醫(yī)院病歷評議管理制度

醫(yī)院病歷評議管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。病歷是醫(yī)療活動的真實(shí)記錄，是患者診斷、治療、護(hù)理及醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)，加強(qiáng)病歷評議管理對于提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平具有重要意義。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室及相關(guān)部門，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷等各類病歷的評議工作。三、管理職責(zé)1.醫(yī)院成立病歷評議管理委員會，由院長擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任副主任委員，各臨床科室主任、病案室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人等為成員。病歷評議管理委員會負(fù)責(zé)制定病歷評議的相關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)和流程，對病歷評議工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核。2.病案室負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔和保管工作，同時(shí)承擔(dān)病歷質(zhì)量的日常監(jiān)控和初步評議任務(wù)。病案室應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對病歷進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題。3.醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)對病歷評議工作進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)和管理，制定病歷評議工作計(jì)劃，組織開展病歷評議活動，對病歷評議結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和反饋。醫(yī)務(wù)處（科）還應(yīng)負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。4.臨床科室主任是本科室病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的書寫、審核和管理工作。臨床科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，定期對本科室病歷進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題。同時(shí)，臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。四、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫的基本要求（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或黑色簽字筆，字跡清楚，不得涂改、刮擦或粘貼。（3）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，不得漏項(xiàng)或隨意涂改。（5）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)邏輯，不得使用口語化、隨意化或模糊化的語言。2.住院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）首頁①患者基本信息填寫完整、準(zhǔn)確，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、地址、聯(lián)系電話等。②入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)填寫準(zhǔn)確。③診斷填寫完整，包括主要診斷和其他診斷，診斷名稱規(guī)范，符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。④手術(shù)記錄填寫完整，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手、麻醉方式等。（2）病程記錄①病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、連續(xù)、完整，反映患者病情變化、診療過程和治療效果。②首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。③上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷和治療意見，以及對下級醫(yī)師的指導(dǎo)和要求。④疑難病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者病情疑難、復(fù)雜或重大手術(shù)前進(jìn)行，記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論內(nèi)容和結(jié)論等。⑤會診記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄會診意見和會診醫(yī)師的姓名、職稱等信息。⑥轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)科時(shí)完成，記錄轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科時(shí)間、接收科室等信息。⑦出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。（3）輔助檢查報(bào)告①輔助檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與病歷記錄相符。②輔助檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，不得漏項(xiàng)或隨意涂改。③輔助檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師或技師審核簽字。（4）醫(yī)囑①醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確，符合醫(yī)療規(guī)范和患者病情需要。②醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)及時(shí)開具、審核和執(zhí)行，不得漏項(xiàng)或隨意涂改。③長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)分別記錄，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰明了。（5）手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等醫(yī)療文書①醫(yī)療文書的填寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確，符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的要求。②醫(yī)療文書的簽署應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師或患者本人簽署，簽署時(shí)間應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確。③醫(yī)療文書的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與病歷記錄相符，不得相互矛盾。五、病歷評議程序1.病歷自查臨床科室每月進(jìn)行一次病歷自查，由科室主任或護(hù)士長組織本科室醫(yī)務(wù)人員對本科室病歷進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。病歷自查結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病歷自查登記表中，并于每月底報(bào)送病案室。2.病案室初評病案室每月對全院病歷進(jìn)行一次初評，按照病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對病歷進(jìn)行全面檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。病案室初評結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病歷質(zhì)量評估表中，并于每月底報(bào)送醫(yī)務(wù)處（科）。3.病歷評議醫(yī)務(wù)處（科）每季度組織一次病歷評議活動，邀請病歷評議管理委員會成員、相關(guān)專家及臨床科室主任參加。病歷評議活動采用集中評議和現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式，對全院病歷進(jìn)行全面檢查和評估。病歷評議結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病歷評議報(bào)告中，并于評議活動結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室。4.整改與反饋對于病歷評議中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)處（科）應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并要求科室在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成整改。整改完成后，相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)務(wù)處（科），醫(yī)務(wù)處（科）應(yīng)當(dāng)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查和反饋。六、獎懲措施1.獎勵（1）對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，頒發(fā)病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎證書和獎金。（2）對在病歷評議工作中表現(xiàn)突出的人員進(jìn)行表彰和獎勵，頒發(fā)病歷評議工作優(yōu)秀獎證書和獎金。2.處罰（1）對病歷質(zhì)量存在問題的科室進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。對于整改不力的科室，給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。（2）對病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期改正。對于屢教不改或情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，給予相應(yīng)的行政處罰，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。附則一、本制度自發(fā)布之日起施行，原有病歷管理制度同時(shí)廢止。二、本制