降脂藥物的合理使用

關于降脂藥物的合理使用第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提綱血脂異常及其分類血脂干預的地位降脂藥物的合理使用TakeHomeMessage第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常:冠心病“致病性”危險因素

血脂異常是血液中的總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇高或低于正常范圍的總稱血脂異常是目前證實的、引起冠心病的“致病性”危險因素，在我國的人群總數(shù)1.6億第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的病因類型

繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病原發(fā)性：基因或其他

非家族性：攝入或代謝本身

家族性：純合、雜合子第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的臨床類型甘油三酯

高密度脂蛋白膽固醇

總膽固醇

載脂蛋白AB脂蛋白a混合型高脂血癥

低密度脂蛋白膽固醇第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月既往指南：“血脂合適水平”中國成人血脂異常防治指南(2007)NCEPATPⅢ(2001)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200（5.18）<200<130（3.37）<100≥40（1.04）≥60<150（1.7）<150正常100-129邊緣升高201-239（5.18-6.19）201-239130-159（3.37-4.12）130-159150-199（1.7-2.25）150-199升高≥240（6.22）≥240≥160（4.14）160-189>60（1.55）≥200（2.26）≥200減低<40<40單位：mg/dL（mmol/L）

中國美國注意：新近的血脂指南取消“血脂合適水平”！第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提綱血脂異常及其分類血脂干預的地位降脂藥物的合理使用TakeHomeMessage第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月4SWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSHPS血脂干預的大量循證醫(yī)學證據(jù)第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C和HDL-C

水平變化和冠心病風險的關系LDL-C每降低1%

冠心病風險就降低1%

HDL-C每上升1%冠心病風險就降低3%ThirdReportoftheNCEPExpertPanel.JAMA2001;285(19):2486-2497BodenWE.AmJCardiol2000;86(12,S1):19L-22L第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂治療降低冠心病死亡事半功倍美國1968-76新西蘭1974-81荷蘭1978-85美國1980-90IMPACT蘇格蘭1975-94IMPACT新西蘭1982-93IMPACT英格蘭和威爾士1981-2000IMPACT美國1980-2000芬蘭1972-92IMPACT芬蘭1982-97CHD死亡降低其他治療控制血脂異常無法解釋ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常--侵蝕動脈的無聲殺手！第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病腎動脈狹窄腎梗死腦卒中高血壓糖尿病下肢動脈狹窄血脂異常罪魁禍首第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療中的冠心病患者1/3血脂未達標2011年中國多中心研究資料23.8%33.9%67.6%87.2%67.1%32.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%低密度脂蛋白膽固醇達標低密度脂蛋白膽固醇未達標

87.3%80.1%75.0%100mg/dl70mg/dl<130mg/dl任重而道遠！第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提綱血脂異常及其分類血脂干預的地位降脂藥物的合理使用TakeHomeMessage第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

心血管危險度決定治療方式，而非血脂水平

LDL-C是調(diào)脂治療的首要靶目標他汀可明確降低LDL-C，顯著降低心血管事件調(diào)脂治療正確觀念：治療策略危險決定治療鎖定靶標LDL-C他汀獲益明確第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年中國成人血脂異常防治指南第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年中國成人血脂異常防治指南第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月取消“血脂合適水平”，強調(diào)危險分層指導治療LDL-C仍是首要干預目標極高危人群更多，識別他們！LDL-C目標值更低2011年ESC/EAS血脂指南主要精神第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月極高危

CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)

SCORE評分>10%危險程度患者類型目標值證據(jù)等級極高危CVD、DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%LDL-C<1.8mmol/L

(70mg/dL)，和/或LDL-C下降>50%I/A第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月總體CV風險與危險分層指導治療策略總體CV風險分類a/等級b不進行血脂干預不進行血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，

可考慮用藥*生活方式干預，

可考慮用藥*生活方式干預,且立即進行藥物干預生活方式干預，且立即進行藥物干預生活方式干預，且立即進行藥物干預LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高危≥10或極高危分類a/等級b分類a/等級b分類a/等級b生活方式干預,且立即進行藥物

