頸椎骨折脫位診斷與治療

關于頸椎骨折脫位診斷與治療第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎解剖：1、生理性前屈2、6個椎間盤，7個頸椎，8對脊神經3、C1神經根從寰椎上方發(fā)出，C2神經根從C1-2椎間孔發(fā)出；C8神經根從C7-T1椎間孔發(fā)出4、橫突有孔，內有椎動脈通過5、椎骨間靠3種關節(jié)連接：椎間盤；鉤椎關節(jié)（Luschka關節(jié)）；關節(jié)突關節(jié)6、主要韌帶：前縱韌帶；后縱韌帶；黃韌帶第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月常見損傷部位（全脊柱）：

絕大多數的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動范圍大與活動度小的變動處,此處也正是生理性前凸的后凸的轉換處,如頸1～2,頸5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5處的骨折脫位最為常見,約占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又約占脊柱骨折的2／3～3／4。第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎骨折上頸椎骨折枕頸脫位寰椎骨折（Jefferson骨折）寰樞脫位齒狀突骨折單純齒狀突骨折少見，多合并寰樞關節(jié)脫位Hangman骨折（創(chuàng)傷性樞椎前滑脫）下頸椎骨折屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折伸展壓縮型骨折伸展牽引型骨折側方屈曲型骨折垂直壓縮（爆散）型骨折屈曲牽引型（脫位）骨折第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分類－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）II度：椎體前方高度丟失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmV度：椎體壓縮骨折并向后移位>3mm，后方韌帶結構損傷AllenClassification第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分類－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無移位III度：爆散骨折，向椎管內移位第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分類－伸展壓縮型骨折I度：單側椎弓骨折II度：雙側椎板骨折，無其他結構損傷III度：雙側椎弓骨折伴單側或雙側椎板、關節(jié)突骨折，椎體無移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分類－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關節(jié)半脫位，后方韌帶結構損傷II度：單側小關節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側小關節(jié)脫位，關節(jié)對頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側小關節(jié)脫位，椎體完全脫位第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分類－側方屈曲型骨折I度：單側椎體壓縮骨折伴同側椎弓骨折無移位II度：單側椎體壓縮骨折伴同側椎弓骨折有移位，或對側韌帶斷裂及關節(jié)突分離第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分類－伸展牽引型骨折I度：前方韌帶結構損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：后方韌帶結構損傷，椎體向后脫位第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

C5伸展壓縮型骨折伴脫位

第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性致命性創(chuàng)傷：1、致命性氣道損傷1、氣道阻塞2、頸椎骨折3、頸部鈍性創(chuàng)傷4、頸部穿透傷2、致命性呼吸系統創(chuàng)傷1、連枷胸2、肺挫傷3、張力性氣胸4、血胸3、致命性循環(huán)系統損傷1、休克2、主動脈撕裂傷3、心包填塞4、腹內出血第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性致命性創(chuàng)傷搶救流程一、緊急評估、緊急處理（不超1分鐘）：2、立即解除危及生命的情況：開放氣道、保持氣道通暢、進行心肺復蘇術建立人工通氣和人工循環(huán)、立即對外表能控制的大出血進行止血。注意：1、對外傷患者都需固定頭部及使用頸椎固定器，尤其是意識不清或者有鎖骨以上鈍傷的患者。只有當頸椎傷害完全被排除時，才可以移除頸托。2、高度重視一些隱蔽情況：氣道異物、下頜或顏面骨折、氣管喉部斷裂、潛在的內出血。1、緊急評估有無危及生命的情況（5-20s）：A、氣道是否通暢，B、是否有呼吸，B、是否有體表可見大量出血，C、是否有脈搏，S、神志是否清楚。頸椎骨折的病人如果需要氣道管理怎么辦？第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月二、次級評估與救治：1、二次評估：完整、簡要、系統。1）、病史詢問獲得重要信息：A：過敏史；M：詢問長期或者目前使用的藥物；P：過去史及懷孕史（原則上育齡期婦女必須做懷孕試驗）；L：上一餐何時進食，何種食物；E：之前發(fā)生何事或者處于何環(huán)境。2）、詳盡的體格檢查（應與詢問病史同時進行）：心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈、神經。3）、必要的輔助檢查。2、初步出血情況及出血量評估：堿剩余：是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。輕度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。避免過多檢查耽誤治療時機！1、有神經損害癥狀及體征2、頸部疼痛3、其他部位嚴重外傷4、服用酒精、毒麻藥品5、精神病人6、意識喪失什么樣的外傷病人需要拍片？第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月入科后的早期處理：

