急性心梗診斷誤區(qū)

急性心梗診斷誤區(qū)道縣人民醫(yī)院金凌皎

一、誤診概況

急性心肌梗死由于心肌壞死程度不一，發(fā)病前心臟的情況不同、有無糖尿病、高血壓及其他并發(fā)癥以及患者的年齡、性別等因素，臨床表現(xiàn)常是形形色色，再加病情變化迅速，致使相當(dāng)數(shù)量的急性心肌梗死容易發(fā)生誤診和漏診。以往心肌梗死的誤診率相當(dāng)高，20世紀(jì)80年代Johnson報道，急性心肌梗死的誤診率為40％，陳舊性心肌梗死的誤診率為60％，l987～1993年總結(jié)國內(nèi)1674例急性心肌梗死病例誤診率在10.3％～54.2％，平均37％。近年來由于診斷意識的提高和診斷技術(shù)的進(jìn)步，誤診率已較前降低，估計在20％～30％。誤診的情況急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤診為其他疾??；②將其他疾病誤診為急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕見病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時有所見，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。二、常見的診斷誤區(qū)

(一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診1、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機(jī)制可能由于一過性心排血量急劇下降引起腦缺血，更可能的機(jī)制是守于嚴(yán)重的心動過緩或快速性心律失常(室速、室顫)導(dǎo)致心排血量急劇減少。筆者多次見過以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。暈厥為首發(fā)癥狀（實例）48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時突覺頭暈隨即暈倒不省人事，1～2min清醒，描記心電圖示竇性心動過緩，心率30次／分，Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段直線狀抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心電圖演變和心肌酶變化完全符合急性心肌梗死。2、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀54歲男性，工人，突然發(fā)作上腹部不適、惡心嘔吐2次，到廠保健站求診，診斷為急性胃炎，給予靜脈輸液，輸液半小時左右患者發(fā)作呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。查體：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低鈍而快速、兩肺滿布水泡音。描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，搶救無效半小時后死亡。該例患者雖以上腹痛、惡心為首發(fā)癥狀，但以急性左側(cè)心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)。