HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理醫(yī)學(xué)課件

HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第1頁HELLP綜合征HELLP（hemolysis

elevated

liver

enzyme

slow

platelets）綜合征是由Weinstein在1982年首次提出,取其關(guān)鍵臨床特征中溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated

liver

emzymes）和血小板降低（low

platelet）英文第一個字母命名。HELLP綜合征:能夠是妊娠高血壓疾?。╤ypertensive

disorders

of

pregnancy,HDP）嚴(yán)重并發(fā)癥,也能夠在無血壓升高或無蛋白尿情況下發(fā)生,還可在子癇前期出現(xiàn)臨床癥狀之前發(fā)生,臨床上多以剖宮產(chǎn)方法終止妊娠。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第2頁1.HELLP綜合征流行病學(xué)據(jù)報道,HELLP綜合征發(fā)生率通常為0.5%~0.9%,其中,重度子癇前期占10%~20%,胎兒死亡率為7%~20%;孕產(chǎn)婦死亡率為1%~24%,平均為5%。經(jīng)產(chǎn)婦和年紀(jì)大于35歲產(chǎn)婦為高危人群;HELLP綜合征常于孕中晚期發(fā)病,發(fā)病高峰期通常在孕期27~34周,其中,產(chǎn)前發(fā)病約占70%,產(chǎn)后發(fā)病約占30%。并發(fā)肝包膜下破裂出血為嚴(yán)重類型,非常罕見,發(fā)生率為1/225萬~1/45萬,孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)18%~86%。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第3頁2.HELLP綜合征發(fā)病機制HELLP綜合征發(fā)病機制尚不十分清楚,通常認(rèn)為,其關(guān)鍵病理改變與HDP相同?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:HDP基礎(chǔ)病變血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后,膠原組織暴露以及纖維蛋白沉積,血小板與膠原組織接觸、并被激活活化,釋放內(nèi)源性二磷酸腺苷和血栓素A2CTXA2）,使血小板發(fā)生聚集,血小板消耗性降低。受損血管內(nèi)皮細(xì)胞合成擴血管物質(zhì)前列環(huán)素降低,造成血管深入收縮,紅細(xì)胞經(jīng)過上述受損血管和纖維蛋白沉淀網(wǎng)時變形裂解而致微血管內(nèi)溶血;肝臟血管痙攣,肝竇及肝實質(zhì)內(nèi)纖維蛋白沉積梗死,造成肝細(xì)胞局灶性缺血壞死,肝酶升高,嚴(yán)重時可因肝靜脈壓力升高,引發(fā)肝血管破裂出血。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第4頁最近研究表明,長鏈3羥?；o酶八脫氫酶（long

chain

3-hydroxyacyl-coenzyme

A

dehydrogenase,LCHAD）缺乏可能參與了HELLP綜合征發(fā)病。（LCHAD是脂肪酸氧化代謝關(guān)鍵性酶,LCHAD缺乏可損害氧化磷酸化和ATP產(chǎn)生,從而產(chǎn)生較多脂質(zhì)過氧化物,作用于肝臟引發(fā)HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝）另外,有研究認(rèn)為,本身免疫原因在HELLP綜合征發(fā)生中起作用越來越受重視,母胎免疫耐受機制破壞,造成母體對胎兒產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng),可能是HELLP綜合征發(fā)病關(guān)鍵原因。這可能是激素診療HELLP綜合征理論依據(jù)。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第5頁3.HELLP綜合征臨床表現(xiàn)即使HELLP綜合征臨床癥狀以溶血、肝酶升高和血小板降低為關(guān)鍵特征,但其臨床表現(xiàn)呈非經(jīng)典性、多樣化、多系統(tǒng)性損害首發(fā)臨床表現(xiàn)多為消化系統(tǒng)和右上腹部癥狀,經(jīng)典表現(xiàn)為右上腹壓痛或觸痛,伴或不伴有惡心嘔吐,也可有黃疸、頭痛、出血傾向等表現(xiàn)。嚴(yán)重HELLP綜合征可引發(fā)心、肺、腦功效障礙、凝血功效紊亂、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功效衰竭、肝包膜下血腫甚至肝破裂。Sibai等對442例HELLP綜合征患者并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)果表明肺水腫發(fā)生率為6%、胎盤早剝16%、彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse

