蔡三軍教授直腸癌的術(shù)前分期與新輔助

直腸癌的術(shù)前分期

與新輔助放化療復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授直腸癌的術(shù)前分期直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期檢測(cè)手段:

超聲內(nèi)鏡-EUS

計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-CT

核磁共振成像-MRI

正電子斷層掃描-PETＥＵＳ在直腸癌分期的價(jià)值超聲內(nèi)窺鏡檢查簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、價(jià)廉。EUS的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)EUS預(yù)測(cè)T3、4時(shí)較T1、2有更高的準(zhǔn)確率T分期:EUS的敏感度90-94%；特異性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特異性75%臨床醫(yī)生對(duì)EUS圖像識(shí)別困難MRI在直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值MRI術(shù)前分期是國(guó)際上最常用的方法檢查方法需專業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)MRI圖片清晰，臨床醫(yī)生可對(duì)照分析直腸壁黏膜層（mucosallayer）低信號(hào)黏膜下層（sub-mucosa）高信號(hào)固有肌層（muscularispropria）低信號(hào)環(huán)形?。╥nnercircularlayer）縱形肌（outerlongitudinallayer）直腸壁MRI解剖黏膜縱形肌黏膜下層環(huán)形肌直腸系膜筋膜直腸后間隙直腸系膜筋膜腹膜返折膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。連接點(diǎn)，為直腸上2/3和下1/3段交界處（男性），在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)，呈V型，“seagull”sign。腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折Denonvillier’sfasciaMRI解剖Denonvillier’sfascia腹膜返折直腸骶骨筋膜MRI解剖直腸骶骨筋膜直腸系膜筋膜腹膜返折肛管MRI解剖內(nèi)括約肌外括約肌肛管MRI解剖直腸恥骨肌環(huán)齒狀線肛提肌肛門外括約肌直腸肌層直腸癌MRIT分期表現(xiàn)TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.MR戶I袍T分期侵的準(zhǔn)呈確性T分期受的準(zhǔn)偽確性亦為55％-1培00％MR愛I鑒別T2和T3的準(zhǔn)勇確性虎在48％～10紋0％之駕間距CR騙M≤5m窩m為直餃腸系而膜筋帽膜浸兇潤(rùn)的乘診斷籃標(biāo)準(zhǔn)T1濟(jì)S玩ta透gi遍ngtu伍mo部rT2發(fā)S竟ta吹gi脂ng肌層直腸賺系膜謊筋膜tu候mo蒜rT3晨S析ta罵gi崗ng腫瘤添浸潤(rùn)搭至直籠腸旁沉脂肪淋巴蒜結(jié)血管T2造,T畏3鑒別只有帝當(dāng)直狹腸旁逆脂肪秒內(nèi)的律腫瘤貴信號(hào)瞎以廣好基與葵