3、以上腹部不適為主要癥狀不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不適、惡心為主要臨床表現(xiàn)，容易被誤診為急性胃炎、急性胰腺炎等。41歲女性因上腹部不適求診，描記心電圖診為“非特異性ST－T改變”，因而誤診為急性消化不良帶制酸藥回家?；丶液蟛痪冒l(fā)生心臟驟停，雖經(jīng)搶救腦功能未能恢復(fù)而成為“植物人”。此例誤診原因：①臨床表現(xiàn)以消化系癥狀為主要表現(xiàn)；②未能認(rèn)識急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變。4、與腦血管意外并存的急性心肌梗死一些老年患者急性心肌梗死與腦血管意外并發(fā)稱為“心腦卒中”，此類患者心肌梗死的癥狀常被掩蓋，“心腦卒中”治療極為困難，預(yù)后險惡，識別此種情況十分重要。值得注意的是腦血管意外患者常可出現(xiàn)一些心電圖改變，典型者稱為CVA型或尼加拉瀑布樣T波心電圖改變，與急性心肌梗死應(yīng)加以鑒別。另外，腦血管意外患者血清心肌酶升高一般不明顯。5．以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者以室性心動過速(多為單形性持續(xù)性)為首發(fā)癥狀，胸痛癥狀不明顯，急性心肌梗死心電圖改變常被掩蓋，容易發(fā)生誤診。冠心病包括急性心肌梗死是室性心動過速的常見病因。臨床見到室性心動過速患者，除對癥處理外，還應(yīng)同時進(jìn)一步追查病因，如進(jìn)行心肌酶測定、血氣分析、血電解質(zhì)測定等。68歲男性，素患冠心病。晨起突然發(fā)作心悸、呼吸不暢，入院描記心電圖各導(dǎo)聯(lián)QRS寬大畸形，心室率l50次／分，竇性P波時隱時現(xiàn)，心房率約為70次／分，呈房室脫節(jié)，診斷為室性心動過速。給予靜注利多卡因、靜滴胺碘酮2h后室性心動過速消失，恢復(fù)正常竇性心律，心電圖示V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀抬高，血清心肌酶檢查也符合急性心肌梗死的診斷。值得注意的是心動過速發(fā)作后?？沙霈F(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)T波倒置，稱為電張調(diào)整性T波變化，但罕有出現(xiàn)ST段抬高者。心動過速發(fā)作過后僅有T波深倒置診斷心肌梗死應(yīng)持慎重態(tài)度，必須有心肌酶增高等支持。6．以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn)一些急性心肌梗死患者以低血壓、休克周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。對中老年人出現(xiàn)不明原因的休克，應(yīng)排除急性心肌梗死的可能。圍手術(shù)期患者發(fā)生急性心肌梗死(多在手術(shù)后頭3d內(nèi))，胸痛癥狀多不明顯，而以不明原因低血壓、竇性心動過速為主要表現(xiàn)，心電圖改變可不典型，此時診斷主要依靠系列的心肌酶學(xué)檢查，特別是CK-MB同工酶、肌鈣蛋白。7．因疼痛部位變異而發(fā)生誤診少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面頰部、下頜部、肩臂部等。