inffavascular

coagulation,DIC）21%、急性腎功效衰竭7.7%、肝破裂0.9%、視網(wǎng)膜剝離0.9%。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第6頁4.HELLP綜合征診療與判別診療HELLP綜合征臨床表現(xiàn)僅作為輔助診療,試驗室檢驗才是確診依據(jù)?，F(xiàn)在關(guān)鍵診療依據(jù)為美國Tennessee大學(xué)試驗室診療標(biāo)準(zhǔn):（1）血管內(nèi)溶血:外周血涂片見變形紅細(xì)胞,總膽紅素>20.5μmol/L,乳酸脫氫酶>600U/L;（2）肝酶升高:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）>70U/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>40U/L;（3）血小板降低:血小板<100X109/L。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第7頁最近研究表明,乳酸脫氫酶和網(wǎng)織紅細(xì)胞水平升高、血清結(jié)合珠蛋白水平降低是診療HELLP綜合征更為敏感指標(biāo)。另外,HELLP綜合征可分為完全性和部分性兩種類型。完全性HELLP綜合征為以上3項試驗室指標(biāo)均異常;部分性HELLP綜合征為以上3項指標(biāo)中有任一項或兩項異常。依據(jù)血小板降低程度,可將HELLP綜合征分為3級:I級,血小板<50X109/L;II級,50X109/L<血小板<100X109/L;III級,100X109/L<血小板<150X109/L。其中,孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率:I級為40%~60%,II級為20%~40%,III級約為20%。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第8頁強調(diào)HELLP綜合征分類分級管理,現(xiàn)有利于孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險評定,又關(guān)鍵關(guān)注了疾病進(jìn)展性改變,同時對疾病診療效果也提供了關(guān)鍵評價依據(jù)。HELLP綜合征臨床癥狀不經(jīng)典,臨床表現(xiàn)多樣,輕易誤診、漏診。在診療時應(yīng)注意與腹痛相關(guān)疾病如胃腸炎、膽囊炎、腎結(jié)石和腎盂腎炎等判別;與血小板降低相關(guān)疾病如特發(fā)性血小板降低性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等判別;與黃疸相關(guān)疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積癥等判別。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第9頁HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第10頁5.HELLP綜合征再認(rèn)識伴隨中國二孩政策放開,高齡孕婦越來越多,HELLP綜合征發(fā)生有逐步增多趨勢,應(yīng)引發(fā)高度重視。首先,HELLP綜合征是以妊娠為始動原因誘發(fā)一個疾病,其臨床表現(xiàn)多樣,從無癥狀到自發(fā)性肝破裂,嚴(yán)重程度不一,甚至可危及母嬰生命。所以,對妊娠期孕婦尤其是高齡、數(shù)次妊娠孕婦應(yīng)定時產(chǎn)檢,親密觀察。其次,HELLP綜合征是“進(jìn)展性”疾病,不管是早期診療、早期干預(yù)、早期診療,都要充足考慮其“進(jìn)展性”特點,這要求在下一步診療或急癥處理中,不能僅僅滿足于診療“達(dá)標(biāo)”而要有避免其繼續(xù)發(fā)展診療理念,有時終止妊娠可能是唯一選擇。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第11頁6.HELLP綜合征診療HELLP綜合征進(jìn)展快,診療一旦成立,應(yīng)立刻進(jìn)行綜合干預(yù)診療。干預(yù)方案應(yīng)綜合考慮孕婦病情程度、胎兒狀態(tài)及孕周數(shù),以確定妊娠終止最好時機及方法?