虛寒或腎虛命門火衰新起——食滯腸胃大便時干時稀——肝郁脾虛,肝脾不調大便先干后稀——脾虛②溏結不調大便膿血,大便中夾有膿血粘液——痢疾和腸癌。濕熱疫毒等邪→積滯交阻腸道→脂絡受損。③膿血便便血血自肛門排出,包含血隨便出,或便黑如柏油狀,或純下血癥狀。脾胃虛弱,氣不統(tǒng)血,胃腸積熱,濕熱蘊結,氣血瘀滯。遠血——血色暗紅或紫黑,或大便色黑如柏油狀,先便后血。胃脘部。近血——便血鮮紅,血附在大便表面或于排便前后滴出。肛門部病變:內痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔全身疾病:疫斑熱、稻瘟病、自溢病、紫癜病、食物中毒、藥品中毒。3、排便感異常①肛門灼熱排便時肛門有灼熱感大腸濕熱熱結旁流熱瀉或濕熱痢熱迫直腸便前腹痛,緊迫欲便,便時窘迫不暢,肛門重墜,便意頻數(shù)。濕熱內阻→腸道氣滯痢疾②里急后重瀉下黃糜,粘滯不爽---腸道濕熱,氣機不暢③排便不爽腹痛欲便,排出不爽,抑郁易怒---肝郁脾虛,腸道氣滯腹瀉不爽,大便酸腐臭穢---食積化腐,氣機不暢大便不能隨意控制,滑出不禁,甚至便出而不自知脊柱外傷、久瀉、休息疾、脫肛、肛門及腸道癌瘤、年老體衰、久病體虛督脈損傷、年老、久病、久泄、脾虛氣陷、腸道濕熱瘀阻脾腎虛衰、肛門失約④大便失禁肛門有下墜感,甚則脫肛。常于勞累或排便后加重,脾虛中氣下陷久瀉、久痢不愈或體弱⑤肛門氣墜（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜,總尿量約1000～1800ml/每晝夜尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年紀等影響。排尿次數(shù)增多,時欲小便----“尿頻”,次數(shù)降低----窿閉小便不暢,點滴而出為窿;小便不通,點滴不出為閉。1、尿次異常┌新病小便頻數(shù),短赤而緊迫者——下焦膀胱濕熱頻數(shù)┤濕熱蘊結膀胱,熱迫氣滯,見淋病│└久病小便頻數(shù),量多色清夜甚——下焦膀胱虛寒腎陽虛或腎氣不固,膀胱失約見老人及神衰、久病腎虛┌虛證─腎陽虧虛,氣化無力窿閉有虛實之分┤久病年老氣虛、陽虛,│腎之氣化不利,開合失司。└實證─濕熱下注,瘀血結石阻塞瘀血、結石或濕熱、敗精阻滯、陰部手術等膀胱氣化失司,尿路阻塞。2、尿量異常①尿量增多:尿次、量超出正常量次小便清長量多+喜溫者——虛寒證陽虛不能蒸化水液,水津直趨膀胱多飲,口渴,形瘦者——消渴病2、尿量異常②尿量降低:尿次、量皆少于正常量次熱盛傷津,或汗吐下傷津所致--口渴,小便短赤心陽衰竭及脾、肺、腎功效失常,