醫(yī)院規(guī)章制度及崗位職責(zé)教材

年5月29日醫(yī)院規(guī)章制度及崗位職責(zé)教材文檔僅供參考XXXX醫(yī)院規(guī)章制度·崗位職責(zé)(醫(yī)療管理分冊(cè))二〇一二年六月目錄第一章醫(yī)療管理部分一、臨床管理制度(一)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制(二)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(三)查房制度(四)醫(yī)療會(huì)診制度(五)病例討論制度(六)危重患者搶救制度(七)入、出院工作制度(八)醫(yī)患溝通制度(九)醫(yī)囑制度(十)知情同意制度(十一)值班與交接班制度(十二)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度(十三)出院患者隨訪制度(十四)麻醉、精神藥物的安全管理制度(十五)麻醉、精神藥物的調(diào)配和使用制度(十六)抗菌藥物合理使用管理辦法(十七)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度二、醫(yī)療技術(shù)管理辦法三、手術(shù)管理制度(一)手術(shù)審批制度(二)手術(shù)分級(jí)管理制度(三)術(shù)前討論制度(四)圍手術(shù)期管理制度四、醫(yī)療文件管理制度(一)病歷書寫制度(二)病案管理制度(三)處方管理制度和書寫要求(四)診斷書管理制度五、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度(二)醫(yī)療安全管理制度(三)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書管理制度(四)醫(yī)師處方權(quán)備案及醫(yī)師印章管理規(guī)定(五)醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度六、醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛管理制度(一)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度(二)醫(yī)療糾紛處理預(yù)案(三)醫(yī)療差錯(cuò)、事故報(bào)告制度七、門診工作管理制度(一)門診工作制度(二)掛號(hào)室工作制度(三)門診觀察室制度(四)危重病人診療制度八、急診科工作管理制度(一)急診科工作制度(二)搶救室工作制度九、內(nèi)科系管理工作要點(diǎn)十、外科系管理工作要點(diǎn)十一、麻醉科工作管理制度(一)麻醉科工作制度(二)麻醉前訪視、討論制度(三)麻醉中監(jiān)測(cè)制度(四)麻醉術(shù)后總結(jié)評(píng)價(jià)制度(五)麻醉科藥品管理制度(六)麻醉科設(shè)備管理制度十二、監(jiān)護(hù)病房工作管理制度十三、檢驗(yàn)科工作管理制度第二章預(yù)防管理部分一、醫(yī)院感染管理工作制度二、醫(yī)院感染的消毒隔離制度三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度四、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度五、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度(一)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(二)血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染(三)留置導(dǎo)尿管所致染(四)手術(shù)部位感染六、醫(yī)療廢物管理制度七、傳染病管理制度八、放射性物質(zhì)管理制度九、感染科工作制度第三章科研教學(xué)管理部分第四章職責(zé)部分一、臨床科主任職責(zé)二、臨床主任醫(yī)師職責(zé)三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)四、臨床住院醫(yī)師(士)職責(zé)五、麻醉科主任職責(zé)六、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)七、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)八、麻醉科醫(yī)師職責(zé)九、醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)十、放射科主任醫(yī)師職責(zé)十一、放射科主治醫(yī)師職責(zé)十二、放射科醫(yī)師職責(zé)十三、放射科技師職責(zé)十四、放射科技士、技術(shù)員職責(zé)十五、理療科主任職責(zé)十六、理療科主治醫(yī)師職責(zé)十七、理療科醫(yī)師職責(zé)十八、理療科醫(yī)士職責(zé)十九、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)二十、檢驗(yàn)科主任職責(zé)二十一、主任(副主任)檢驗(yàn)師職責(zé)二十二、主管檢驗(yàn)師職責(zé)二十三、檢驗(yàn)師職責(zé)二十四、檢驗(yàn)士職責(zé)二十五、檢驗(yàn)員職責(zé)第一章醫(yī)療管理部分一.臨床管理制度(一)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、首診醫(yī)師必須對(duì)接診、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作全面負(fù)責(zé),不得以任何理由拒診或推諉。2、凡對(duì)非本專業(yè)范疇的病例,應(yīng)耐心告知,并親自或委托護(hù)士送至相應(yīng)科室診治,并做好必要的交接。3、對(duì)邊緣性疾病病例,首診醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,由上級(jí)醫(yī)師診視確定,或向相應(yīng)的科室提請(qǐng)會(huì)診。在會(huì)診前,首診醫(yī)師須做好必須的檢查和處理,會(huì)診意見明確后,按會(huì)診意見移交相關(guān)科室診治,并做好記錄。4、對(duì)同一疾病連續(xù)三次就診,但診斷不明確或療效欠佳的病例,首診醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師提請(qǐng)會(huì)診,并負(fù)責(zé)實(shí)施診治和跟蹤隨訪。5、凡對(duì)急診、危重病例,首診醫(yī)師須先行應(yīng)急救治,同時(shí)通知有關(guān)科室會(huì)診、搶救,并做好必要的記錄。6、凡對(duì)特殊情況下就診的病例,首診醫(yī)師應(yīng)依據(jù)主要疾病,威脅生命的主要癥狀和體征實(shí)施救治處理,并及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或總值班組織會(huì)診,并按會(huì)診意見處理。如會(huì)診意見不明確,則按醫(yī)務(wù)科或總值班意見執(zhí)行。首診醫(yī)師要做好各項(xiàng)記錄。7、對(duì)診斷不清的病人,首診醫(yī)生可按疑似診斷收至相關(guān)科室,相關(guān)科室接診后應(yīng)按首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)治療,不得以任何理由推諉病人。經(jīng)分診到診室的病人由接診醫(yī)生按首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制進(jìn)行相應(yīng)治療。(二)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制,逐級(jí)請(qǐng)示。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書、質(zhì)量管理等方面。2、醫(yī)院實(shí)行科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制,三級(jí)人員原則上由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任,可實(shí)行高職低聘,必要時(shí)也可低職高聘。(1)科主任,對(duì)本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé),具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師,解決疑難病例,審查新入院和急危病員的診療計(jì)劃,決定重大手術(shù)及特殊檢查治療,組織急危重病例的搶救,檢查醫(yī)療護(hù)理工作,聽取診療護(hù)理意見,改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量,開展教學(xué)、科研工作,完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。(2)主治醫(yī)師受科主任領(lǐng)導(dǎo),負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作,具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房,對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不佳的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,聽取醫(yī)護(hù)匯報(bào),傾聽病員意見,修正病歷記錄,應(yīng)邀參加會(huì)診,決定出院計(jì)劃,檢查醫(yī)療護(hù)理工作,制訂持續(xù)改進(jìn)措施,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,開展教學(xué)、科研工作,完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。(3)住院醫(yī)師受科主任、主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo),負(fù)責(zé)分管病員的診療工作,認(rèn)真執(zhí)行查房制度,及時(shí)接管新進(jìn)病員,按時(shí)完成住院病志,制定初步診療計(jì)劃,征詢上級(jí)醫(yī)師意見,接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo),實(shí)施各項(xiàng)診療措施,監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況,分析各項(xiàng)檢查報(bào)告,觀察處理病情變化,據(jù)實(shí)做好病程記錄,主動(dòng)征求病員意見,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé),完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。3、在各種診療活動(dòng)中,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見,上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作,上通下達(dá),形成一個(gè)完整的診療體系。4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,若下級(jí)醫(yī)師未請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師,主觀臆斷,對(duì)病人作出不正確的診斷和處理,由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見,所造成的不良后果,由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同看法時(shí),仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定,事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。(三)查房制度1.