筆者曾見一例老年男性因左下頜部劇痛求診，口腔科檢查未見明顯異常，描記心電圖示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚臍之間任何部位出現(xiàn)不明原因的突發(fā)疼痛，均應(yīng)排除急性心肌梗死。8．以突發(fā)軟弱無力為主要臨床表現(xiàn)個別老年急性心肌梗死患者可突然發(fā)作軟弱無力，伴有或不伴有出汗。對突然出現(xiàn)肌無力的老年人應(yīng)及時描記心電圖，除急性心肌梗死外，心電圖對引起肌無力的常見病因，如低血鉀、低血鈣也可提供診斷線索。9．反復(fù)發(fā)作短時間心絞痛的急性心肌梗死有一些急性心肌梗死患者胸痛發(fā)作時間十分短暫，每次只持續(xù)3～5min，有些臨床醫(yī)生拘泥于心肌梗死的胸痛時間應(yīng)≥20min，因而認(rèn)為此類患者只是發(fā)作心絞痛而無心肌梗死形成。筆者多次見到數(shù)日問反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，仔細(xì)追問每次疼痛發(fā)作時間從不超過5min，但描記心電圖呈典型急性心肌梗死的改變。10．以腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛不明顯或被忽略，而以左室附壁血栓脫落引起的腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)，下舉一例。78歲女性因左側(cè)肢體偏癱、言語不清入院，描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，超聲心動圖見左室前尖部室壁運(yùn)動消失，左室附壁血栓形成。仔細(xì)追問患者于1周前曾發(fā)作胸痛、呼吸不暢，經(jīng)衛(wèi)生所靜滴藥物好轉(zhuǎn)而未來醫(yī)院檢查。大面積前壁心肌梗死體循環(huán)栓塞發(fā)生率為4％～6％，服用華法林可使栓塞發(fā)生率明顯降低，對大面積前尖部心肌梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者應(yīng)及早使用抗凝藥，不要待超聲心動圖探測出左室附壁血栓(需3～5d)再使用，以免延誤治療時機(jī)。(二)由于念心電筒圖改舌變不挪典型薦而發(fā)誰生誤掠診心電饅圖診許斷急霧性心默肌梗晴死特端異性球較強(qiáng)另，但墨敏感炸度僅惱為中裙度。20％～30％急埋性心面肌梗廣死患杰者心鍋電圖掘改變豬不典幕型，桑容易努發(fā)生序誤診錢。為房誠提高蛋心電尤圖診鄙斷急糟性心鍛肌梗再死的劑敏感俘性，拉應(yīng)注速意以期下問裙題：絕①對積可疑票患者饒應(yīng)多飛次反妄復(fù)描滲記心喂電圖帽，絕舉不能哪因1～2次心臺電圖聾陰性論而排蛛除急循性心路肌梗魯死；泰②應(yīng)毯描記l5導(dǎo)聯(lián)(增加V4復(fù)R、V8、V9通3個導(dǎo)胳聯(lián))或18導(dǎo)聯(lián)(增加V3通R～V5秧R、V7～V9俗6個導(dǎo)鬧聯(lián))，可沒增加價急性絮心肌濫梗死宰檢出醫(yī)率12％；采③疑常為高貝側(cè)壁景心肌粉梗死勞，可般提高l～2肋間葬描記V4～V6；④嶺認(rèn)真鼻細(xì)致胡地觀咳察各冊波段秧的變椅化，華前后犯進(jìn)行國對比夢。1．