1、神經功能評價

2、影像學評估

3、藥物治療

4、牽引復位第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1、神經功能評價1）、運動功能檢查運動檢查包括對5對個關鍵上肢肌肉和5對關鍵下肢肌肉的肌力評估，肌力評估分級依據MedicalResearchCouncil標準。在上肢肌力評估中包括：C5，肘關節(jié)屈曲；C6，腕關節(jié)伸展；C7，肘關節(jié)伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力評估的關鍵肌包括：L2，髖關節(jié)屈曲；L3，膝關節(jié)伸展；L4，踝關節(jié)背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝關節(jié)跖屈。最后一個需要檢查并且也是最重要的運動功能是肛門括約肌的自主收縮功能，檢查結果可以用存在或者不存在來表示。2）、感覺功能檢查感覺功能檢查包括全身28個節(jié)段皮神經的輕觸覺和針刺覺檢查。感覺功能檢查的結果可以表示為：消失，受損，正常，評分分別為0，1，2分。和前述運動功能相同，在評估感覺功能時不能遺漏骶尾部這個節(jié)段，可以通過肛門指檢確定肛門感覺功能是否存在?？梢栽诟亻T部位粘膜和表皮交接處評估S4-S5節(jié)段的皮神經感覺功能。在感覺檢查過程中最容易犯的錯誤是在檢查上胸部感覺時將感覺平面和皮神經對應錯誤。C4感覺皮神經類似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線邊緣。因為大部分醫(yī)生將乳頭連線定義為T4感覺區(qū)域，所以沒有經驗的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺異常時容易將C4誤認為T4。3）、反射在損傷急性期，深部腱反射活動通常消失，肢體表現為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復過程中，深部腱反射呈亢進狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時可以引出。通常脊髓休克恢復在傷后24-48H內。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立。第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月A骶段（S4、S5）無任何運動及感覺功能保留B神經損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運動功能C神經損傷平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力小于3級；D神經損傷平面以下有運動功能保留，至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級；E感覺和運動功能正常。ASIA脊髓損傷分級第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2、影像學評估：1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。2）、體征、影像學檢查需結合起來。第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月72歲老年女性，被汽車撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。A：CT矢狀位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脫位；B：頸部矢狀位CT重建未提示頸椎脫位。尺突和枕骨大孔邊緣凹陷的間隙小于12mm，因患者意識不清，不能評估神經功能，對患者進行MRI檢查；C：正中矢狀位T2相提示在上頸椎部位有一高信號區(qū)域，提示齒狀突韌帶損傷；D旁矢狀位T2圖像和E（shorttauinvertedrecovery）圖像在枕骨和寰椎之間有高信號影，提示存在骨折脫位可能第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月圖4：圖3所示病人的手術圖像。病人行Halo頭架固定頸椎，進手術室接受胸椎后路內固定手術。術中通過對頭部頸椎的透視（A，B）發(fā)現在施加輕微的牽引力時，枕骨和C1的距離加大，證實有枕頸脫位。行后路枕頸融合術（C）。第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3、藥物治療：1）激素：穩(wěn)定細胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強龍的應用（見后）。2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時一次，應用7～10天。3）增進脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時一次。

4）神經生長因子(NGF):是神經營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經生長因子即可以在手術中脊髓損傷區(qū)局部一次應用（1000～2000pg），也可術后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經節(jié)苷脂（GML）：體外實驗研究發(fā)現，外源性神經節(jié)苷脂與神經細胞膜結合后能明顯增強神經生長因子功能，促進神經再生。初步實驗研究顯示，在急性期應用有助于脊髓功能恢復，特別是對白質中長束傳導功能的恢復有促進作用。臨床研究顯示后期應用仍有助于脊髓功能損傷的恢復。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月應明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應用大劑量MP，具有明顯的保護損傷后神經細胞和其它細胞膜作用，早期應用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉變其進展，早期應用MP足以產生抗氧化作用。時限：實驗和臨床觀察證實MP在傷后8h以內應用，超過8h應用無效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。甲強龍的應用方法和時限第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月其他治療：1、低溫治療：低溫可降低氧耗和組織代謝，同時可減輕水腫和炎癥反應。局部低溫治療在幫助神經功能恢復方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時再施以低溫無效；Hansebout研究發(fā)現對脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時實施冷療，54％獲得神經功能改善；冷療的主要適應癥是嚴重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4°C生理鹽水灌注6小時或更久。2、高壓氧治療：2個大氣壓，2小時/每日2次，傷后用三天。第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1）、復位時機：

A、脊髓完全損傷或無損傷－可以延遲復位B、不全損傷－6小時內復位。2）、床旁復位：重量5kg＋2.5kgx脫位節(jié)段,每次增加2.5kg,間隔半小時拍片至完全復位，總重量20-25kg。3）、全麻下復位：起始重量5kg，每次增加2.5kg，間隔5分鐘透視至完全復位，重量5－16kg。4、牽引及復位：第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎損傷中應注意的幾個問題：1、避免將神經源性休克當成低血容量性休克第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2、避免因做MR及CT而未能快速復位3、鞍區(qū)感覺及括約肌功能未檢查4、X線檢查不充分、范圍不夠以及醫(yī)生閱片不仔細易誤診。32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見原因是X線檢查不充分及讀片錯誤5、注意兒童、老人及強直性脊柱炎病人的特殊性。1）、因為兒童頭部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時容易導致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。因此，在該類病人脊柱發(fā)生損傷時，須將頸椎放置在神經功能位，如在轉運板上的枕骨部位預先設置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。2）、若強直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，對病人固定時要考慮到已經存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。若過度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經存在的伸展-牽張型脫位進一步加劇而造成嚴重后果。第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月6、避免顱骨牽引用于顱骨骨折的病人7、顱骨牽引用于伸展牽引型損傷8、患者的神經功能無明顯受損跡象，無論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術前行牽引治療的意義都不是太大Spine教程：脊柱損傷的早期評估和急診處理第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1、指征：