院領(lǐng)導(dǎo)(行政各科室負(fù)責(zé)人)查房,每周1次,按院領(lǐng)導(dǎo)分工深入科室,檢查工作,聽取意見,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)解決。院長和業(yè)務(wù)副院長主要檢查科室業(yè)務(wù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況,并對(duì)科主任查房質(zhì)量作出講評(píng),醫(yī)務(wù)科科長每周業(yè)務(wù)查房一次。2.

住院醫(yī)師每天上下午各查房1次,觀察病情變化,進(jìn)行診斷、治療,了解傷病員的思想、生活情況。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備,報(bào)告病情。3.

主治醫(yī)師每天要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作,重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。4.

科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房2次,檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,解決疑難問題,有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。5.

各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員,應(yīng)加強(qiáng)巡視,掌握病情變化,遇有情況及時(shí)處理;疑難問題,及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)地將查房情況、病人的生命體征、主要陽性體征及其變化、處理意見,記錄于病程記錄內(nèi)。6.

護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行1次護(hù)理查房,必要時(shí)請(qǐng)科主任、正(副)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo),檢查護(hù)理質(zhì)量,研究解決疑難問題,結(jié)合實(shí)際進(jìn)行臨床教學(xué)。7.護(hù)理部主任組織各科護(hù)士長每月查房1次,重點(diǎn)檢查護(hù)理質(zhì)量,推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù),研究解決疑難病例護(hù)理和護(hù)理管理中的問題。三級(jí)醫(yī)師查房制度1、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次,應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。(1)查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃,決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。(2)抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。(3)利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房,提高教學(xué)水平。(4)對(duì)所查病人,應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化,了解生活和一般情況,并全面查體。(5)聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議,以提高科室工作管理水平。2、主治醫(yī)師查房制度(1)主治醫(yī)師查房,每日一次,應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加,新入院病人48小時(shí)內(nèi)查房完畢。(2)對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查、了解病情變化及療效判定。(3)對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房,如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到,提出有效和切實(shí)可行的處理措施,必要時(shí)進(jìn)行夜查房。(4)對(duì)新入院病人,必須進(jìn)行新入院病人討論,對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例,進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,查明原因。(5)對(duì)急危重、疑難病例或特殊病例,應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排查房。(6)對(duì)常見病、多發(fā)病和其它典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房,結(jié)合實(shí)際,系統(tǒng)講解,不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(7)檢查所管住院醫(yī)師的病歷,不符合病歷書寫要求的,都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況,治療效果,發(fā)現(xiàn)問題,糾正錯(cuò)誤,避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴},簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(9)注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見,協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、住院醫(yī)師查房制度(1)住院醫(yī)師查房每日查房一次,上、下午下班前各巡視一次,夜查房一次,危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理,并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。(2)對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄,危重、疑難的新入院病例和特別病例,除及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄,審查實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn),手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人飲食及生活情況,主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。(6)作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,介紹病情或報(bào)告病例。(四)醫(yī)療會(huì)診制度1、疑難病例會(huì)診凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診,并做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,提出會(huì)診要求,并做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體,結(jié)合有關(guān)檢查資料,綜合分析,明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)。對(duì)會(huì)診意見認(rèn)真組織實(shí)施。2、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員,可到專科檢查。3、急診會(huì)診(1)因病情涉及其它?？品秶鷷r(shí),急診值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,以免失去搶救時(shí)機(jī)。遇有疑難危重病人應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師面陳病情。(2)會(huì)診前應(yīng)將急診病歷書寫完整,做好必要的輔助檢查。在急診病歷上寫明會(huì)診目的。被邀去會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá),隨叫隨到。(3)會(huì)診后,被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上,對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(4)如會(huì)診后診斷仍不能確定,急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任,不得相互推諉,并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查,確定診治方案。(5)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診,并應(yīng)按病情,明確由某科負(fù)主要責(zé)任。(6)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行,不得因會(huì)診而延誤診治。4、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會(huì)診由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科室科主任主持,必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。6、院外會(huì)診(1)遇有危重,疑難病人,本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量時(shí),由科室經(jīng)管醫(yī)生提出,科主任同意后,向醫(yī)務(wù)科提出請(qǐng)求外院醫(yī)生會(huì)診的申請(qǐng)。如家屬提出請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診,必須征得科主任同意,原則上應(yīng)在本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量的前提下,由醫(yī)務(wù)科決定是否會(huì)診,必要時(shí)向業(yè)務(wù)副院長匯報(bào)、批準(zhǔn)。(2)不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)衛(wèi)生公共事件,干部保健任務(wù),上級(jí)衛(wèi)生部門指令性要求,其它特殊情況,向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)同意后可請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診。(3)請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診時(shí),醫(yī)務(wù)科向受邀單位醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,由對(duì)方醫(yī)務(wù)科登記并通知會(huì)診專家。或由會(huì)診專家通知自己?jiǎn)挝会t(yī)務(wù)科登記。并應(yīng)將有關(guān)情況與患者或家屬充分說明溝通,會(huì)診費(fèi)用及交通,食宿等方面問題要事先說清,并征得家屬書面同意。(4)提出會(huì)診科室對(duì)專家來我院會(huì)診要做好各方面的準(zhǔn)備工作。會(huì)診后及時(shí)將意見告知家屬,并落實(shí)專家的會(huì)診意見。7、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。附:XXXX醫(yī)院醫(yī)療會(huì)診管理制度為規(guī)范我院醫(yī)師會(huì)診行為,確證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,根據(jù)中華人民共和國<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定>的規(guī)定,制定本規(guī)定。

一、我院醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定

(一)我院醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診。

(二)邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院,需向我院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函(急會(huì)診應(yīng)事后補(bǔ)填)。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況,并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)院公章(或醫(yī)政科專用章)。(三)我院外出會(huì)診原則上僅限于急會(huì)診,普通性會(huì)診應(yīng)在不影響單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下,由醫(yī)政科安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下,應(yīng)當(dāng)經(jīng)主管副院長或院長批準(zhǔn)。醫(yī)師外出會(huì)診需由我院或邀請(qǐng)醫(yī)院派車接送,不得私自駕車前往。(四)有下列情形之一的,醫(yī)院不派醫(yī)師外出會(huì)診:

1、會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的;

2、會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;

3、邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的;

(五)我院醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患者,完成相應(yīng)的會(huì)診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(六)我院醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

(七)我院醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作,應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院,并終止會(huì)診。在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者,或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的,應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治或轉(zhuǎn)我院治療。

(八)外出會(huì)診結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。

(九)醫(yī)師外出會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用及差旅費(fèi)按照<醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定>執(zhí)行。

(十)醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)院的報(bào)酬,不得收受或者索要患者及其家屬的錢物,不得牟取其它不正當(dāng)利益。

(十一)為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的管理,我院醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案,并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

二、邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診管理規(guī)定

(一)在診療過程中,根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師會(huì)診時(shí),經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況,征得患者同意(患者不具備完全民事行為能力時(shí)應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意)后,應(yīng)將病人病情資料及擬邀請(qǐng)專家情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

(二)我院邀請(qǐng)會(huì)診時(shí),應(yīng)向被邀會(huì)診醫(yī)院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況,并加蓋醫(yī)院公章。用電話或者電子郵件等方式提出急會(huì)診邀請(qǐng)的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。(三)受邀醫(yī)師必須將個(gè)人身份證、醫(yī)師資格證、職業(yè)醫(yī)師證復(fù)印件交我院醫(yī)務(wù)科備案。

(四)屬醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的,差旅費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān);屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的,會(huì)診費(fèi)、差旅費(fèi)由患者承擔(dān)。上述規(guī)定如有與衛(wèi)生部關(guān)于<醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定>相背的,按<醫(yī)師外出會(huì)診管理暫規(guī)行定>執(zhí)行。

第三部分:處罰規(guī)定凡違反上述規(guī)定者一律視為非法行醫(yī),一切后果自負(fù),醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。凡發(fā)現(xiàn)違規(guī)者,免去行政職務(wù),并扣發(fā)當(dāng)月效益工資。醫(yī)院藥劑、醫(yī)技、護(hù)理人員參照上述規(guī)定執(zhí)行。(五)病例討論制度1、病例討論(1)各科主任應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的病例討論會(huì)。(2)病例討論會(huì),能夠一科舉行,也能夠幾科聯(lián)合舉行。(3)每次病例討論會(huì)時(shí),必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。(5)病例討論會(huì)應(yīng)有記錄,能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2、出院病例討論(1)醫(yī)院將定期(每月1—2次)舉行出院病例討論會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查。(2)出院病例討論會(huì)能夠分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4)一般死亡病例可與其它出院病例一起討論,但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)討論。3、疑難病例討論凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。4、術(shù)前病例討論對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師,護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5、死亡病例討論凡死亡病例,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)及時(shí)討論、尸檢病例,待病理報(bào)告后進(jìn)行,但不遲于兩周。由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時(shí),請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況摘要記入病歷。(六)危重患者搶救制度1、危重病人搶救工作由科室主任、護(hù)士長及主治醫(yī)師等組織,并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。特殊病人必要時(shí)報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加搶救指揮,以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。所有參加搶救的人員要聽從指揮,分工協(xié)作,積極搶救病人。2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭(zhēng),并做到嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致準(zhǔn)確、各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛地,及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。2、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。3、醫(yī)生、護(hù)士要密切合作,要無條件服從主持搶救醫(yī)師地醫(yī)囑,但有益建議可提請(qǐng)主持搶救醫(yī)師參考。情況緊急執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍,核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。4、做好搶救記錄,要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整,并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。5、及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位地配合。填寫病情危重通知單一式二份,分別交給病人家屬和貼在病歷上(須病人家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字)。6、不參加搶救的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng),但須做好搶救的后勤保障工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對(duì)表搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物口、器械用后應(yīng)及時(shí)清理,消毒,補(bǔ)充,物規(guī)遠(yuǎn)處,以備在用。房間進(jìn)行終末消毒。(七)入、出院工作制度1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定,憑醫(yī)師開具之住院證,門、急診病歷,身份證,就診卡,醫(yī)保病員攜帶醫(yī)?？?、證歷本、住院憑證等到住院處辦理住院手續(xù)。2、急診危重病員或行動(dòng)不便者經(jīng)總值班同意后可先住院后補(bǔ)辦手續(xù),住院證均需經(jīng)過急診分診臺(tái)審核蓋章。3、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址、電話號(hào)碼和身份證號(hào)碼。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。4、醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員,介紹住院規(guī)則、病房有關(guān)制度及住院病人須知。5、病員出院由主治醫(yī)師以上級(jí)別(含主治醫(yī)師)的主管醫(yī)師決定,出院通知單原則上應(yīng)于出院前一天下午3點(diǎn)以前交住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單發(fā)給出院證,并清點(diǎn)收回病員住院期間所用的醫(yī)院物品。6、病員出院前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng),并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見。7、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者,醫(yī)師應(yīng)加以勸阻,如說服無效應(yīng)經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或科主任批準(zhǔn),并由病員或其家屬在出院小結(jié)中簽字備案。8、應(yīng)出院而不出院者,經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或科主任勸說無效者,與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。9、對(duì)出院病員各科應(yīng)做好出院后隨訪工作。(八)醫(yī)患溝通制度為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢(shì)的要求,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通,維護(hù)患者合法權(quán)益,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,維護(hù)良好的醫(yī)療秩序,確保醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部<醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)>的要求并結(jié)合我院實(shí)際,制定本制度。(一)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),全院醫(yī)務(wù)人員必須與患者和/或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。(二)醫(yī)患溝通的時(shí)間:1、門診醫(yī)師接診時(shí),應(yīng)在規(guī)范接診的基礎(chǔ)上,就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知,爭(zhēng)取患者對(duì)診療的理解。必要時(shí),將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。2、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí),應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行有關(guān)疾病診療、住院事項(xiàng)等方面加以溝通。3、住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后盡早、及時(shí)地與患者或患者的委托人(監(jiān)護(hù)人)就疾病的診斷和治療相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通,然后簽署<XXXX醫(yī)院住院患者診療知情同意書>。4、患者住院期間,醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時(shí)溝通:(1)

患者病情變化時(shí);(2)

有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處理前;(3)

變更治療方案時(shí);(4)

貴重藥品使用前;(5)

發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí);(6)

危、急、重癥患者疾病變化時(shí);(7)

術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí);(8)

麻醉前(應(yīng)由麻醉師完成);(9)

輸血前;(10)對(duì)醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥品前。5、患者出院時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。(三)醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、對(duì)患者的診療方案,醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)聽取患者或家屬的意見和建議,在不違背醫(yī)療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。2、在診療過程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通,聽取患者或家屬的意見和建議,解答提出的問題,爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療過程密切配合。