未曠能識館別急忌性下乳壁心轎肌梗記死的灣早期貌心電療圖改家變急性盛下壁井心肌弓梗死屑早期揀的心榆電圖旨改變效可能擦不是Ⅱ、Ⅲ、aV熔F導(dǎo)聯(lián)ST段抬旨高，吸而是覽其對禽應(yīng)性宅改變——恭I、aV牧L導(dǎo)聯(lián)ST段壓棍低，T波倒水置(圖7—園1、圖7—梯2)。如壁對此堡認(rèn)識誕不足殼，很轟容易漢發(fā)生殲漏診歌與誤蛛診。矮急性敢后壁押心肌庭梗死昨早期造常表型現(xiàn)V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段明叼顯壓求低，減低于V4～V6導(dǎo)聯(lián)笑；或匠出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增灶高、飲增寬宏，S波變我淺，T波高藝聳，朵如不慚加測濃后壁忘導(dǎo)聯(lián)森也容昆易發(fā)捎生誤黃診。圖7-閃1急性崖下壁么心肌符梗死扒的早儀期心平電圖低改變2、未襖能識齒別超挨急期資心電瞧圖改弱變而提發(fā)生房誠誤診有相糾當(dāng)數(shù)雪量的秧急性棍心肌由梗死或患者殊發(fā)病閣極早嚇期出曾現(xiàn)超左急期閱心電果圖改睡變，熟此時怠可能項只有T波增尋高，傭或ST段呈砌直線魚狀抬移高與揚(yáng)增高該的T波相離融合(圖7—植3)。有嚴(yán)些醫(yī)功生只卸熟悉于典型藝的弓混背狀ST段抬輪高，支對超疾急期ST敏—T改變換可能倆忽略杜，因斑而發(fā)麗生誤塔診。傲此時畏是心扔室纖青顫的忘高發(fā)閣期，享也是絹溶栓啊治療終的最袋好時厚機(jī)，帖如放夕走患喝者，至將產(chǎn)爹生不棒可彌松補(bǔ)的杏損失彈。超匪急期休心電憑圖改雖變持嶼續(xù)時粗間短靠暫，血繼續(xù)溝觀察泰數(shù)小桂時后ST段將挪會演絲式變成貧典型臉的弓視背狀臺抬高舌。冠狀縣動脈債造影志證實恭為右對冠狀汽動脈均近端最阻塞廉。Ⅱ、Ⅲ、aV掏F導(dǎo)聯(lián)ST段未烘見明嗓顯抬畢高，I、aV賄L導(dǎo)聯(lián)ST段明千顯壓活低，旅反映護(hù)對應(yīng)掃性改鐮變可孫早期漠出現(xiàn)絡(luò)。另揀外，ST段抬染高V1飲>V咳2>驗V3。為象右室驕梗死巷的特短點3、對傍無Q波心諸肌梗東死缺瞧乏充沸分認(rèn)雕識大約1／3急性腦心肌材梗死僑發(fā)病搞過程卻中始宮終不死出現(xiàn)Q波，錦既往亞稱為驗心內(nèi)豎膜下琴心肌顛梗死問，當(dāng)票前稱奇為無Q波心奧肌梗艘死。奇無Q波心肺肌梗版死的監(jiān)早期點改變驗可能充是ST段壓帖低，伶但也孫可能鑰是ST段～竹時性崖抬高鍬，隨幼后出里現(xiàn)T波深撇倒置男。元Q波心卻肌梗仇死的息心電曠圖改也變有產(chǎn)時容擴(kuò)易被匠誤診埋為心插肌缺毯血，奴但其蓮持續(xù)傭時間池較長豬，一澤般超兼過24散h，心夸肌酶織增高割是其既與心僻絞痛軍的重狡要鑒擔(dān)別依秋據(jù)。4、不滿了解飄急性榜心肌事梗死梨演變晃過程菌的一并過性抹“偽抓正常側(cè)化”急性院心肌朵梗死倘特別敲是下抹后壁凡心肌盯梗死效演變剪過程駁常可柜出現(xiàn)取一過尼性偽樓正常我化，枝此時兔抬高中的ST段已加降至蒙基線菠，Q波尚貼未出蒼現(xiàn)，霉心電議圖可鑼能完溫全正反常或型僅有T波倒鳥置。咳胸痛屆發(fā)作24是h之后東描記挽心電忠圖無合明顯茄改變挑，應(yīng)察考慮享“一糊過性鉤偽正豈?；　偷目上?，昌此時味診斷盜主要給依靠弓心肌若酶學(xué)蛛檢查山，也奪可采習(xí)用二商維超專聲心由動圖挨協(xié)助編診斷事。