直腸涼壁內(nèi)孟的腫汪瘤相島連時(shí)拌，才躁能認(rèn)男為是T3期直腸嗎肌層蠶短的乏不連弄續(xù)樣貧改變?nèi)图〗銓油饣鹁壊缓?guī)則牌改變誰或毛閃刺樣游改變慎均不躬能作卵為T3期的壓診斷貞標(biāo)準(zhǔn)纖維章成形鉗性反賭應(yīng)也廉會(huì)強(qiáng)陡化T4鏈S星ta序gi集ng精囊華腺受政累直腸適恥骨悅肌受鑒累淋巴拐結(jié)MR暴I轉(zhuǎn)移獸淋巴北結(jié)：任①直泡腸系堵膜淋急巴結(jié)牲短徑府大于8m腹m，或棗者短獄徑小錄于8m冊(cè)m，但解邊緣侍不規(guī)渴則或外信號(hào)戶混雜乞；②竟盆腔純其余寄部位編淋巴貓結(jié)短棟徑大梨于10云mm。超過送半數(shù)產(chǎn)的轉(zhuǎn)家移性廣淋巴殊結(jié)小榴于5m置m；以鵝大于8m灘m為標(biāo)質(zhì)準(zhǔn)，讓準(zhǔn)確票性84％輔，特奏異性10掩0％莊，但爆敏感盾性45％；即以淋坊巴結(jié)性邊緣壁不規(guī)女則或革信號(hào)雜混雜浪為標(biāo)決準(zhǔn)，查轉(zhuǎn)移貴性淋交巴結(jié)理檢出丑的敏租感性申和特盛異性壓分別休為85％和97％葡。判斷妥淋巴禁結(jié)轉(zhuǎn)水移的恩準(zhǔn)確線性在63％-8僻7％之唱間。未轉(zhuǎn)尊移淋愛巴結(jié)MR君I表現(xiàn)轉(zhuǎn)移晴淋巴作結(jié)MR撿I表現(xiàn)PE疤T在直寄腸癌錦處理伯中的忠價(jià)值檢測(cè)儀腫瘤漲的局湯部病貼灶和秤遠(yuǎn)處昌轉(zhuǎn)移17抬%的患略者經(jīng)PE逆T檢測(cè)電后改軟變了瞎治療澇方法40秀%的患它者修撇改了泄術(shù)前大分期評(píng)估云腫瘤停對(duì)治搞療的撒反映評(píng)估丸腫瘤歡緩解PE金T優(yōu)于CT治療獲后PE輩T掃描犯參數(shù)鄰改變刮可能恨提示休病理穿緩解可能爐作為閘長(zhǎng)期暈生存魄的預(yù)毫測(cè)指霜標(biāo)CT在直紀(jì)腸癌聚術(shù)前堆分期成中的斤價(jià)值CT在確躬定腫守瘤和蝦腫瘤兇與周傲圍關(guān)倡系方贊面有諒一定棋臨床貓價(jià)值辜。研究境顯示乏：國(guó)辣際公餃認(rèn)CT在直濤腸癌琴術(shù)前哀分期悅方面脫價(jià)值應(yīng)不肯地定直腸膜癌術(shù)壘前分吵期術(shù)前坦分期浸是確兔定術(shù)套前新掉輔助景治療繡的依怎據(jù)研究裕顯示鍬：新細(xì)輔助病放化怒療對(duì)T3以上攪不能閥切除征的直歷腸癌顫的治蕩療有專確定弄價(jià)值術(shù)前防常規(guī)MR給I分期匯率成立為判仙斷大蒜腸癌研中心熱的診乒治水筑平的吐重要級(jí)指標(biāo)直腸紗癌的瘡輔助拌放化謝療直腸焦癌的雷治療母現(xiàn)狀直腸糊癌的饞手術(shù)滑切除教率為租８０件－９?。埃ブ蹦c臭癌的姐根治扎性切胡除率幟為眨６０富－８?。埃ブ蹦c紹癌的歲最佳重５年摟生存功率在4０－估６０搬％直腸批癌放魄療的拘依據(jù)局部初復(fù)發(fā)誼是直奸腸癌暑治療棚失敗叉的最避常見壺原因不同研分期教術(shù)后傭局部砌失敗鏡的發(fā)望生率榮（早匆期研揀究）T1少-2薯N枯0扒M0：<1干0%T3捕N駱0六M0總/洪T1詳N耳1蒸M0：15私-3啦5%T3吳-4沙N迫1-途2燙M0：45濫-6血5%即使啟對(duì)生斑存率棄無提系高，筋放療劇對(duì)局營(yíng)控仍鋤有價(jià)陵值直腸譯癌的辱外科丘治療——芳——射——覽——遺——屑——射——征——曉——分期5年生柄存率——刻——轉(zhuǎn)——侄——聰——鏡——班——磁——孩——Ⅰ期80－90％Ⅱ期50－60％Ⅲ期30－40％——前——支——謝——姿——關(guān)——醒——蕩——啞——生存巧情況布分析73新3例有源隨訪益資料打，占86。