1）、脊椎骨折，脫位有關節(jié)突交鎖者

2）、影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者

3）、截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者

4）、脊柱不穩(wěn)定因素存在者手術：2、時機：6～8小時是治療的黃金時間3、手術入路：

1）、椎體或椎間盤損傷選擇前方入路。

2）、關節(jié)突、椎板、韌帶損傷選擇后方入路。

3）、必要時前后聯合入路。如何判斷？第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸椎損傷評分（參Wolter）前結構破壞或功能喪失2分后結構破壞或功能喪失2分矢狀面相對水平移位＞3.5mm2分矢狀面相對旋轉移位＞11度2分牽拉試驗陽性2分脊髓損傷2分神經根損傷1分椎間隙異常變窄1分估計負重損害1分總分大于5為不穩(wěn)定，小于5為穩(wěn)定第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥：第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月褥瘡

截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失,骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經營養(yǎng)性改變,皮膚出現壞死,稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。

第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月褥瘡分度Ⅰ度:表皮無損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無改善者,此期為急性炎癥反應期。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤呈粉紅色,伴有疼痛,無壞死組織。Ⅲ度:由真皮達皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經損傷則伴有劇烈疼痛。第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。②每兩小時翻身一次,日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處,用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射,換藥時剪去壞死組織,并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制,肉芽新鮮時作轉移皮瓣閉合傷口第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月泌尿系統感染

由于括約肌功能的喪失,傷員因尿潴留需長期留置導尿管,易發(fā)生泌尿道感染和結石,男性病員還會發(fā)生副睪丸炎。第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月防止方法①插導尿管時嚴格無菌技術,導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次,可用生理鹽水,3﹪硼酸液或0.1～0.05﹪呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次,以訓練形成自動膀胱,避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水,每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管,采用第4小時一次的間歇性導尿。第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道感染的防治

高位截癱患者肋間肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽,協助咳痰,必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多,無力排出者必要時作氣管切開。第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫失調

頸髓損傷時常發(fā)生高燒(40℃以上),主要是植物神經系功能紊亂,對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調節(jié)和適應能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液,應用抗菌素等。第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月預后1、完全性損傷脊髓功能基本無恢復2、脊髓壓迫>50％者預后差3、傷后一周內有部分運動功能恢復者預后好，可恢復到3/44、兒童不完全脊髓損傷恢復較好第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月預后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見－上肢無力下肢痙攣，預后差，半數病人恢復括約肌功能，大部分明顯恢復下肢功能，手的使用功能很少恢復，多發(fā)在老年人。第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月預后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預后最好，90％恢復括約肌功能及行走功能，單側絞鎖多見

第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月預后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質脊髓束損傷，損傷平面以下感覺運動完全消失，本體感覺存在；傷后24小時內如有神經功能（至少是感覺）部分恢復者預后較好，否則預后差。第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月預后－不完全脊髓損傷4、后髓損傷，深感覺消失，運動及淺感覺存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。傷后48小時無恢復者，預后差。第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病例第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月曾根龍，男，62歲，頭頸外傷后疼痛，雙上肢麻木、四肢無力3小時入院。2、病史摘要：患者緣于入院前3小時前在家勞動時發(fā)生意外，頭頸部受到撞擊，傷后感頭頸部疼痛，活動受限，雙側上肢麻木、四肢無力，行走困難，無二便失禁，無惡心嘔吐，急診送入我院急診，來我院門診檢查CT、X線片后以“頸4-5脫位、頸脊髓損傷”收入我院。第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月頸部曲度后突畸形，頸椎屈伸、雙側旋轉活動受限。雙側上肢檢查肱二頭肌、肱三頭肌肌力左側約（3級）、右側約（3級），肌張力正常。雙手握力左側約（2級）、右側約（2級）。雙側上肢感覺校對側減退，以上臂橈背側、前臂橈背側及尺側三指位明顯。肱三頭肌腱反射減弱。肱二頭肌腱反射減弱、橈骨膜反射減弱。雙側霍夫曼征（-）。雙下肢肌張力正常，雙下肢感覺正常，肌力4級；雙側膝反射、跟腱反射存在。雙側踝陣攣（-），雙側巴彬斯基征（-）。輔助檢查：CT、X線片后以“頸4-5脫位”;MRI檢查““頸4-5脫位、頸脊髓損傷”。第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月患者陳春根，男，69歲，急性起病。病史摘要：患者緣于1年前無明顯誘因出現左上肢麻木，能自由勞作，力量正常，昨日勞動時頸部手傷出現癥狀加重，左側肩部疼痛，左手