另饒外，趙繼續(xù)氣觀察峰心電衡圖變冰化，爺可能膀出現(xiàn)剛典型膨改變(圖7-爽4)。圖7-滾4急性之下后挑壁心明肌梗附死，振演變詳過程班一過煮性偽過正常柔化1)發(fā)病車數(shù)小香時內(nèi)代描記駛，Ⅱ、Ⅲ、aV蝕F導(dǎo)聯(lián)ST段抬止高，T波增援高、填增寬丹，反才映急源性下屑壁心灰肌梗奔死，I、aV按L、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓頸低，革反映號對應(yīng)姻性改左變和陪后側(cè)蛙壁心猶肌受昨累；(2領(lǐng))發(fā)病24伍h描記答，心優(yōu)電圖隱基本夾恢復(fù)專正常刃；(3額)發(fā)病堅第6天描顏記，Ⅱ、Ⅲ、aV澇F導(dǎo)聯(lián)服出現(xiàn)量病理腹性Q波，R波振瞞幅降軍低，T波倒展置，V2、V3導(dǎo)聯(lián)稼呈R型，T波高貢聳，V5、V6。導(dǎo)格聯(lián)R波振詳幅降控低，T波平醋坦。路最后讀診斷捕急性資下后蹈壁心我肌梗瘋死，成充分店演變欣期，誘側(cè)壁多受累5、不衛(wèi)了解遙等位格性(等同羨性)Q波的飲診斷惜意義有些合心肌毒梗死增由于校面積渡過小店，部蜘位特翅殊，花常出群現(xiàn)一舌些不急典型宵的心探電圖展改變臨。Q波時欠間未遍達(dá)80病ms，電宵壓未個達(dá)到唉“0.維lm爆V，但椅出現(xiàn)搞以下好改變罪：①Q(mào)V姑3>渡QV注4，或QV懶4>晚QV古5；②Q波逐完漸加虎深加侵寬；終③R波振向幅逐止?jié)u降眠低；寺④胸獅導(dǎo)聯(lián)R波逆真向遞錫增，葛如RV支4<尖RV笨3、RV弄5<媽RV跟6；⑤子出現(xiàn)具病理伐性Q波區(qū)邀，在嶼出現(xiàn)Q波上匪下一執(zhí)個肋罪間或信左右遷偏移鉤均可助描記Q波。礦如出妙現(xiàn)上怖述改屆變，培高度監(jiān)提示誤心肌烘梗死塵的存宣在。圖7-伏3超急敞期下洪壁心斑肌梗形死Ⅱ、Ⅲ、aV鎖F導(dǎo)聯(lián)ST段呈錢斜直享形抬艘高，則與T波的嘆升支凳融合磨，T波增倚高；Ⅰ、aV另L導(dǎo)聯(lián)ST－T改變膛為對恩應(yīng)性綢；V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓撲低，T波倒樣置、慕雙向傲，可辛能反穿映后就側(cè)壁灘心肌現(xiàn)受累6、由驅(qū)于束尾支傳激導(dǎo)阻蓬滯、枝心室蘋起搏數(shù)掩蓋漏心肌定梗死致圖形右束浪傳導(dǎo)才阻滯懶不影報響心巾室除薯極的致起始衡向量偉，因射而不租掩蓋該心肌陸梗死Q波的鑰形成帳。左辭右支筋傳導(dǎo)捕阻滯況可影邪響心走室除婚極的脾起始趙向量榜，其長繼發(fā)始性ST－T改變禮又常銀可抵閑消急賠性心銹肌梗梯死的ST－T改變素，故培可掩漠蓋急理性心巴肌梗留死的漫心電膝圖改院變，舌使診冠斷發(fā)搭生困趙難。Sg度ar積bo攤ss賽a提出申以下3項診星斷指襯標(biāo)對斯診斷狠急性溉心肌餅梗死照合并擾左束漸支傳太導(dǎo)阻竹滯頗桐有幫悠助：獵①Q(mào)R艘S主波怪向上劣的導(dǎo)拆聯(lián)ST段抬尸高>1造mm（計荒分為5）；敵②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓都低≥1m謝m（計躺分為3）；世③QR睛S主波覆向下辯的導(dǎo)轟聯(lián)ST段抬盲高≥5m槽m（計榆分為2）。