3、在診療中,醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評(píng)估,科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,尊重患者的知情權(quán),與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通,使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。(四)醫(yī)患溝通方式1、可根據(jù)實(shí)際情況采取床旁溝通、分級(jí)溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能,應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的趨向,要由主管的副主任醫(yī)師(或以上級(jí)別醫(yī)師)重點(diǎn)溝通。

3、各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育,堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度,每月至少組織1次座談會(huì),與患者及家屬進(jìn)行集中溝通,并做好記錄。4、各病區(qū)建立對(duì)出院患者滿意度調(diào)查制度。每個(gè)病區(qū)設(shè)立意見箱,每個(gè)病人出院時(shí)填寫滿意度調(diào)查表,填寫后投入意見箱。(五)醫(yī)患溝通的方法1、如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人,應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法,將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象,針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí),作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班,使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù),并進(jìn)一步有的放矢地與患者溝通,消除患方心中疑惑。2、如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動(dòng)時(shí),應(yīng)變換溝通者,即另換其它醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。3、對(duì)需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。4、當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí),應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者溝通。5、診斷不明或疾病病情惡化時(shí),在溝通前,醫(yī)師之間,醫(yī)護(hù)之間,護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論,統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。

(六)醫(yī)患溝通的記錄1、對(duì)醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合<病歷書寫規(guī)范>的要求按規(guī)定形式記錄清楚。2、溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn),參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名,溝通的實(shí)際內(nèi)容,溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。(七)醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)1、院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,要定期征求患者意見,進(jìn)行檢查和考評(píng)。2、因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的,醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以處罰。(九)醫(yī)囑制度嚴(yán)格按<丹東市病歷書寫規(guī)范>醫(yī)囑書寫及管理的有關(guān)規(guī)定:1、凡用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑,并記入”醫(yī)囑記錄單”。2、醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá),層次分明,內(nèi)容清楚,一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確,不得涂改,如須更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅墨水寫”作廢”字樣。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名,并注明時(shí)間。3、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于”醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單(卡)上。對(duì)可疑醫(yī)囑,應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍,請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行,事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑,夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對(duì)2次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì),如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。5、醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行,內(nèi)服藥按時(shí)按次送給,視病員服下后再離去。6、手術(shù)病員或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑,重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。7、凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,要交接清楚。8、醫(yī)師因故暫時(shí)不在時(shí),如遇緊急或特殊情況,護(hù)士可臨時(shí)對(duì)癥處理,做好記錄,并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告,補(bǔ)記醫(yī)囑。9、對(duì)長期住院的病員,每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。10、醫(yī)囑單書寫以<規(guī)范>中對(duì)醫(yī)囑書寫的要求執(zhí)行,不另行規(guī)定。(十)知情同意制度(1)病人在住院、接受手術(shù)、檢查等處理以前,經(jīng)治醫(yī)師必須以通俗的語言向病人本人或直系家屬充分說明各種處理的必要性、可能后果等,請(qǐng)病人或親屬簽名表示理解并同意接受處理。在病程錄中同時(shí)應(yīng)做出記錄。(2)向病人或親屬解釋并征得簽字同意的工作由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師可委托下級(jí)高年資醫(yī)師進(jìn)行。(3)一般情況下應(yīng)由病人本人或直系親屬簽名同意,必要時(shí)可由病人親屬或單位負(fù)責(zé)人簽字。在本制度中特別指明的某些急診場(chǎng)合,也可由兩位醫(yī)師簽字,并報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門、醫(yī)療總值班或醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。(4)病人入院前必須由經(jīng)治醫(yī)師向病人或親屬說明住院治療的必要性,以及病人住院期間應(yīng)配合完成教學(xué)任務(wù)等情況。(5)如需對(duì)病人施行外科手術(shù),術(shù)前給藥以前即必須由病人或其直系親屬簽署同意接受手術(shù)的表格,表格的內(nèi)容應(yīng)包括擬施行手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間和經(jīng)治醫(yī)師姓名等。特殊情況可由病人的親戚或單位負(fù)責(zé)人代為簽字,但經(jīng)治醫(yī)師必須在病程錄內(nèi)作出記錄。記錄應(yīng)包括下列一些內(nèi)容:①病人本人或直系親屬不能簽字的原因;②已做過哪些努力爭(zhēng)取病人本人或直系親屬簽字;③因等待簽字而推遲手術(shù)可能會(huì)引起的嚴(yán)重后果。緊急手術(shù)前無法征得病人或親屬簽名同意手術(shù)時(shí)(如病人神志不清時(shí)),必須在病案中寫明手術(shù)的必要性,由本院的兩位醫(yī)師簽名。并報(bào)請(qǐng)有關(guān)人員批準(zhǔn)。(6)在實(shí)施某些創(chuàng)傷性檢查前,如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療等,也必須向病人或親屬充分說明必要性和可能后果,征得病人或親屬的簽名同意。(7)死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查以前必須有病人直系親屬的簽名同意(因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外)。(8)實(shí)行器官移植手術(shù)以前,必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或直系親屬的書面簽名同意(特殊情況除外)。(9)如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理(包括要求提早出院等),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程錄中做出詳細(xì)記錄,內(nèi)容應(yīng)包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見,不接受處理可能會(huì)產(chǎn)生的后果,將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況,請(qǐng)病人簽名。如病人拒絕簽名,也應(yīng)在病程錄中寫明。(10)因各種原因需拍攝病人的照片時(shí),均需事先征得病人的簽名同意。(11)病人住院后一般不得離開醫(yī)院,特殊情況需短時(shí)離院時(shí),必須由經(jīng)治醫(yī)師同意并記錄,同時(shí)請(qǐng)病人辦理請(qǐng)假手續(xù)。(12)除”病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定能夠查閱病案的人員外,其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料,首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。(13)本院醫(yī)師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病歷檔案,首先應(yīng)請(qǐng)病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室,由病歷檔案室負(fù)責(zé)與對(duì)方聯(lián)系查閱。(14)新聞媒介部門需了解病人情況時(shí),必須經(jīng)過醫(yī)院負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門,征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門。(15)病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。(十一)值班與交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間和假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定,科室較小,醫(yī)師和床位較少的,病房和急診可安排統(tǒng)一值班。2、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室,接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室,了解急、危重病員和新入院病員的情況,并做好床邊交接班。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本,并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并按規(guī)定在”值班交接班記錄本”上進(jìn)行記錄。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,對(duì)急診入院病員及時(shí)進(jìn)行檢查并書寫病歷、病程記錄,危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷并給予必要的醫(yī)療處理。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時(shí),不得超過醫(yī)院范圍,時(shí)間不超過半小時(shí),同時(shí)必須向值班護(hù)士說明去向,隨叫隨到。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員等特殊情況,可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日晨,值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。9、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖、輸血科等科室,應(yīng)設(shè)有值班人員,并完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。危重病交接班制度1、當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)向接班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的床邊及書面交班工作,對(duì)尚在搶救的危重病人應(yīng)協(xié)同接班醫(yī)生繼續(xù)處理,待病情相對(duì)平穩(wěn)后,方可交給接班醫(yī)生。2、各病房應(yīng)有交接班記錄本,對(duì)危重病人除做好床邊交班外,應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。3、值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理,以及其它重要情況和尚待處理解決的問題,并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。(十二)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度(1)醫(yī)院因限于技術(shù)、設(shè)備條件和科室設(shè)置等原因,對(duì)不能診治的病員確需轉(zhuǎn)院,由科內(nèi)討論同意,嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?由科主任簽字,再由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意后才可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(病人及家屬要求自動(dòng)出院者除外)。(2)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)谓?jīng)醫(yī)務(wù)科審查同意,簽字蓋章后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。(3)凡急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。(4)病員轉(zhuǎn)院,如估計(jì)途中可能使病情加重或死亡者,應(yīng)留院處理,待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后,再行轉(zhuǎn)院。危重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)要寫明陪護(hù)人員,一般為一名,需要搬運(yùn)的病人可設(shè)二名陪護(hù)。(5)病員轉(zhuǎn)院時(shí),應(yīng)將病歷摘要較為詳細(xì)地填寫在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)紊稀?6)因病情需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院診治,轉(zhuǎn)前,由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院醫(yī)囑,并寫好記錄,通知住院處登記,按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科,危重病員轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄,并通知住院處。(十三)出院患者隨訪制度為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式,將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭,使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo),醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下:1、各科均要建立出院病人住院信息登記檔案,內(nèi)容應(yīng)包括:姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話,門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容,填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。2、所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。3、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等,隨訪的內(nèi)容包括:了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況,指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處理意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。4、隨診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定,治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪,一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次,此后至少三個(gè)月隨訪一次。5、負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師,隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。6、科主任應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對(duì)沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。(十四)麻醉、精神藥物的安全管理制度1.藥劑科藥品庫房麻醉、精神藥品專庫應(yīng)當(dāng)符合下列要求:

