造影劑應(yīng)基本知識

關(guān)于造影劑應(yīng)基本知識第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

本章所討論的造影劑為傳統(tǒng)心血管介入操作中所用造影劑，不包括CT、核磁、超聲造影劑。第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑的概念和分類

隨著心血管介入治療的發(fā)展，介入醫(yī)生對造影圖像的質(zhì)量要求也不斷提高，推動了造影劑的發(fā)展。目前用于心血管系統(tǒng)檢查的造影劑均為有機(jī)碘造影劑。理想的有機(jī)碘造影劑應(yīng)符合以下條件：含碘量高，對比度大。親水性強(qiáng)。溶液不帶電荷，機(jī)體容易耐受。滲透壓低，粘度低。價格低廉，使用方便。其中溶液不帶電荷及低滲透壓最重要。第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

有機(jī)碘造影劑可按分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型兩大類，再分成單體與二聚體。第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用有機(jī)碘造影劑分類

類型結(jié)構(gòu)化學(xué)名商品名

離子型單體泛影葡胺安其格納芬二聚體碘克酸低滲顯影葡胺

非離子型單體碘海醇?xì)W乃派克碘帕醇碘必樂碘普胺優(yōu)維顯二聚體碘曲侖伊索顯碘克沙醇威視派克第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：（1）高滲造影劑：代表藥物為離子型有機(jī)碘造影劑泛影葡胺。其滲透壓為血漿滲透壓（280mmol/L）的5～7倍。高滲性是造成其毒副反應(yīng)的重要因素。目前在心血管造影中已很少應(yīng)用。第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：

（2）低滲造影劑：代表藥物為非離子型單體有機(jī)碘造影劑，如碘海醇（歐乃派克），離子型二聚體有機(jī)碘造影劑也為低滲造影劑。其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。值得一提的是低滲是相對于高滲而言，其滲透壓仍然較正常人體血漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親水性明顯增加。是目前心血管領(lǐng)域最常用的一類造影劑。第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：

（3）等滲造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機(jī)碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于造影劑腎病高危人群。第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的藥代動力學(xué)

有機(jī)碘造影劑水溶性較高，血漿蛋白結(jié)合率低，分布于細(xì)胞外間隙。98%以上由腎小球?yàn)V過排出，極少被腎小管重吸收和分泌。約0.5%～2%經(jīng)腎外器官異位排泄，主要由肝，少量由小腸、胃及涎腺、汗腺、小腺排泄。當(dāng)腎功能障礙或造影劑用量過大時，異位排泄可增多。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治

有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)可分為兩類：一類與劑量、注射速度無關(guān)，即特異性反應(yīng)。另一類與劑量、注射速度、注入方式有關(guān)，即物理化學(xué)反應(yīng)。第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治（一）特異性反應(yīng)即變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)出現(xiàn)迅速，引起一系列過敏樣癥狀，甚至死亡。根據(jù)程度可分為輕度、中度及重度三種。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治

1.輕度特異性反應(yīng)（1）皮膚反應(yīng)：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局限性蕁麻疹等。（2）消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐等。（3）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。

這些反應(yīng)通常在注射時或注射后發(fā)生，大多數(shù)為一過性，可自行消退。此型癥狀較輕，大多無需特殊處理。可給予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物治療。但這也可能是重度反應(yīng)的前兆，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治

2.中度特異性反應(yīng)（1）皮膚反應(yīng)：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等。（2）消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等。（3）呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難、短暫昏迷等。（4）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮等。此型應(yīng)積極、快速治療。可給予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物、激素。此型臨床預(yù)后尚好。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治