岸計分漲為≥3者診乘斷急夜性心謀肌梗饑死的亭特異割性為90寶%，計廁分≥2者為80信%（圖7－5）。安裝敢永久鉗性人復(fù)工心麥臟起坊搏器錯者發(fā)財作胸成痛后燈，心算電圖穩(wěn)負(fù)向QR鵝S波群偶導(dǎo)聯(lián)ST段抬摘高>5忽mm，高玻度提趙示急錦性心餅肌梗甘死，場敏感辦性為53衛(wèi)%，特象異性巨為88掌%。7、由煤于預(yù)索激圖揭形掩擾蓋心府肌梗匹死圖僵形預(yù)激搬圖形組?？勺姥谏w定心肌冶梗死伴圖形,使診像斷發(fā)劇生困逢難。蒜采用執(zhí)普魯腳卡因遵酰胺(5扶00咽mg靜滴)或緩師脈靈(阿義疑嗎林)(祝50劫mg靜注)可阻冬斷旁桃路傳雁導(dǎo)，曲消除漿預(yù)激論圖形史，但結(jié)對急線性心臥肌梗澤死患風(fēng)者應(yīng)巾慎用昆。對杯心電勵圖出防現(xiàn)預(yù)顆激圖葛形疑米有急山性心鹿肌梗位死者饅診斷比應(yīng)多兇依靠獻(xiàn)臨床物癥狀趕、心陵肌酶亦檢查量和超芹聲心肯動圖付檢查小。圖7-誘5左束顫支阻境滯合屬并急配性下排壁心湊肌梗述死(三)由于秘未掌槳握診站斷急仆性心狂肌梗咐死生債化標(biāo)槐志變誼化的頭規(guī)律濕而發(fā)藥生誤掃診一些者醫(yī)生辰不能革掌握鑰用于鐮診斷狂急性帆心肌啞梗死丘的各求種生畫化標(biāo)狡志變蜂化的模規(guī)律繞，故陷不能訊根據(jù)允發(fā)病集的不身同時北間測令定不例同的吼生化轟標(biāo)志棄，倒勻如急范性心蜂肌梗晉死患淋者發(fā)浸病超擊過72呼h，CK騎-M殺B已降鉆至正搞常，輕此時犧應(yīng)依是靠肌撕鈣蛋神白(cT柳n)、LD少H協(xié)助爭診斷童；另忍外，眨肌鈣較蛋白飼十分駐敏感刻，心芳肌微益小損朱傷即?？沙鲑\現(xiàn)改提變，績在一廈些不梯穩(wěn)定剩型心廁絞痛潤可能陸升高慎，用羊其鑒庸別心腔絞痛遙與心竟肌梗購死是曠不可業(yè)靠的勇。(四)將其潔他疾際病誤甜診為車急性鏈心肌現(xiàn)梗死在急哈性心障肌梗停死診滾斷失漫誤方贈面多生數(shù)是膊“診戴斷不彼足”(un覺de穿rd柔ia絨gn月os店is)，將爐急性記心肌潔梗死郵漏診歪或誤桌診為稀其他舊疾病起，但應(yīng)是另克一方帳面也惰存在浙“診炕斷過狀頭”(ov提er焰di匆ag菌no魔si題s)，即刑將其陜他疾謝病誤價診為怨急性震心肌吵梗死級。臨汽床上更將急錢性纖話維素登性心銷包炎懲、肺晌栓塞造、主統(tǒng)動脈覆夾層汁、急塵腹癥毫等誤濃診為下急性木心肌旺梗死磨者時宗有所隔見。號前3種疾窯病將援在有扣關(guān)章黨節(jié)進(jìn)鈴行討籠論。原此處律重點形討論雁將急衫腹癥抹誤診射為急竿性心愉肌梗喝死。急性膚心肌漿梗死妻?？蓴啾憩F(xiàn)悔為急撫性上蓄腹痛圖、惡圣心、炎嘔吐62歲女隱性，荒因上運(yùn)腹痛捏數(shù)小虧時伴脆有嘔漫吐來峽院急鍋診。飲急做緞心電凈圖示壘多數(shù)輔導(dǎo)聯(lián)逝出現(xiàn)ST段壓胃低，T波倒碧置。限值班華醫(yī)生屢誤診志為急園性心挨肌梗良死而眼誤用泥麻醉這性止框痛藥妨和靜盼滴硝掉酸甘身油。辛患者葉病情鵲不見為好轉(zhuǎn)氧。晨摘起巡南視急追癥室默時見養(yǎng)患者歌呈痛井苦病藍(lán)容，蟲體溫39曲.2逮℃，鞏說膜明將顯黃平染。服腹部慎檢查俯上腹揚(yáng)部極奮度緊獵張，島右上益腹部撤有明蜻顯壓品痛及期反跳眨痛，揀似可星捫及匙一雞哲蛋大碌腫物撤。急家請外序科會攜診，榮手術(shù)黨證實賓為急起性膽意囊炎相、膽暫管結(jié)指石、祝膽囊景積膿凍。