(1)安裝專用防盜門,實(shí)行雙人雙鎖管理;

(2)具有相應(yīng)的防火設(shè)施;

(3)具有監(jiān)控設(shè)施和報(bào)警裝置。門診西藥房、住院西藥房的麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)柜必須是保險(xiǎn)柜。藥房調(diào)配窗口、手術(shù)室存放麻醉、精神藥品均應(yīng)有防盜設(shè)施。各病區(qū)不得存放麻醉、精神藥品。麻醉、精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé),明確責(zé)任,交班應(yīng)有記錄。2.對(duì)麻醉、精神藥品的購入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤。必要時(shí)應(yīng)能及時(shí)查找或追回。3.庫房以及各病區(qū)庫房使用的麻醉藥品空白專用處方應(yīng)建立完善的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。4.患者使用麻醉、精神藥品注射劑或貼劑的,再次調(diào)配時(shí)發(fā)藥人員必須將原批號(hào)的空安瓿或用過的貼劑收回,并記錄收回的空安瓿或廢貼數(shù)量。5.各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉、精神藥品注射劑時(shí)需收回空安瓿,核對(duì)批號(hào)和數(shù)量,并作記錄。剩余的麻醉、精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。6.收回的麻醉、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼應(yīng)由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀,并作記錄。7.藥劑人員不得為門診患者辦理麻醉、精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽怼⒕袼幤窌r(shí),應(yīng)將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫(yī)院或有關(guān)管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定銷毀。8.發(fā)現(xiàn)以下情況之一時(shí),應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告藥劑科或保衛(wèi)科并向縣公安局、縣食品藥品監(jiān)督管理局和縣衛(wèi)生局:(1)發(fā)生麻醉藥品和精神藥品被盜、被搶、丟失或者其它流入非法渠道的情形的;(2)發(fā)現(xiàn)騙取或冒領(lǐng)麻醉、精神藥品的。9.對(duì)違反本規(guī)定的行為,醫(yī)院藥事管理委員會(huì)麻醉、精神藥品管理專委會(huì)要按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定依法查處,構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(十五)麻醉、精神藥物的調(diào)配和使用制度在門診藥房、住院藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜,庫存不得超過本院規(guī)定的數(shù)量,周轉(zhuǎn)柜必須每天結(jié)算。門診藥房、住院藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過本院規(guī)定的數(shù)量。門診藥房固定發(fā)藥窗口,有明顯標(biāo)識(shí),并由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后,取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑?lt;麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定>執(zhí)行。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí),應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。醫(yī)師不得為她人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。處方的調(diào)配人、核對(duì)人必須仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方,簽名并進(jìn)行登記;對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方,拒絕發(fā)藥。對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記,內(nèi)容包括:患者(代辦人)姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)、病歷號(hào)、疾病號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號(hào)、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專用賬冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期期滿后不少于2年。為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。醫(yī)生開具的所有麻醉藥品注射劑,只限于在本院內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用(鹽酸哌替啶除外);開具處方醫(yī)生的所在科室派醫(yī)護(hù)人員為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者進(jìn)行隨診或者復(fù)診,并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在夜間值班藥房配藥。門診藥房夜間值班期間可調(diào)配急診病人憑具有麻醉處方權(quán)限的醫(yī)師開具的麻醉藥品處方,晚期癌癥病人所用麻醉藥品只能由白班發(fā)放;住院病人使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí),要具備手寫處方與醫(yī)囑單時(shí)才能調(diào)配。由病房護(hù)理人員辦理取藥手續(xù)。打印麻醉藥品、第一類精神藥品醫(yī)囑前首先要確認(rèn)有無手寫處方,只有醫(yī)囑而無手寫處方時(shí),要將該條醫(yī)囑退回病區(qū)(手術(shù)室醫(yī)囑除外)。本院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。(十六)抗菌藥物合理使用管理辦法抗感染藥物是臨床應(yīng)用范圍廣,品種繁多的一大類藥物。我院抗感染藥物使用量占總用藥量的20%～25%。為了有效控制感染,防止人體內(nèi)菌群失調(diào),減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,減輕患者的負(fù)擔(dān)。根據(jù)<丹東市抗感染藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)方案>并結(jié)合我院特點(diǎn),制訂丹東XX醫(yī)院抗感染藥物合理應(yīng)用管理措施并逐步推出。(一)、醫(yī)院對(duì)臨床抗感染藥物使用的管理1、每季度統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室的抗感染藥物使用率、用量,隨時(shí)掌握任何異常使用情況;2、醫(yī)院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重點(diǎn)科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常見致病細(xì)菌及耐藥情況,提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。3、醫(yī)院感染管理科定期公布本院各科室病原學(xué)檢查的樣本送檢率。4、門診處方抗感染藥以單用為主,以不超過三天量為原則,最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用,多藥聯(lián)用應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄并說明情況。5、對(duì)使用、更改、停用抗感染藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄。6、提倡使用或更改抗感染藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查,做到有樣必采,送檢率必須達(dá)到60%以上。對(duì)有樣不采者應(yīng)制訂相應(yīng)處罰措施。7、抗感染藥物使用率控制在50％以下。(二)、抗感染藥物的分線用藥標(biāo)準(zhǔn)及管理措施抗感染藥物分線標(biāo)準(zhǔn)1、第一線藥物:療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充分的抗感染藥物,依臨床需要使用。2、第二線藥物:療效好、不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物,例如第三代頭孢菌素,應(yīng)控制使用。3、第三線藥物:療效好、價(jià)格昂貴或新研制上市的抗感染藥物,例如第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素、噁唑烷酮類等,應(yīng)嚴(yán)格控制使用?？垢腥舅幬锓志€使用管理措施1．根據(jù)患者病情需要,按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí),有藥敏結(jié)果證實(shí);若無,應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名,無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名,或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)生的會(huì)診記錄。2．根據(jù)患者病情需要,按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí),應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任或醫(yī)療組組長簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄,或有全院疑難病例討論意見。3．下列情況可直接使用二線藥物進(jìn)行治療,并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整。(1)感染病情嚴(yán)重者如:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等;⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等;⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者;⑦有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí),包括:①接受免疫抑制劑治療;②接受抗腫瘤化學(xué)療法;③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者;④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L;⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者;⑥艾滋病;⑦先天性免疫功能缺陷者;⑧老年患者。(十七)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度1．目的:建立藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度,積極開展臨床藥學(xué)工作。2．范圍:全院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。3．責(zé)任者:醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員。4．制度:(1)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告范圍:新藥監(jiān)測(cè)期以內(nèi)的藥品,報(bào)告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng);超過新藥監(jiān)測(cè)期限的藥品,主要報(bào)告該藥品引起的新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)/事件。進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi),報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生的所有不良反應(yīng);滿5年的,報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。(2)建立院科二級(jí)ADR監(jiān)察組織網(wǎng)絡(luò),醫(yī)院各科室一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng),由科室藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)員及時(shí)報(bào)告并進(jìn)行詳細(xì)記錄、調(diào)查,按填表說明要求填好藥品不良反應(yīng)報(bào)告表并上報(bào)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組。(3)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組收集本院發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)情況,每季度向市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專業(yè)機(jī)構(gòu)集中報(bào)告。(4)發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)病例,醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)向市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,死亡病例須及時(shí)報(bào)告。(5)發(fā)現(xiàn)懷疑由ADR引起死亡病例時(shí),各科室立即通知臨床藥學(xué)室,由臨床藥學(xué)室報(bào)告院ADR小組,提出因果關(guān)系及初步的分析評(píng)價(jià)意見,按規(guī)定上報(bào)藥品監(jiān)督和衛(wèi)生行政部門。二、醫(yī)療技術(shù)管理辦法1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng),應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù),符合國家有關(guān)規(guī)定,而且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng),能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

