麻醉期間的液體管理

關(guān)于麻醉期間的液體管理第1頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的基礎(chǔ)是保證生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)是開(kāi)展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ)也是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ)是麻醉醫(yī)生每天面對(duì)的頭等大事又是到目前為止?fàn)幾h最多的一件事第2頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉期間輸液的目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡維持凝血功能正常血液稀釋?zhuān)?jié)約用血特殊用藥的給予第3頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中容量評(píng)估的途徑1心率2無(wú)創(chuàng)血壓3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度4血氧飽和度5超聲心動(dòng)圖第4頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓（CVP）2有創(chuàng)動(dòng)脈壓3肺動(dòng)脈楔壓（PAWP)4心室舒張末期容量(EDV),左心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管。5FloTrac是一個(gè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測(cè)血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。第5頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1動(dòng)脈血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，血糖。2血紅蛋白（Hb),紅細(xì)胞壓積（Hct）。3凝血功能。第6頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問(wèn)題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊第7頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期機(jī)體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張5術(shù)中失血量第8頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的液體種類(lèi)晶體液：RL膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐晶、膠復(fù)合液第9頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膠體溶液---容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過(guò)敏、價(jià)格比較昂貴第10頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時(shí)間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。第11頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月理想膠體液的條件快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間；對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性。第12頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期機(jī)體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張5術(shù)中失血量第13頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案術(shù)中所需輸入液體總量的計(jì)算公式如下：輸入液體總量＝CVE+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。補(bǔ)償性擴(kuò)容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腃VE，以彌補(bǔ)麻醉導(dǎo)致的相對(duì)性容量不足。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)就必須靜滴5~7ml/kg的膠體來(lái)實(shí)施CVE。第14頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每日生理需要量體重液體容量（ml/kg)輸入速度ml/(kg.h)第一個(gè)10kg1004第二個(gè)10kg502以后每個(gè)10kg20-251第15頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月累計(jì)缺失量生理需要量×禁食時(shí)間＋術(shù)前額外丟失量和第三間隙丟失量第16頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉手術(shù)期間部分液體進(jìn)入第三間隙，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。可用平衡鹽溶液補(bǔ)充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關(guān)，較小手術(shù)每小時(shí)需2-３ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。第17頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中繼續(xù)損失量包括術(shù)中失血量和組織間液丟失手術(shù)失血：術(shù)中每丟失1ml全血，需補(bǔ)充晶體液3ml，必要時(shí)給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；

如果出血量超過(guò)10~15%，就需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞和血漿；

出血量超過(guò)30~50%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀（凝血因子）；

出血量超過(guò)70%～80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。

一般來(lái)說(shuō)，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細(xì)胞4~5個(gè)單位，血漿500~700ml。因?yàn)橐粋€(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞來(lái)源于200ml全血。第18頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同年齡平均血容量新生兒：成人:

早產(chǎn)兒95ml/kg男性75ml/kg

足月兒85ml/kg女性65ml/kg

小兒80ml/kg

第19頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織間液丟失放腹水前和放腹水初始階段由于腹腔壓力高導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增高，此時(shí)快速補(bǔ)容顯然可能導(dǎo)致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時(shí)主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開(kāi)始下降，此時(shí)開(kāi)始增加補(bǔ)液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。腹水量>1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當(dāng)增加晶體液。第20頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)容步驟盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺足量：第1小時(shí)20～30ml/kg（補(bǔ)充禁食、血管擴(kuò)張量）晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液（250～500ml）－膠體液擴(kuò)容（20～25ml/kg）－晶體液維持監(jiān)測(cè)：評(píng)估組織灌注狀態(tài)第21頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)容的目標(biāo)Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP>5cmH2OBP波動(dòng)≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止負(fù)荷過(guò)度第22頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期開(kāi)放輸液和限制輸液的爭(zhēng)論支持開(kāi)放輸液者指出充分容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低3提早進(jìn)食固體食物4縮短住院時(shí)間主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加2影響傷口愈合3有增加圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)第23頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品，新生兒術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)清淡液體1-2ml/kg小兒術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡第24頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小兒術(shù)中常用液體新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍

生理維持液體使用含糖液第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液第25頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他情況下術(shù)中液體治療