本例抵患者襲誤診升的原焦因：①未廁注意丑患者屠全身謠情況較，急研性心懶肌梗奔死患辣者很墾少發(fā)材病開嫁始即界出現(xiàn)果高熱(發(fā)病24盯h內(nèi)體史溫可逆升高到，一眨般不贊超過38．5℃舉)，燈第光下匪未見林鞏膜戚黃染宣，也運(yùn)是造丟成誤善診的押原因使之一殺。②秩對腹攜部未科進(jìn)行等仔細(xì)頃檢查遭。急疲性心秘肌梗的死表督現(xiàn)為校匕腹亡痛時困，上嬌腹部腔可有悲輕度型緊張齊及壓向痛，竹罕見貫腹部昆肌肉例強(qiáng)直謠及明甩顯反江跳痛射。③蜓不了習(xí)解心那電圖制出現(xiàn)ST銅-T改變甜可見畜于百狠余種辣疾病饑，不汗少急津腹癥山特別站是急敵性膽渣囊炎都、急她性胰戀腺炎歐均可狂出現(xiàn)ST旅—T改變烤。對疑持為急淡性心斯肌梗殃死的筐上腹遮痛患蚊者必裝須仔獲細(xì)檢敞查腹田部，荷如出段現(xiàn)明遍顯腹買膜刺俗激癥想狀伴魂有或根不伴蓋有高忌熱，突急性崗心肌丘梗死董可能餃性很涉小，匪應(yīng)及墻早進(jìn)臨行必沒要的劫實驗戲室檢李查，旺及時廟與腹耀部外劉科醫(yī)間生聯(lián)毛系。背如將跨急腹先癥誤緣瑞診為素急性尼心肌畝梗死謊，延行誤手提術(shù)時象機(jī)，繡后果演是災(zāi)六難性肌的三、數(shù)如何埋避免杜陷入她誤區(qū)綜上腦所述反，要照想對桶急性泉心肌解梗死刮避免揀診斷橫失誤賭，除早熟悉顯其典弊型癥供狀和蛛心電池圖改諒變外某，必成須了信解其筑不典求型的草臨床右表現(xiàn)隔和心閥電圖緊改變慢，對這類似優(yōu)的疾仆病如賢急性葉纖維惰素性宿心包栗炎、塑肺栓陪塞、底主動驗脈夾獻(xiàn)層、錘急腹叮癥等頭作出烏鑒別偏診斷請，善居于運(yùn)氣用心應(yīng)肌酶驗測定鉗和超能聲心項動圖注輔助凈診斷烈。一)了解緒急性喇心肌庫梗死使的不業(yè)典型久臨床量表現(xiàn)1、對彼中老堅年特井別是鍬男性富出現(xiàn)深不明革原因太的暈跡厥，荒切勿流等閑嘉視之盛，一剛定要戰(zhàn)排除錘急性甘心肌析梗死程及肺啟栓塞庫、主腹動脈耀夾層笑等。2、中冤老年畢患者誕出現(xiàn)囑不明破原因腰的急跟性左診側(cè)心焰力衰順竭、毒低血持壓、共休克(特別餐是圍闖手術(shù)擁期)、室廢性心掃動過腎速，獵急性菌心肌各梗死萍是比眼較常詢見的嘉病因爽，應(yīng)旺進(jìn)行炸相關(guān)折的檢側(cè)查。3、急織性心努肌梗株死的莖疼痛叉不一貿(mào)定局洗限于發(fā)前胸咸部，育上腹位部、墓面頰磨部、李頷部務(wù)、咽乎部、青肩臂株部都爛是可布能的飼發(fā)病駝部位多，對靈上述疲部位容突然浮發(fā)作嶺不明嶼原因礙的疼傾痛，肯均應(yīng)淹排除詠心肌匹梗死局的可斷能。4、急捎性心蓋肌梗標(biāo)死可慣能與添腦血毀管意倘外并仙存，肅應(yīng)將紅腦血方管意做外引蘿起的駝“尼伴加拉佳瀑布樓樣T波”壟與急機(jī)性心寶肌梗槽死心峰電圖備改變概鑒別傷開來戴。急鵝性心殃肌梗糖死的劫左室壤附壁始血栓鋸脫落繡可能懸引起漫動脈岡栓塞盾或腦嗓栓塞付，故量對不瞞明原將因的鉗動脈鴉栓塞堡或腦糕栓塞買均應(yīng)椅排除嫌急性跪心肌皮梗死陽。5、少伍數(shù)急猾性心伶肌梗均死患嘴者胸鞏痛持階續(xù)時污間并技未超淘過20～30秩mi價n，而切表現(xiàn)堡為在暴數(shù)日隨反復(fù)團(tuán)發(fā)作爹時間輔短暫(3～5m獸in沾)的心春絞痛棒。6、個循別老童年急費(fèi)性心受肌梗血死患哨者表能現(xiàn)為嫩突然拒發(fā)作窩全身仆無力帥，伴闖有或翻不伴她有出屬汗。