肺心病患者的護(hù)理課件

本課要求了解肺心病的概念熟悉肺心病的發(fā)病機(jī)理掌握肺心病的臨床表現(xiàn)掌握肺心病的診斷掌握肺心病急性加重期的治療原則肺心病

概念

慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心?。┦侵赣煞尾?、胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭的一類心臟病。肺心病

病因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運(yùn)動障礙性疾病肺心病病因

慢性支氣管疾病慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺心病病因

肺纖維化和肉芽腫重癥肺結(jié)核塵肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化放射性肺纖維化嗜酸性肉芽腫肺心病病因

肺血管疾病原因不明的肺動脈高壓結(jié)節(jié)性多動脈炎多發(fā)性肺小動脈栓塞肺心病病因

胸廓運(yùn)動障礙性疾病嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸脊椎結(jié)核類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸膜廣泛粘連嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形神經(jīng)肌肉疾患肺心病

發(fā)病機(jī)理肺動脈高壓的形成

肺血管阻力增高

解剖學(xué)因素功能性因素

血容量增多和血液粘稠度增加心臟病變和心功能不全肺心病

發(fā)病機(jī)理

肺血管阻力增高

解剖學(xué)因素

炎癥肺氣腫↓肺小動脈肺泡內(nèi)壓↑肺泡壁的破壞管壁增厚↓↓壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損

管腔狹窄

閉塞毛細(xì)血管床↓

肺循環(huán)阻力↑

肺心病發(fā)病機(jī)理

肺血管阻力增高

功能性因素

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒↓肺血管收縮、痙攣↓肺血管阻力↑↓肺動脈高壓

肺心病發(fā)病機(jī)理

血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧高碳酸血癥↓↓繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥交感神經(jīng)興奮

腎小動脈收縮血液的粘稠度↑↓血容量↑心排血量↑腎血流↓↓水、鈉潴留↑血流阻力↑肺血流量↑

肺動脈高壓肺心病發(fā)病機(jī)理

心臟病變和心功能不全

肺循環(huán)阻力↑←急性呼吸道、肺感染↓↓右心室肥厚右心負(fù)荷↑右心失代償↓右心排血量↓↓右室收縮終期殘余血量↑↓舒張末壓↑↓右心室擴(kuò)大和右心功能衰竭肺心病

病理改變肺血管病變心臟病變肺心病

病理改變

肺血管病變彈力型肺動脈無顯著改變肌型肺動脈有內(nèi)膜增厚，中膜平滑肌肥厚，外膜膠原纖維增厚肺細(xì)小動脈改變更顯著，有管壁增厚，管腔狹窄,內(nèi)彈力膜分裂成數(shù)層或斷裂肺心病病理改變

心臟病變

左、右心室發(fā)生肌性增厚，尤其右室肥厚、擴(kuò)張更為突出。顯微鏡下肌纖維肥大、萎縮、變性、間質(zhì)纖維化，部分病例見小灶性新老壞死的急性變性壞死形態(tài)。有的心肌空泡變性，肌漿凝集和肌細(xì)胞溶解形成網(wǎng)狀空架。大部分心肌壞死患者的心電圖檢查有ST-T改變，但無梗塞圖形。肺心病

病理生理呼吸功能變化

通氣障礙

阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙

氣體交換障礙

動一靜脈分流彌散功能障礙血流動力學(xué)變化肺心病病理改變

通氣障礙

阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙↓↓肺泡過度膨脹破裂肺或胸廓擴(kuò)張受限制肺活量↓↓殘氣容積和肺總量↑肺活量↓↓↓吸入氣體中的氧濃度↓肺泡通氣量↓肺泡氧分壓↓肺心病病理改變

氣體交換障礙

通氣/血流比例失調(diào)：

①由于肺小動脈發(fā)生管壁增厚，管腔變小，閉塞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管總面積大為縮減，生理死腔因而增大；②由于嚴(yán)重肺氣腫，細(xì)支氣管阻塞，甚或小葉性肺不張使部分肺泡通氣量減少或完全喪失通氣功能，若病變區(qū)肺血流正常，即可發(fā)生動一靜脈分流，導(dǎo)致低氧血癥。