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為:孕周>34周,或胎肺已成熟是終止妊娠確切指征;如27周<孕周<34周,提議在充足評定孕婦和應(yīng)用激素48h內(nèi)終止妊娠;如孕周<27周,提議應(yīng)用激素診療,如孕婦及胎兒情況穩(wěn)定,且無其她嚴(yán)重并發(fā)癥,可在嚴(yán)密監(jiān)測下采取期待診療,以合適延長孕周。診療方法多采取以解痙、降壓等對癥診療為主,以激素和依據(jù)指征輸注血小板及凝血因子為輔診療方案。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第12頁即使對使用激素診療存有爭議,但多數(shù)臨床研究認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)胎肺成熟、穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低血管通透性、改善微循環(huán)、降低肝酶、抑制免疫反應(yīng)、增加新生兒存活率、促進(jìn)血小板生成作用,也有降低平均動脈壓、增加患者尿量、降低降壓藥使用等作用。值得注意是,終止妊娠是診療HELLP綜合征根本方法,也常常是診療HELLP綜合征急癥首選方案。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第13頁7.HELLP綜合征圍術(shù)期麻醉管理麻醉方法選擇:因為HELLP綜合征進(jìn)展性疾病特點,孕婦血小板多呈進(jìn)行性下降,HELLP綜合征患者剖宮產(chǎn)多采取全身麻醉。但有研究表明,血小板計數(shù)>80X109/L患者采取椎管內(nèi)麻醉相對安全。即便如此,仍提議剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早拔除硬膜外導(dǎo)管,因為HELLP綜合征有產(chǎn)后加重,血小板繼續(xù)下降可能。最近一項調(diào)查顯示,對血小板計數(shù)>100X109/L和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）正常HELLP綜合征患者,仍有36.1%麻醉醫(yī)師選擇全身麻醉。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第14頁血壓控制:對重度HDP并發(fā)HELLP綜合征患者,控制血壓是較為關(guān)鍵步驟。降壓目是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓>160mmHg和（或）舒張壓>110mmHg高血壓患者應(yīng)進(jìn)行降壓診療。降低血壓目標(biāo)為收縮壓140~150mmHg,舒張壓90~100mmHg。如患者并發(fā)器官功效損傷,收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg。降壓過程應(yīng)努力爭取平穩(wěn),不可波動過大,且血壓不可低于130/80mmHg,以確保子宮胎盤血流灌注。如出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓,或急性左心功效衰竭時,需要緊急降壓,降壓幅度以平均動脈壓10%~25%為宜。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第15頁硫酸鎂是子癇診療一線藥品,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作預(yù)防用藥。對HELLP綜合征患者,不管血壓高低,均應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用硫酸鎂。其她降壓藥可選擇拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明,硝酸甘油、美托洛爾等。液體管理:如同HDP—樣,HELLP綜合征患者通常不推薦擴容診療,但嚴(yán)格限制液體可造成腎功效衰竭,所以,圍術(shù)期應(yīng)依據(jù)嚴(yán)密循環(huán)監(jiān)測,包含有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、尿量等綜合判定輸入液體量,同時注意晶膠結(jié)合,必需時補充血漿和白蛋白。對腎功效正常患者,不提議采取常規(guī)輸液方法診療少尿,也不提議應(yīng)用多巴胺或呋塞米。