2.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度,并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案,并組織實(shí)施。

3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng),有嚴(yán)格審批程序,有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施,和確保病人安全的方案;當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變,可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí),應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。

4.對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并采取應(yīng)對(duì)措施,以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案,以備查。

5.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全,不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù),對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī),醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批,未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后,醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。三、手術(shù)管理制度(一)手術(shù)審批制度1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師無手術(shù)審批和獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)的權(quán)利。必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下方可進(jìn)行手術(shù)。2.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)分級(jí)管理制度,不得擅自進(jìn)行本職規(guī)定的手術(shù)范圍外的手術(shù)。必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意,并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。3.重大、疑難手術(shù)。部分風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)、嚴(yán)重破壞手術(shù)(如毀容、截肢、重要器官摘除等)、絕育手術(shù)(包括去勢(shì)手術(shù)),均需完整填寫”重大、疑難手術(shù)審批單”。經(jīng)術(shù)前討論,科主任簽字同意后,上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn),必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療副院長批準(zhǔn),方可施行。4.新開展的手術(shù)項(xiàng)目,包括新開展的診療手段均應(yīng)詳細(xì)填寫”新項(xiàng)目審批單”,由科主任同意后報(bào)請(qǐng)醫(yī)療副院長批準(zhǔn)方可施行。5.手術(shù)審批單報(bào)批前,經(jīng)治或手術(shù)醫(yī)師必須與病人本人或直系親屬談話。實(shí)事求是地全面介紹手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、手術(shù)及麻醉的意外及風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及可能發(fā)生的后果。征得家屬同意并簽字備案,必要時(shí)要與病人單位領(lǐng)導(dǎo)談話并簽字。6.審批單必須填寫齊全,字跡清楚,手續(xù)完備。單中嚴(yán)禁涂改、拭擦。上述情況如有違反一律退回,以免導(dǎo)致意外情況。7.術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病情與術(shù)前估計(jì)不一致或出現(xiàn)意外情況,除及時(shí)要求會(huì)診外,應(yīng)及時(shí)向病人直系家屬說明,并上報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科。(二)手術(shù)分級(jí)管理制度為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理,保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生,制定本規(guī)范制度。本規(guī)范根據(jù)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>、<醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法>和<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>,結(jié)合我院實(shí)際而制定。醫(yī)院開展的各種手術(shù)項(xiàng)目(包括開放性手術(shù)、手術(shù)、以及臨床和其它區(qū)科室開展的重要臟器有創(chuàng)診療操作等)和所有手術(shù)醫(yī)師,均納入手術(shù)分級(jí)管理。1.手術(shù)分類臨床手術(shù)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,分為四級(jí):(一)一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。(一)住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè),從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者;②高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上,或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并從事住院醫(yī)師2年以上者。(二)主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi),或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者;②高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上,或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(三)副主任醫(yī)師①低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi),或博士后從事臨床工作2年以上者;②高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師3.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級(jí)手術(shù);(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù);(三)低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開展三級(jí)手術(shù);(四)高年資主治醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù);(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開展四級(jí)手術(shù);(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù);(七)主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。4.手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限,是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。1.一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)手術(shù)通知單;2.二級(jí)手術(shù):由副主任醫(yī)師及以上人員審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單;3.三級(jí)手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單;4.四級(jí)手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫<手術(shù)審批單>,科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批;5.以上手術(shù)在相應(yīng)審批醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單的同時(shí)均需科主任在通知單上簽字;6.開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目,必須報(bào)醫(yī)務(wù)科,經(jīng)手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán);8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者,由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。(三)術(shù)前討論制度一、目的:降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),保證患者手術(shù)治療安全。二、職責(zé):1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂術(shù)前病例討論制度。2.手術(shù)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度。3.手術(shù)科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本制度的執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)科監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。5.業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)科對(duì)各科的檢查。三、具體內(nèi)容:1.術(shù)前討論病例范圍:(1)診斷尚不明確的探查性手術(shù)。(2)診斷明確的大型手術(shù),操作復(fù)雜的手術(shù)。(3)并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。(4)患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊,易導(dǎo)致較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。(5)需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。(6)新開展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)。(7)丙級(jí)類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。2.術(shù)前病例討論參加人員:(1)丙級(jí),乙級(jí)類手術(shù)由治療組討論,治療組人員參加。(2)甲級(jí)類手術(shù)由全科組織討論,由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師,護(hù)士長,責(zé)任護(hù)士,麻醉科主任,手術(shù)室護(hù)士長參加。(3)疑難,高危,特殊手術(shù),致殘手術(shù),新開展手術(shù)的須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn),全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主任主持,相關(guān)科室人員參加。3.討論前準(zhǔn)備:討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好,并通知相關(guān)人員參加,相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍.4.討論內(nèi)容:術(shù)前診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;禁忌癥;手術(shù)條件;術(shù)前準(zhǔn)備;手術(shù)方法及步驟;麻醉方式;術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對(duì)措施;手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng);術(shù)后處理等。5.討論記錄,術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后小結(jié):(1)術(shù)前討論情況記入病歷,術(shù)者及助手人員安排等,應(yīng)如實(shí)記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言。(2)主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果,積極做好思想,組織技術(shù),物資等準(zhǔn)備工作,決定手術(shù)人選,如重大手術(shù),按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。(3)非急診的大,中級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成,會(huì)議經(jīng)過由主治醫(yī)師記錄并整理,經(jīng)科室主任審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。(4)科室主任對(duì)重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況,盡早地完成術(shù)后反饋小結(jié),小結(jié)應(yīng)較全面,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以提高技術(shù)水平,必要時(shí),術(shù)后小結(jié)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。(四)圍手術(shù)期管理制度(一)術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié):

