肺部感染的診斷

肺部感染診斷思考肺部感染相關(guān)的概念感染與免疫診斷難點(diǎn)如何診斷肺部感染相關(guān)的概念感染與免疫診斷要點(diǎn)如何診斷呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)1、功能：氣體交換2、結(jié)構(gòu)：開放、與外界相通肺循環(huán)接受全身的循環(huán)血流氣道、豐富的結(jié)締組織、毛細(xì)血管網(wǎng)3、上呼吸道定植菌種類繁多而復(fù)雜（唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml）

4、同時(shí)有完整的防御系統(tǒng)感染

是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身炎癥反應(yīng)。炎癥感染病原體感染

感染病原體炎癥肺部感染相關(guān)的概念感染與免疫診斷要點(diǎn)如何診斷肺部感染與免疫--病原體和宿主的博弈

宿主

完善的防御功能局部全身微生物

定植健康成年人大約由1013個(gè)體細(xì)胞組成，而全身定植的正常微生物總數(shù)高達(dá)1014個(gè)。

正常微生物群具有較強(qiáng)的自身穩(wěn)定性，微生物與微生物之間、微生物與宿主之間保持動(dòng)態(tài)的微生態(tài)平衡。

吸入人口老齡化腫瘤、糖尿病、尿毒癥、免疫抑制劑和器官移植等新發(fā)傳染病肺部感染往往發(fā)生在免疫功能受損的情況下病原體引起肺部感染途徑

①空氣吸入；

②血行播散；

③上呼吸道定植菌的誤吸;④誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流);肺部感染相關(guān)的概念感染與免疫診斷難點(diǎn)如何診斷肺部感染診斷的難點(diǎn)1、好發(fā)于老年人—多存在基礎(chǔ)疾病2、多發(fā)生在免疫受損的患者—發(fā)生感染時(shí)癥狀不典型3、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性4、病原體獲取困難發(fā)熱是感染嗎？機(jī)體發(fā)生感染時(shí)的重要癥狀感染不是發(fā)熱的唯一原因發(fā)熱的病因-感染性和非感染性非感染性（1）腫瘤（2）變態(tài)反應(yīng)（3）組織損傷及非特異性炎癥（4）產(chǎn)熱與散熱失衡（5）中樞神經(jīng)性發(fā)熱（6）內(nèi)分泌性發(fā)熱如何甄別？（1）發(fā)熱：感染性？非感染性？（2）臨床表現(xiàn)：基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)？感染？影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性X線：平片CTPET-CT基本病變：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變?cè)\斷肺炎的基礎(chǔ)病例患者，男，71歲，農(nóng)民,住院號(hào)：2444206

因發(fā)熱伴咳嗽咳痰一天于2014.4.16急診入院病史：最高體溫達(dá)39.5攝氏度，伴有畏寒、肌肉酸痛，黃膿痰，偶有痰中帶血絲，伴有右側(cè)季肋部深吸氣時(shí)疼痛。當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院治療不詳。既往史：10年前行食道癌手術(shù)，術(shù)后未化療和放療無(wú)明顯的禽類接觸史實(shí)驗(yàn)室檢查2014.4.16急診血常規(guī)：WBC：2.42×109/L，N%66.5%，N1.6×109/L，RBC3.84×1012/L，Hb117.0g/L，PLT正常。生化：K：3.54mmol/L，Cr：159umol/L↑，BUN：12.43mmol/L↑,ALB：28.1g/L，肝功能正常。血?dú)夥治觯篜H:7.47,Pco2:34mmHg,PO264mmHg,吸氧流量2L/分。甲流抗原檢測(cè)（--）2014.4.17ESR：60.0mm/H。CRP：298mg/L。2014.4.17雙份血培養(yǎng)：陰性。入院診斷社區(qū)獲得性肺炎病毒性肺炎細(xì)菌性非典型病原體感染？非感染性肺炎抗感染治療（頭孢西丁+左氧）2014.4.19

血常規(guī)：WBC11.23×109/L，N%93.4%，RBC3.6×1012/L，Hb106.0g/L，PLT63×109/L。

ESR：103.0mm/H。

CRP：290mg/L。

PCT:73.21ng/ml2014.4.22

血常規(guī)：WBC10.54×109/L，N%85.5%，RBC3.45×1012/L，Hb100.0g/L，PLT112×109/L。2014.4.26血常規(guī)：WBC5.46×109/L，N%79.8%，N4.36×109/L，RBC3.13×1012/L，Hb94.0g/L，PLT371×109/L。