3.重度特異性反應(yīng)（1）皮膚反應(yīng)：嚴(yán)重蕁麻疹、嚴(yán)重紅斑等。（2）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰竭等。（3）循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、循懷衰竭、心室顫動乃至心臟停搏。此型不良反應(yīng)發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復(fù)蘇，此型預(yù)后較差。造影劑特異性反應(yīng)不能完全避免，但應(yīng)事先作好預(yù)防工作，同時搶救應(yīng)及時。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治（二）物理-化學(xué)反應(yīng)其發(fā)生與劑量關(guān)系明顯，為造影劑的毒性反應(yīng)。主要由于藥物的高滲透性、電荷和粘滯性引起的反應(yīng)。可在不同系統(tǒng)引起不同反應(yīng)。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治1.造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)的影響造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)的影響多見于神經(jīng)系統(tǒng)選擇性動脈造影，也可見于心血管造影。輕度神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為焦慮、頭暈、煩燥、惡心、視力模糊，通常在注射時或注射后即刻發(fā)生，停用后自行好轉(zhuǎn)，多數(shù)屬于可逆的。較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為偏癱、失語、知覺喪失、驚厥或昏迷。此外，造影劑尚可致脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓。造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)副作用與造影劑引起腦血管痙攣、腦組織缺氧及造影劑通過血-腦脊液屏障有關(guān)。造影劑的神經(jīng)系統(tǒng)副作用許多與造影劑的滲透壓及離子型造影劑的電荷有關(guān)，所以對于神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)高危人群（如既往有腦血管疾病、癲癇、老年患者）應(yīng)盡可能養(yǎng)活造影劑用量，降低造影劑濃度，選擇滲透壓低的造影劑。第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治2.造影劑對心血管系統(tǒng)影響造影劑血管內(nèi)注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，還可引起血管張力的變化，高滲性造影劑對平滑肌有直接松弛作用，使小動脈擴(kuò)張，引起動脈性充血，而較大范圍的擴(kuò)張，可引起血液聚集，回心血量減少，產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，對有心功能不全的患者可引起心肌缺血，而隨后高滲性對組織間液的吸引作用會使血容量增加，使心臟負(fù)荷加重，對原有心功能不全的患者威脅很大。此外，高滲性造影劑還能對竇房結(jié)產(chǎn)生抑制作用，引起心率減慢，能誘發(fā)各種心律失常。此外，在心血管造影時，一過性的冠狀動脈缺血加重對原有嚴(yán)重冠狀動脈缺血的患者也可能造成嚴(yán)重后果。從發(fā)生機(jī)制及臨床試驗(yàn)結(jié)果都提示等滲造影劑的心血管副作用明顯減少。第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治3.造影劑對腎臟功能的影響造影劑對腎臟影響嚴(yán)重時可出現(xiàn)造影劑腎病。造影劑腎病是指排除了其他腎臟損害因素，使用造影劑后2～3天發(fā)生的急性腎功能損害。通常認(rèn)為血清肌酐水平較造影前升高25%～50%或升高0.5～1mg/dl便可診斷本病。造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，多數(shù)患者腎功能可于7～10天恢復(fù)正常，部分需長期透析治療。有機(jī)碘造影劑98%經(jīng)腎臟排泄，所以對腎臟影響明顯，其具體機(jī)制非常復(fù)雜。造影劑可引起腎臟血管強(qiáng)烈收縮，腎髓質(zhì)缺血缺氧。造影劑引起滲透性利尿，可加重腎組織工作負(fù)荷，加劇組織缺氧。造影劑，尤其是高滲性造影劑可直接損傷腎小管，還可造成腎小管阻塞。以下人群容易發(fā)生造影劑腎?。阂延心I功能不全、糖尿病、造影劑用量過大、血容量不足、充血性心力衰竭、高齡男性、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及非甾體類抗炎藥，其中，腎功能不全合并糖尿病危險(xiǎn)性最大。造影劑腎病可以通過現(xiàn)有的綜合措施降低其發(fā)病率。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治4.造影劑對血液系統(tǒng)的影響造影劑對血液系統(tǒng)的影響主要包括對血液粘度和凝血機(jī)制的影響。當(dāng)造影劑進(jìn)入血液后，紅細(xì)胞處于高滲環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)水分外滲，細(xì)胞變小、變形，細(xì)胞內(nèi)粘度增加，細(xì)胞膜硬化，使紅細(xì)胞的可塑性降低。從而造成微循環(huán)動力異常，造成血流阻滯。非離子型造影劑在體內(nèi)有促凝作用，因此在應(yīng)用非離子型造影劑做心血管造影時必須注意預(yù)防血栓栓塞的并發(fā)癥。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治5.造影劑對其他器官的影響高滲離子型造影劑可造成惡心、嘔吐、腹瀉、體液丟失、腹痛、腸梗阻，對肝臟的毒性作用可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。造影劑中含有少量游離碘，同時造影劑在體內(nèi)可產(chǎn)生無機(jī)碘化物，參與碘代謝，影響甲狀腺功能。離子型造影劑可使血中鈣、鎂的濃度減低導(dǎo)致手足搐搦。另外，高濃度造影劑可引起肺血管痙攣收縮，加上紅細(xì)胞變形，脫水，血管外液進(jìn)入血管內(nèi)，血容量增加，加重肺循環(huán)阻力，使肺循環(huán)壓力升高，導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療

上述大部分造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的防治是類似的，而造影劑腎病有其獨(dú)特之處。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療（1）一般造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)防治：一旦確定進(jìn)行造影檢查后，應(yīng)該針對患者的危險(xiǎn)因素盡可能進(jìn)行干預(yù)，包括脫水患者的補(bǔ)液、肝腎功能的改善、心律失常和心力衰竭控制等。根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度及經(jīng)濟(jì)情況，盡量選擇發(fā)生不良反應(yīng)少的造影劑。大部分物理-化學(xué)反應(yīng)與造影劑的滲透壓有關(guān)，所以盡量選擇滲透壓低的造影劑，而對于危險(xiǎn)度很高的患者，最佳的選擇當(dāng)然是等滲造影劑。在造影過程中，將造影劑適當(dāng)加溫，降低粘滯度。盡可能縮短造影劑與血液在導(dǎo)管注射器所接觸的時間，注射完造影劑后立即用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。盡量減少造影劑的用量，一旦遇有復(fù)雜病變，少量造影劑不能解決問題時，可以考慮分次操作。造影結(jié)束后多飲水、必要時適當(dāng)輸液、利尿，以促進(jìn)造影劑排泄。同時嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化，以便及時治療。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療

（2）造影劑腎病的防治：除了上述一般物理-化學(xué)反應(yīng)的措施外，針對造影劑腎病高危人群還要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：停用ACEI及非甾體類抗炎藥等不利藥物。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療

水化是目前使用最多、被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生的方法。推薦使用的方法是：從造影前12h至造影后12h，用0.45%氯化鈉注射液以1.0～1.5ml/(kg．h)的滴速靜脈點(diǎn)滴，保持尿量75～125ml/h。對心功能不全的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。門診患者術(shù)前口服補(bǔ)液，造影后補(bǔ)液6h，也可取得良好效果。

盡量選擇等滲造影劑，減少造影劑用量，推薦造影劑用量計(jì)算公式：[5ml×體重(kg)]/Cr(mg/dl)，最大量每次手術(shù)操作不超過300ml。

第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療