1.凡擬施手術(shù)治療的病人,應(yīng)遵循規(guī)范化診療原則,盡可能明確診斷,并有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。

2.在存在多種手術(shù)方式的情況下,術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情、病人的意愿及相關(guān)科室的會(huì)診意見,選擇技術(shù)先進(jìn)、損害小、預(yù)后好的術(shù)式。

3.術(shù)前應(yīng)完成必要的化驗(yàn)檢查,有感染傷口或乙肝標(biāo)志物陽性或其它特殊感染病人的手術(shù),應(yīng)在手術(shù)通知單上如實(shí)記載。

4.手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)糾正患者不良情況,使病人能在較好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

5.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就病情、施行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等方面,以恰當(dāng)?shù)难哉Z對(duì)患方進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉?協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作,使病人能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。

6.術(shù)前由術(shù)者或主要助手同患方進(jìn)行談話。外院專家來院術(shù)者手術(shù),原則上應(yīng)由外院專家同患方進(jìn)行術(shù)前談話,但特殊情況下可由主要助手進(jìn)行術(shù)前談話。

7.對(duì)手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書面知情同意手續(xù),否則不可實(shí)施手術(shù)。但為搶救患者生命而需緊急施行手術(shù)治療時(shí),在患方無法及時(shí)簽字的情況下,由醫(yī)務(wù)科或總值班或醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)師簽字后可施行手術(shù)。

8.麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一位需麻醉手術(shù)的病人做好術(shù)前麻醉會(huì)診工作,充分做好麻醉準(zhǔn)備工作。

9.手術(shù)室護(hù)士在接患者時(shí)應(yīng)在仔細(xì)核對(duì)病人信息及擬施手術(shù)信息。

10.三級(jí)以上、危重病人、探查性、毀損性及新開展的手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。

11.嚴(yán)格按照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院的要求,做好各類手術(shù)審批。

12.外院專家來院手術(shù),須由有關(guān)科室填寫邀請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)單,由科主任審核、簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科審批并經(jīng)被邀醫(yī)院有關(guān)部門同意后,方可參加手術(shù)。

(二)術(shù)中管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié):

1.術(shù)中若遇到意外或疑難問題,需改變手術(shù)方案或更換術(shù)者時(shí),必須及時(shí)向患方交待清楚,并做好記錄,重新填寫手術(shù)志愿書,同時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

2.巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前,共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。

3.巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合前,應(yīng)共同嚴(yán)格清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤后,告知手術(shù)醫(yī)師并記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單,雙簽名。

4.器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合后,應(yīng)再次共同清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量無誤后記錄。

5.巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

6.在實(shí)施手術(shù)的過程中,務(wù)必做好手術(shù)和麻醉安全管理。如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問題時(shí),應(yīng)及時(shí)搶救處理,并及早向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào),以便調(diào)動(dòng)各方力量予以支援。

7.術(shù)者應(yīng)在手術(shù)完成后方可下手術(shù)臺(tái),以保證手術(shù)安全和質(zhì)量。

8.術(shù)中切下的組織或標(biāo)本應(yīng)按要求及時(shí)處理,及時(shí)送檢,并做好交接登記,防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。

9.術(shù)中植入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)置物的產(chǎn)品合格證,由手術(shù)醫(yī)生核對(duì)后粘貼于手術(shù)記錄紙的背面。(三)術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié):

1.對(duì)實(shí)施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(麻醉平面較高)以及老人、幼兒等病人術(shù)后的麻醉復(fù)蘇應(yīng)實(shí)施全程觀察,應(yīng)選擇合適的體位,做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護(hù)工作,管理好呼吸機(jī),適時(shí)拔除氣管插管,待麻醉清醒及有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常穩(wěn)定后,方可將病人送回病房。

2.對(duì)術(shù)后病人,經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃,包括監(jiān)測(cè)方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用、傷口護(hù)理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理,采取綜合治療措施。

3.手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)的病人應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率,記錄每小時(shí)(或數(shù)小時(shí))尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧飽和度。病人在入或出ICU時(shí)相應(yīng)科室之間均應(yīng)做好交接工作。

4.術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉、手術(shù)類別、術(shù)式及病人的全身狀況和疾病嚴(yán)重程度等選擇合適的體位,科學(xué)合理地調(diào)整輸液的用量、成分比例和輸注速度。

5.對(duì)置有引流物(乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等)的病人,應(yīng)經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況,換藥時(shí)要注意引流物的妥善固定,以防落入體內(nèi)或脫出,并應(yīng)觀察、記錄引流液的顏色和量。

6.術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項(xiàng),并做好術(shù)后談話記錄。注意預(yù)防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥,如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情變化,對(duì)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。

7.術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴(yán)重滲漏等需要再次手術(shù)者,發(fā)現(xiàn)者必須如實(shí)地向科主任匯報(bào),科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),以便盡快采取補(bǔ)救措施。四、醫(yī)療文件管理制度(一)病歷書寫制度嚴(yán)格按<遼寧省病歷書寫基本規(guī)范>執(zhí)行。1、門診病歷書寫制度(1)

病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所、藥物過敏史等應(yīng)由患者本人或關(guān)系人或門診病歷出售人員填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽字。(2)

間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員,一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。(3)