ESR：67.0mm/H。

CRP：95.6mg/L。4-302014.5.3PCT：0.58ng/ml。血常規(guī)：WBC：5.47×109/L，N%：77.2%，

RBC：3.3×1012/L，Hb

：95.0g/L，PLT：530×109/L。

ALB：22.7g/L。

ESR：126mm/HCRP：142mg/L2014.5.5行Bus引導(dǎo)下肺穿刺

肺組織穿刺物培養(yǎng)：無(wú)菌生長(zhǎng)。肺穿刺組織病理學(xué)：纖維組織增生伴玻璃樣變性及血管增生，纖維母細(xì)胞增生。少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

2014.5.9：加用甲強(qiáng)龍8mgtid，患者加用激素后體溫恢復(fù)正常。目前診斷間質(zhì)性肺炎侵襲性肺曲霉菌病病原學(xué)診斷

（1）各種分泌物、體液和體液培養(yǎng)（2）血清學(xué)檢查（3）組織學(xué)檢查

如何看待病原體的檢查結(jié)果

“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”

“針對(duì)性病原學(xué)治療”實(shí)驗(yàn)室與臨床的不和諧WHY?!我認(rèn)真做了的呀!獲得準(zhǔn)確結(jié)果的重要環(huán)節(jié)1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4.采樣后立即送檢5.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康奶禈?biāo)本采集要求在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)無(wú)痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于25個(gè)，白細(xì)胞小于10個(gè)，應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)。

臨床上有多少痰標(biāo)本合格？血標(biāo)本采集要求盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)每位患者每次采血最少2份，3份更好多個(gè)穿刺部位采血微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果確定：血、胸液培養(yǎng)出病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/mlBALF標(biāo)本，≥104cfu/ml；防污染毛刷，≥103cfu/ml尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性:肺炎鏈球菌（免疫色析法）,嗜肺軍團(tuán)菌（酶聯(lián)免疫法）肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高有參考意義：合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥＋＋＋）痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320

血清學(xué)檢查抗原：項(xiàng)目少抗體：雙份血清、恢復(fù)期4倍以上增高組織學(xué)檢查肺部感染相關(guān)的概念感染與免疫診斷難點(diǎn)如何診斷診斷要點(diǎn)1、臨床癥狀和體征2、影像學(xué)表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、鑒別診斷1、臨床癥狀和體征感染---炎癥反應(yīng)局部—咳嗽、咳黃膿痰全身-中毒癥狀

感染性：發(fā)熱往往呈弛張熱或稽留熱，對(duì)非甾體或激素類藥物退熱效果不明顯；多伴有明顯的全身中毒癥狀

非感染性：可以高熱，往往可以自退，對(duì)非甾體或激素類藥物退熱效果明顯；無(wú)明顯的全身中毒癥狀2、影像學(xué)表現(xiàn)“同影異病、同病異影”“影像診斷”是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)3、實(shí)驗(yàn)室檢查感染與炎癥反應(yīng)指標(biāo)病原學(xué)感染與炎癥反應(yīng)指標(biāo)

1、血常規(guī)

2、CRP3、PCTCRP

急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中最重要的蛋白之一,與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。

細(xì)菌性感染CRP升高,陽(yáng)性率達(dá)90%以上，且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/Ｌ以上；

病毒感染時(shí),血清濃度變化不大；

細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷PCT

在機(jī)體感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失調(diào)及手術(shù)創(chuàng)傷和慢性炎癥時(shí)其血漿濃度正?；蜉p度升高；

評(píng)估感染和炎癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況的預(yù)警指標(biāo)<0.05ng/ml正常<0.5ng/ml有局灶感染可能，膿毒癥的可能性低0.5~2ng/ml臨界狀態(tài)，為中度SIRS，可能為感染；排除其他因素（重傷、大手術(shù)、心源性休克）；

6-12小時(shí)后復(fù)查>2ng/ml

重度SIRS，最大可能SEPSIS，10~100ng/ml嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥,膿毒性休克、

MODS等。早期診斷細(xì)菌感染和膿毒癥，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)PCT正常或輕中度升高，極少超過2.0ng/ml）觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般不超過2ng/ml；再次升高提示合并感染重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCT正常；感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCT正常；感染時(shí)明顯升高病原學(xué)真菌:直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查

真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不能確定為真菌感染。

念珠菌是人類口腔的正常定植菌，痰培養(yǎng)難免出現(xiàn)假陽(yáng)性。金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)不能有效鑒定真菌種屬。血清學(xué)檢查抗原抗體：特異性IgM抗體滴度，如急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，例如支原體，衣原體，嗜肺軍團(tuán)菌和病毒感染等，為回顧性診斷。葡聚糖試驗(yàn)（G-test）

深部念珠菌和曲霉感染診斷

β葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1—3)—β—D—葡聚糖占真菌胞壁成分50％以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。

系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后，(1—3)—β—D—葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無(wú)類似現(xiàn)象。