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第16頁HELLP綜合征患者應(yīng)維持Plt>50X109/L,對Plt<50X109/L且血小板數(shù)量快速下降或者存在凝血功效障礙時應(yīng)考慮輸注血小板;剖宮產(chǎn)前提議輸注血小板;當(dāng)PIt<20X109/L時,即使是陰道分娩,也強烈提議輸注血小板。假如發(fā)生了DIC或凝血功效障礙,應(yīng)立刻輸注新鮮血漿和補充凝血因子。麻醉管理:對HELLP綜合征患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包含心電圖、血小板計數(shù)、凝血功效和肝腎功效在內(nèi)全方面檢驗,并進(jìn)行交叉配血和輸血準(zhǔn)備,必需時進(jìn)行輸注血小板準(zhǔn)備。術(shù)前插入導(dǎo)尿管以正確評定尿量;推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測;中心靜脈壓監(jiān)測僅在少尿、肺水腫和懷疑心臟病變時應(yīng)用;伴有肝功效障礙患者應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測,以防低血糖發(fā)生;如患者存在低蛋白血癥,應(yīng)立刻補充白蛋白。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第17頁全部HELLP綜合征患者實施全身麻醉時均應(yīng)按飽胃患者處理,采取快速誘導(dǎo)氣管插管麻醉。麻醉誘導(dǎo)前置左傾平臥位并充足吸氧去氮。麻醉用藥以選擇起效快、作用時間短且對患者血流動力學(xué)、肝腎功效和胎兒影響小藥品為標(biāo)準(zhǔn)。麻醉管理:HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第18頁丙泊酚代謝快,無蓄積作用,是很好選擇,但對血循環(huán)不穩(wěn)定患者可引發(fā)血壓顯著下降,這時常選擇依靠咪酯誘導(dǎo)。瑞芬太尼起效快,半衰期短,代謝不依靠肝腎功效,且對新生兒影響小;對高?；颊?不僅能降低對肝功效影響,而且能提供穩(wěn)定血流動力學(xué),所以是常見誘導(dǎo)藥。盡管吸入麻醉藥對胎兒影響小,但有抑制子宮收縮和代謝后有一定肝腎毒性而較少選擇。但異氟醚幾乎不在體內(nèi)代謝且有一定擴血管作用,可用于HELLP綜合征患者麻醉;肌松藥順式阿曲庫銨Hoffman消除,代謝不依靠肝腎功效,亦可選擇;氯胺酮因有交感活性和致癲癇樣作用而被禁用。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第19頁胎兒娩出后,促進(jìn)子宮收縮常應(yīng)用縮宮素,而麥角新堿可引發(fā)高血壓危象,應(yīng)慎用;米索前列醇雖可引發(fā)血壓升高,但通常升壓幅度不大,可在親密監(jiān)測下應(yīng)用。即使大多數(shù)HELLP綜合征患者血壓、血小板和肝酶可在產(chǎn)后48~96h恢復(fù)正常,但仍有部分患者可于產(chǎn)后加重,出現(xiàn)出血、DIC、子癇甚至是肝破裂。所以,術(shù)后提議將HELLP綜合征剖宮產(chǎn)患者轉(zhuǎn)入ICU,方便親密觀察,立刻處理。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第20頁嚴(yán)重并發(fā)癥處理:HELLP綜合征并發(fā)肝包膜下破裂出血實為罕見,但卻極其危重,且輕易漏診、誤診,應(yīng)引發(fā)高度重視。右肝膈面是子癇前期肝包膜下血腫好發(fā)部位。在嚴(yán)密監(jiān)測下,如肝包膜下血腫不增大,患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,通常情況下可保守診療,但應(yīng)在診療基礎(chǔ)疾病同時,采取影像學(xué)手段親密觀察血腫改變,同時避免外源性壓迫肝臟,避免腹壓驟增。對剖宮產(chǎn)患者,胎兒娩出時按壓宮底盡可能輕柔,避免按壓上腹部。一旦發(fā)生破裂或患者情況惡化,應(yīng)立刻手術(shù)診療,其中大量出血或連續(xù)出血是剖腹探查絕對指征。HELLP綜合征的新進(jìn)展和麻醉管理第21頁對大量出血并發(fā)DIC患者,診療關(guān)鍵是主動輸注血漿、血小板,補充凝血因子和纖維蛋白原等,同時糾正機體酸堿、電解質(zhì)紊亂,輸注適量紅細(xì)胞以維持機體足夠攜氧功效。文件報道重組活化la因子糾正產(chǎn)后大量出血作用顯著。重組活化la因子可經(jīng)過激活組織因子（