干預生活方式干預,且立即進行藥物

干預生活方式干預,且立即進行藥物干預生活方式干預,且立即進行藥物干預生活方式干預，

可考慮用藥*第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月目前常用的調(diào)脂藥物

他汀類：肝臟HMG-CoA還原酶抑制劑減少肝臟內(nèi)源性膽固醇合成降低LDL-C+輕度升高HDL-C

依折麥布新型腸道膽固醇吸收抑制劑主要降低外源性膽固醇，減少肝腸循環(huán)的內(nèi)源性膽固醇可與他汀類合用，協(xié)同降低LDL-C單用降LDL-C明確，但獲益不明確

第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月目前常用的調(diào)脂藥物

貝特類主要降低甘油三酯，輕度降低LDL-C、升高HDL-C臨床常用：非諾貝特、吉非貝齊煙酸維生素類大劑量可升高HDL-C、降低LDL-C

多不飽和脂肪酸（深海魚油）明顯降低甘油三酯可能升高LDL-C，不能盲目服用！只適用于單純的高甘油三酯血癥第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀調(diào)脂最重要，規(guī)范使用很關鍵他汀的獲益特點

LDL-C降幅越大，獲益越大治療持續(xù)時間越長，獲益愈大心血管危險分層越高，獲益愈大與治療前LDL-C水平關系不大他汀的安全性警惕橫紋肌溶解：肌痛、乏力必須熟知他汀的藥物相互作用（若未同服增加肌病危險的藥物，則肌病發(fā)生率僅＜0.1%～0.2%）

輕度肝酶升高并不意味肝臟損害總體耐受性良好，不良反應發(fā)生率低獲益與風險：不吃他汀的心血管危險？調(diào)脂治療正確觀念：藥物選擇他汀最重要規(guī)范最關鍵安全勿過慮第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂治療正確觀念：他汀流程1.評估患者總體心血管風險2.管理患者心血管風險因素3.確定患者所處的危險分層的LDL-C目標值4.計算為達到該目標LDL-C需降低的百分比5.選擇一個能達到該目標值的他汀6.調(diào)量：根據(jù)他汀治療反應，逐漸滴定至合適劑量7.如果單用他汀不能達標，考慮聯(lián)合用藥第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月常用他汀種類脂溶性洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀阿伐他汀匹伐他汀水溶性普伐他汀瑞舒伐他汀第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不同他汀對LDL-C和HDL-C的作用程度來自VOYAGER數(shù)據(jù)庫的結(jié)果（32258名患者）Barteretal,JACC2009;53:A209

劑量

LDL-C HDL-C

（mg） nLSM%較基線變化 nLSM%較基線變化瑞舒伐他汀類

5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.111690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9阿托伐他汀類

10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3辛伐他汀

10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療相關肌毒性的危險因素BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的劑量與CYP450抑制劑發(fā)生藥代動力學相互作用，升高他汀血藥濃度與其他肌毒性藥物發(fā)生藥效學相互作用，導致額外的不良效應肌毒性肌肉安全性女性、老年人(尤其是年齡>65歲)腎功能不全、甲狀腺機能減退第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月親水性他汀不易進入肝外組織，肌毒性小親水性他汀瑞舒伐他汀普伐他汀親脂性他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀≈<進入組織的能力親水性他汀親脂性他汀親水性他汀親脂性他汀RosensonRS.AmJMed.2004;116(6):408-16.第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀與某些藥物或食物合用時，增加他汀血藥濃

度，使

肌肉損傷等嚴重不良反應的發(fā)生機率增大，

需對此高度關注

-貝特類（吉非貝齊）

-環(huán)孢霉素

-紅霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁諾）

-維拉帕米、胺碘酮等

-免疫抑制劑

-每天飲用超過200毫升以上的西柚汁

牢記不宜與他汀合用的藥物第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療相關肝毒性的危險因素肝臟安全性BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的劑量之前存在肝炎之前存在轉(zhuǎn)氨酶水平升高肝毒性合用CYP450抑制劑合用具有肝毒性的藥物第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

孤立性肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高并不意味著肝功受損

大量證據(jù)表明，長期使用任何他汀不增加肝功能損

害或肝衰竭的發(fā)生危險

轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限的1-3倍以內(nèi)無需停用他汀

若因孤立的轉(zhuǎn)氨酶輕度升高而斷然停藥，將喪失他汀的積極保護作用

脂肪肝患者血管事件的風險明顯增加，雖常伴轉(zhuǎn)氨酶

升高，但他汀非但不增加肝毒性的危險，還可改善肝

密度，降低轉(zhuǎn)氨酶及炎性反應