蜘對老活年人汪出現(xiàn)膨不明僵原因購的全筐身無堂力勿埋忘排體除急宣性心巾肌梗夏死。二)了解柴急性頑心肌蟻梗死究的不賭典型俊心電劑圖改烈變當(dāng)前常臨床脆醫(yī)生洗診斷暗急性為心肌保梗死因過分紡依靠頂心電該圖檢序查，茄但25牙%以上想的急敏性心低肌梗偽死的硬心電喝圖改羊變不躲夠典引型，仰應(yīng)熟腎悉這括些不多典型惠的心換電圖辟改變叮。1、要蔽熟悉舞急性程心肌海梗死毅的超粱急期拜改變鄰，如秘不肯腥定，賓應(yīng)留素院觀呈察，醋數(shù)小汽時復(fù)錫查一菠次心維電圖,1中2h內(nèi)心樂電圖鹽多可旅出現(xiàn)菌明確稱改變仿。2、應(yīng)侍熟悉呆無Q波心猜肌梗朗死的拴心電隙圖改焰變，較開始育可能識出現(xiàn)ST段抬繞高或ST段壓鑄低，佳以后嘴出現(xiàn)T波倒蠢置，身從無說病理沖性Q波出拐現(xiàn)。3、應(yīng)幅了解預(yù)急性析下壁貼心肌傘梗死捎的極殺早期明心電斤圖改律變；橫急性緩心肌談梗死蕉發(fā)病24案h后可魂出現(xiàn)扶一過喊性偽愚性改紫善；著熟悉調(diào)等位針性Q波的午各種口表現(xiàn)渠。4、要籠掌握歇左束脫支傳運(yùn)導(dǎo)阻既滯，壯心室愈起搏腎時急謠性心墊肌梗浩死可窄能出胞現(xiàn)的炮心電陰圖改哄變。三)善于置運(yùn)用達(dá)血清屬生化釋標(biāo)志襪協(xié)助蘋診斷診斷恭急性露心肌防梗死脫的3項指躲標(biāo)——臨床湯癥狀捕、心繭電圖塑改變改和血達(dá)清生烤化標(biāo)印志，益其中惰以血欺清生見化標(biāo)煌志最系為敏沉感和農(nóng)最為主特異怠，在贏發(fā)病啊適當(dāng)宴的時呼機(jī)測付定CK辣—M嶺B，其鵝特異旅性和桐敏感副性均>9蓬5％。揚(yáng)對癥鍬狀模鳥糊、鈔心電辨圖改末變不踩典型王的病昌例要濃多依膨靠血吸清生梅化標(biāo)幅志協(xié)擔(dān)助診責(zé)斷。當(dāng)前捐臨床材常用憑于診緣瑞斷急兇性心赴肌梗勾死的竊血清范生化怖標(biāo)志隙有肌裝紅蛋江白、驅(qū)肌酸紹激酶(C要K)、肌指酸激層酶MB同工根酶(C絞K—預(yù)MB家)、CK酸—M箱B2稍/C據(jù)K—繳MB困1測定嫂、肌錫鈣蛋臭白(cT諒n)和乳市酸脫刑氫酶(L難DH票)等。蜓各種騰血清經(jīng)生化貍標(biāo)志染都有狠其變蓮化規(guī)親律，展臨床得醫(yī)生蠶必須還了解疫其變背化規(guī)剃律，做方能谷根據(jù)山發(fā)病道不同障的時造間采躲用不源同的犧標(biāo)志庭物協(xié)翻助診桶斷。各種燙血清藥生化摟標(biāo)志鹽變化系的規(guī)將律1、肌仆紅蛋命白測晶定國冠狀幣動脈班阻塞2h后，己血肌班紅蛋電白即瞇可升斬高，3～15懼h達(dá)到雅峰值粘。肌釣紅蛋村白很飯快升槍高，均很快悄又清良除，蠅呈斷駛續(xù)性慎曲線媽。與CK氏—M程B相比冤，肌防紅蛋雖白能去更早占地對揉急性模心肌補(bǔ)梗死獅作出席診斷差。對廉可疑熊病例獅，至毫少抽改血兩駝次，塘每次妻間隔2h，如孕兩次機(jī)血標(biāo)改本肌娃紅蛋盤白均塘不升樹高，月急性劍心肌蚊梗死存可基菊本排掉除。2、CK兄—M藏B同工機(jī)酶鑰主套要存取在于蝕心肌尖內(nèi)，筍僅1％～2％存乘在于剖橫紋訪肌內(nèi)擾，偶托可出沈現(xiàn)假輝陽性筑，如攔見于染橫紋乓肌病駝變和泛心肌金損傷堵。CK煤—M島B同工拿酶與CK值往篇往同貪時升俯高，巴其特養(yǎng)異性寨高于CK。臨并床所汪見的煌無Q