靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

關(guān)于靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理第1頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）

血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)下肢靜脈回流障礙性疾病血栓大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）第2頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式第3頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切第4頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角長(zhǎng)期坐飛機(jī)要進(jìn)行活動(dòng)（2個(gè)案例）第5頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動(dòng)減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血第6頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷第7頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第8頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干

不及時(shí)診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對(duì)高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施（醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是從教訓(xùn)中來(lái)，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）重視第9頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個(gè)月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。第10頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%第11頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式第12頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（國(guó)內(nèi)）

邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報(bào)道（2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)第13頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

低風(fēng)險(xiǎn)患者

極高風(fēng)險(xiǎn)患者

中度風(fēng)險(xiǎn)患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以?xún)?nèi)）無(wú)其他危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)

40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)＜40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)

＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險(xiǎn)患者＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)以上根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分類(lèi)第14頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無(wú)聲的殺手第15頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Homans征：即直腿伸踝實(shí)驗(yàn)

患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽(yáng)性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導(dǎo)致病人死亡）第16頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫脹第17頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍第18頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT分類(lèi)

周?chē)湍N靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有第19頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓診斷

超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測(cè)定第20頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常脛后靜脈超聲圖像第21頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像第22頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高第23頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阻抗體積描記測(cè)定

操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用較低大腿處放置袖帶探測(cè)充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線(xiàn)水平被用做靜脈可變性指數(shù)對(duì)無(wú)癥狀的敏感性差陽(yáng)性率低對(duì)有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高

第24頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血漿D-二聚體測(cè)定

對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查

第25頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT的預(yù)防

第26頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

一般預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防

第27頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修訂啟動(dòng)會(huì)2009年1月全國(guó)6場(chǎng)區(qū)域?qū)＜矣懻摃?huì)2009年3月指南定稿會(huì)北京成都廣州上海杭州西安啟動(dòng)會(huì)第28頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2009年6月

《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表第29頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南：VTE預(yù)防方法預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防普通肝素低分子肝素

Xa因子抑制劑－間接X(jué)a因子抑制劑－直接X(jué)a因子抑制劑：應(yīng)用方便與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。中華骨科雜志2009;29(6):602-604.第30頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般預(yù)防措施對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉對(duì)有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理第31頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇?dú)鈮貉b置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率第32頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彈力襪

從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人特點(diǎn)第33頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式第34頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間歇?dú)鈮貉b置(IPC)有DVT高危因素的無(wú)禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證第35頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腿套的尺寸不合適腿部有開(kāi)放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇?dú)鈮貉b置(IPC)第36頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長(zhǎng)型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時(shí)才可取下但不能超過(guò)30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇?dú)鈮貉b置(IPC)第37頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

低分子肝素

維生素K拮抗劑

Xa因子抑制劑藥物預(yù)防方法第38頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測(cè)PT第39頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月華法令

(Warfarin)

口服方便廉價(jià)需監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過(guò)3.01%～5％病人發(fā)生出血對(duì)其他藥物使用有影響維生素K拮抗劑第40頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),中華骨科雜志.2009(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2009《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防性治療時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至35天110-35

天2012ACCP9指南推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防治療時(shí)間至少10-14天，應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后35天210-35

天中外指南推薦VTE預(yù)防用藥時(shí)限第41頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明對(duì)DVT高危病人采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施；有高出血危險(xiǎn)者慎用藥物預(yù)防措施，以基本預(yù)防措施和機(jī)械預(yù)防措施為主不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT決定低分子肝素、維生素K拮抗