每次診查,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)寫明時(shí)間并由急診室加蓋急診圖章。(4)

被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見,診斷和處理意見并簽字。(5)

門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。(6)

門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要,并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)。2、住院病歷書寫制度(1)

新入院病員的住院病歷由住院醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?首次病程錄由主管醫(yī)生書寫,實(shí)習(xí)醫(yī)生不得代寫。住院病歷不可代替首次病程錄。(2)

住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成,首次病程錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫全名,用藍(lán)黑筆,上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)標(biāo)注日期并簽名,同時(shí)保持原記錄可辨認(rèn)。病歷書寫應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆水,字跡清楚、整潔、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確,簡(jiǎn)化字以”新華字典”1987年重排本為準(zhǔn)。病歷書寫不得隨意涂改或挖補(bǔ)。(3)

病員入院后必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi),疑難病人應(yīng)力爭(zhēng)在病人入院三日內(nèi)明確診斷。(4)

病程記錄包括病情變化,檢查所見,治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄,危重?fù)尵炔∪穗S時(shí)記錄,記錄時(shí)間具體到分,重病人每日記錄,一般病人不超過三天記錄一次,慢性病人不超過5天記錄l次,術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天,病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治、主任等上級(jí)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結(jié)。(5)

科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄,請(qǐng)她科醫(yī)師會(huì)診要填寫記錄并簽字。(6)

手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細(xì)填寫,上級(jí)醫(yī)師須簽字負(fù)責(zé),對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時(shí),可通知所在單位或請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字。(7)

手術(shù)名稱、術(shù)者、助手均填寫全名,不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱代替,手術(shù)記錄一般手術(shù)可委托第一助手書寫,主刀者必須簽字以示負(fù)責(zé),重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書寫。(8)

各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼整齊。(9)

出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成,出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況,出院后處理意見和隨診計(jì)劃由住院醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要,治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由住院醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字,凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉(zhuǎn)院時(shí),住院醫(yī)師應(yīng)將住院過程中的簡(jiǎn)要病情、診斷、治療情況,今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中。(10)

定名為”住院病歷”、”入院錄”、”第*次入院錄”、”病程記錄”、”首次病程錄”、”術(shù)后病程記錄”、”第二次術(shù)后病程記錄”、”體格檢查”、”化驗(yàn)及特殊檢查”、”交班記錄”、”階段小結(jié)”、”會(huì)診記錄”、”轉(zhuǎn)出記錄”、”轉(zhuǎn)入記錄”及”臨床病例討論"的標(biāo)題均寫于中心部位占一行,字體大小占二格,病歷中各史及各史中的小標(biāo)題均空二格書寫,各標(biāo)題下的記錄亦空二格書寫。(11)

不準(zhǔn)越格書寫,末頁行寫不完時(shí)另起一頁,手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另起一頁,術(shù)前病程記錄后如有空頁該空則空,并標(biāo)注。(12)

醫(yī)囑、各項(xiàng)記錄簽字不準(zhǔn)用花體,每頁病歷之姓名、頁數(shù)、住院號(hào)、床號(hào)應(yīng)填寫清楚。(13)

各科需寫表格式病歷,報(bào)醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院病案管理委員會(huì)研究同意后方可實(shí)施,一般住院病歷、首次病程錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)、手術(shù)記錄可書寫電子病歷,但需及時(shí)打印并審核簽字歸檔,其余病程錄、會(huì)診記錄、討論記錄等均應(yīng)手寫,并及時(shí)簽名,有實(shí)習(xí)醫(yī)師之科室應(yīng)同時(shí)書寫完整病歷。中醫(yī)病案書寫要求,按國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司九一年五月”中醫(yī)病案書寫規(guī)范”要求書寫,中西醫(yī)結(jié)合科的病歷按中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫。(二)病案管理制度一、日常管理1.負(fù)責(zé)集中管理全院病案。2.凡出院病案,應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)(包括死亡)全部回收病案室。3.負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。二、病案保管與供應(yīng)1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的,因此在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進(jìn)辦法。10、患者門診須要參閱住院病案時(shí),由門診醫(yī)師到病案室查閱。11、提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過一個(gè)月。12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案室。13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。14、復(fù)印歸檔病歷,按衛(wèi)生部<醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定>要求能夠復(fù)印9月15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng),應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。附:病案管理委員會(huì)工作職責(zé)與制度1、醫(yī)院病案管理委員會(huì)由院長,相關(guān)職能科室(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部)以及各臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成,由院長任主任委員,負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評(píng)審;2、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作;3、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo),征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議,聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào);4、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名,促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化;5、在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用,推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作,促進(jìn)病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高;6、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查,評(píng)選優(yōu)秀病案,交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn);7、制定病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度,審定各種醫(yī)用表格的式樣,并監(jiān)督實(shí)施;8、委員會(huì)每個(gè)季度召開一次會(huì)議,了解病案完成情況,形式能夠多樣化:如病案展覽會(huì)、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會(huì)議、總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況,參觀和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等;9、各科室及病案室嚴(yán)格執(zhí)行病案管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議。病案借閱復(fù)印制度為了規(guī)范XX醫(yī)院病案借閱、復(fù)印,根據(jù)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定>、<XX醫(yī)院病案管理制度>等規(guī)定,特制定我院病案借閱復(fù)印制度。一、住院病歷一律不準(zhǔn)外借出病案室。二、任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷(包括患者住院期間住院病歷)。本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需查閱病案室病歷,需提出申請(qǐng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后方可查閱,限在病案室查閱,不準(zhǔn)離開病案室,不得泄露患者隱私。質(zhì)量管理委員會(huì)或質(zhì)控科對(duì)患者出院后的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行,禁止病歷離開病案室。三、下列病歷資料能夠申請(qǐng)查閱、復(fù)印或復(fù)制:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。四、下列人員和機(jī)構(gòu)能夠申請(qǐng)查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。(1)、患者本人或其代理人;(2)、死亡患者近親屬或其代理人;(3)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);(4)、公安、司法機(jī)關(guān)。五、申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制時(shí)病歷時(shí)必須提供的有關(guān)證明材料。六、申請(qǐng)查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料程序:(1)醫(yī)務(wù)科審核同意后領(lǐng)取填寫查閱、復(fù)印申請(qǐng)表;(2)醫(yī)務(wù)科登記簽字后到病案室辦理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料;(3)病案室審核后做好登記,在病案室查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷;(4)申請(qǐng)人核對(duì)復(fù)印件無誤后,病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印記。七、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定>第十八條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):A4紙0.50元/張。八、本制度從醫(yī)院發(fā)文開始執(zhí)行,同時(shí)以前的病案借閱復(fù)印制度廢止。(三)處方管理制度和書寫要求1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行<處方管理辦法>,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán),可由各科主任提出,經(jīng)醫(yī)療管理部門審核,院長批準(zhǔn),登記備案,并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定