彌散功能障礙：由于肺纖維化、肺血管壁增厚和部分血管栓塞等，都可使肺泡總面積減少，肺泡-毛細(xì)血管膜增厚，造成彌散功能障礙，導(dǎo)致缺氧。肺心病病理改變

血流動力學(xué)變化

肺毛細(xì)血管數(shù)量和總面積大為↓缺氧和呼吸性酸中毒使肺小動脈痙攣收縮↓血流阻力↑↓肺動脈高壓肺心病

臨床表現(xiàn)

癥狀及體征

肺、心功能代償期肺、心功能失代償期（急性加重期）

呼吸衰竭心力衰竭肺心病

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。

癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動時耐力下降、活動后感心悸。

體征以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運(yùn)動減弱、語顫減弱叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.

聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無明顯增高。肺心病臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當(dāng)PaCO2超過8kPa（60mmHg）或急劇上升時，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。肺心病臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

心力衰竭

以右心衰竭為主。

癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。

體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。肺心病臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血液檢查X線檢查心電圖檢查心電向量圖檢查超聲心動圖檢查血?dú)夥治龇涡牟∨R床表現(xiàn)

血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高紅細(xì)胞壓積正?；蚱呷扯群脱獫{粘度常增加紅細(xì)胞電泳時間延長合并呼吸道感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。

肺心病臨床表現(xiàn)

X線檢查

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性感染特征外，主要有肺動脈高壓和右心室增大的征象。如:右肺下動脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動態(tài)觀察較原肺下動脈干增寬2mm以上。肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。肺動脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。肺心病臨床表現(xiàn)

心電圖檢查

主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓。V1、V2甚至V3可出現(xiàn)QS波。

肺心病臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高肺心病

并發(fā)癥肺性腦病心律失常上消化道出血休克腎功能不全彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多器官衰竭(MOF)

肺心病

并發(fā)癥

肺性腦病

是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)癥候的一個綜合征。主要臨床表現(xiàn)有嗜睡或躁動，精神錯亂，意識混濁，昏迷或抽搐等精神神經(jīng)癥狀，肺性腦病為肺心病多見的并發(fā)癥，也是肺心病死亡的主要原因。肺心病并發(fā)癥

心律失常

多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速也可有心房撲動及心房顫動少數(shù)病例由于急性心肌缺氧嚴(yán)重，可出現(xiàn)心房顫動乃至心跳驟停洋地黃中毒與低鉀血癥也可誘發(fā)心律失常肺心病并發(fā)癥

上消化道出血

為肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于缺氧和二氧化碳潴留使消化道粘膜充血、糜爛或有應(yīng)激性潰瘍，引起嘔血或便血。嚴(yán)重病例出血量很大，有生命危險，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留糾正后，出血可得到迅速控制。肺心病并發(fā)癥

休克

是肺心病嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一，發(fā)生休克的原因有：感染性休克由于嚴(yán)重的呼吸道感染，細(xì)菌毒素所致的微循環(huán)障礙引起；心原性休克由于嚴(yán)重的心力衰竭、心律失?；蛐募∪毖跣該p傷所致心排血量銳減引起；失血性休克由于加重的上消道出血所致血容量不足引起。肺心病并發(fā)癥

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生廣泛地自發(fā)性出血。肺心病患者發(fā)生DIC的原因是:缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素所致的毛細(xì)血管內(nèi)皮受損和組織損傷；循環(huán)障礙所致的血流緩慢淤滯及紅細(xì)胞增多所致血液粘滯性增加等因素，促使凝血加強(qiáng)而引起。肺心病并發(fā)癥

多器官衰竭(MOF)

肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭的基礎(chǔ)上，并發(fā)腦、肝、腎功能衰竭，消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血等多個器官損害時，稱為多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF），MOF死亡率極高，如有四個器官損害時死亡率達(dá)100%。肺心病

診斷

慢性肺源性心臟病是慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變引起的心臟病，有肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全。應(yīng)根據(jù):基礎(chǔ)疾病慢性肺胸疾病或肺血管病變等基礎(chǔ)疾病,主要根據(jù)病史、體征、心電圖、X線、超聲心動圖、并可參考放射性核素、肺功能或其它檢查判定。右心功能不全的表現(xiàn):頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸回流征陽性、下肢浮腫和靜脈壓增高等。肺動脈高壓、右心室增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺心病

診斷

體征

除基礎(chǔ)疾病所具有的體征外,還有劍突下出現(xiàn)收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。

肺心病診斷

X線診斷標(biāo)準(zhǔn)右肺下動脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動態(tài)觀察較原肺下動脈干增寬2mm以上。肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。肺動脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

具有上述五項(xiàng)中的一項(xiàng)可以診斷。肺心病診斷

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要條件

額面平均電軸≥+90°。

V1的R／S≥1。重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5的R／S≤1）。

RV1+SV5＞1.05mV。

aVR導(dǎo)聯(lián)的R／S或R／Q≥1。

V1－V5呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。肺型P波（P波電壓≥0.22mV；或電壓≥0．2mV呈尖峰型，結(jié)合

P電軸＞＋80°；或當(dāng)?shù)碗妷簳rP波電壓＞1／2R，呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞+80°）。

次要條件

肢導(dǎo)聯(lián)低電壓右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性）。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。肺心病診斷

超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。右心室內(nèi)徑≥20mm。右心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏動幅度增強(qiáng)者。左／右心室內(nèi)徑比值＜2。右肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm右心室流出道／左心房內(nèi)徑比值＞1.4。肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或＜2mm,有收縮中關(guān)閉征等）。參考條件室間隔厚度≥12mm,搏幅＜5mm或呈矛盾運(yùn)動征象者。右心房增大，≥25mm（劍突下區(qū)）。三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰呈高尖型,或有AC間期延長者。二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜18mm，CD段上升緩慢、延長，呈水平位或有EF下降速度減慢，＜90mm/Sec。

凡有胸肺疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具有一項(xiàng)主要條件）均可診斷肺心病。肺心病診斷

心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)右心室增大輕度右心室增大a橫面QRS環(huán)呈狹長形，逆鐘向運(yùn)行，自左前轉(zhuǎn)向后方，其S/R＞1或X軸右／左向量比值＞0.58或S向量角＞-110°；b橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其右后占總面積20％以上，或額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，其右下或右上占總面積20％以上。以上兩點(diǎn)具有一點(diǎn)并結(jié)合額面平均電軸＞

+70°即可診斷。中度右心室增大a橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其向前加右后占總面積70％以上；b橫面QRS環(huán)呈“8”字形，其主體及終末部均向右后。以上兩點(diǎn)具一點(diǎn)即可診斷。重度右心室增大橫面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行向前向后，T環(huán)向右后。右心房增大

P環(huán)振幅≥0.2mV,P波向量環(huán)角度＞+75°可符合診斷。

可疑肺心病診斷條件

橫面QRS環(huán)呈肺氣腫圖形(其環(huán)體向后,最大QRS向量沿270°軸向后,環(huán)體幅度減低或變窄),其額面平均電軸＞+70°或肺氣腫圖形在右后面積占總面積15％以上。肺心病

鑒別診斷風(fēng)濕性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。U(kuò)張型心肌病慢性縮窄性心包炎肺心病

鑒別診斷

風(fēng)濕性心臟病肺心病患者心臟擴(kuò)大時，可伴有三尖瓣相對關(guān)閉不全而出現(xiàn)明顯的吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時可傳到心尖部，加上右心室肥大、肺動脈高壓等表現(xiàn)，易與風(fēng)濕性心瓣膜病相棍淆。其鑒別可根據(jù)：風(fēng)濕性心臟病發(fā)病年齡較輕；常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史；二尖瓣區(qū)有明顯的雜音；X線檢查除心室肥厚外，有明顯的左心房擴(kuò)大；心電圖有“二尖瓣型P波”；超聲心動圖有反映二尖瓣狹窄的“城垛樣”改變的圖形可與肺心病相區(qū)別。肺心病

治療急性加重期的治療

控制呼吸道感染改善通氣、糾正缺氧控制心力衰竭控制心律失常緩解期的治療并發(fā)癥的處理肺心病

治療

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故應(yīng)積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)選用針對性強(qiáng)的抗菌藥物。較為常用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。肺心病治療

改善通氣、糾正缺氧

保持呼吸道通暢

是改善通氣功能的重要措施。包括:應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，改善通氣；必要時，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)通氣，糾正呼吸衰竭。

氧療

肺心病患者的氧療應(yīng)采用低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。肺心病治療

控制心力衰竭

積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利尿劑和強(qiáng)心劑。