8％。其總視的五乞年生獨(dú)存率率為77。6%。轉(zhuǎn)移榮部位味：肝清轉(zhuǎn)移渴占發(fā)尼生率隊(duì)為57豬.1拼%，肺轉(zhuǎn)拴移發(fā)援生率玩為33遮.1赴%，而單想獨(dú)發(fā)撓生的違肺轉(zhuǎn)坡移發(fā)坊生率烏為22％。不同域病理吸分期拋五年拌生存花率I期：94滾.2尸5%II期：84泊.4抹6%II掠I期：62柏.9稠0%IV期：粗無何患者遷活過煎五年(病例全太少嘆，26例)無疾秘病生莊存率五年動(dòng)無病壟生存(擺DF昨S磁)為69喝.2彎8%。其生頂存曲椅線如債下圖色：5年復(fù)奇發(fā)率應(yīng)用Ka尊pl賄an鉛-M威ei慘er法計(jì)謎算復(fù)迷發(fā)率段，其總杠復(fù)發(fā)遠(yuǎn)率為7.剛94驢%，其亡曲線測(cè)如下半圖各部陳位直睛腸癌注五年身生存倦率高位聾：75則.7鵲8%中位宋：79跑.4偏4%低位邊：76糊.4素5%閱P>忍0.捧05各組屢間沒消有顯悠著差普異日本舊大腸賓癌協(xié)曠會(huì)17頸0余家出醫(yī)院結(jié)直繞腸癌什術(shù)后5年生蟲存率斧（％妄）Ⅰ蘭ⅡⅢⅠ-婦Ⅲ直腸煤癌(日本)敞85歇.6耐7鳳8.娘6棄5肝2.組4直腸激癌(復(fù)旦)音94狐.2兇5脾8盼4.激46碗6要2.萌90爽77吃.6復(fù)旦廟腫瘤育醫(yī)院船資料銹的啟擋示外科視仍然剃是最尤重要輝的腫撤瘤手往段外科咐切除闖的技滋術(shù)和鞠規(guī)范糞是療虹效的殃基礎(chǔ)側(cè)方坑清掃街的價(jià)爐值好的絲式切除濫與清剪掃可績(jī)使復(fù)幕發(fā)率顛在較糠低水疫平放化鑄療進(jìn)稻一步鴿降低搬局部影復(fù)發(fā)放化指療進(jìn)訓(xùn)一步死增加滋生存術(shù)率直腸畫癌治潤(rùn)療展草望外科棉仍然顆是直冤腸癌擴(kuò)治療流的最找主要鑼最佳槍手段僅靠側(cè)外科塔技術(shù)因進(jìn)一督步提尸高生湯存率落幾不佳可能進(jìn)一達(dá)步提屆高生劫存率孩要靠伸綜合雅治療直腸晴癌術(shù)昆后輔湯助治紋療19丹90辣N棵CI共識(shí)個(gè)：對(duì)T3以上堡或N+患者主，術(shù)后乘放化異療是六標(biāo)準(zhǔn)耐的治面療方誤案20哄02邪A狼SC旅O術(shù)后光放化品療對(duì)T3連N0仍然算是有邁爭(zhēng)議尺的直腸戒癌的伸輔助賢放化礎(chǔ)療多個(gè)Ⅲ期臨機(jī)床研閉究顯農(nóng)示：使用促輔助倡放化擦療可宜以減鋼少大快約50販%的局關(guān)部復(fù)隊(duì)發(fā)率輔助惡放療搬的價(jià)客值St疏ag碗e李I(lǐng)I駕/I付II期直寬腸癌裙患者宜的輔傾助放棒療局部紀(jì)復(fù)發(fā)庫率：15拾-2郵2%5年生旬存率航：50釀-5寇7%放療宏劑量45誤Gy，1.夕8G燈y/企Fr控ac創(chuàng)ti脖onBo卻os妻t炕5-慚9G憑yRe趕su名lt螞s秧of軋Ad偉ju飄va卷nt娘R浮ad緣瑞io墨th嫁er剝ap掌ySeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直腸散癌的遮新輔毫助放準(zhǔn)化療正在瞎成為嗎Ｔ３版以上中低討位直玻腸癌礦的金貨標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前詠放療連的得肥益生物漠學(xué)方曠面：術(shù)中把播散放射聽敏感盈性功能疏方面段：保留計(jì)括約何肌的凳可能手術(shù)毛方面纏：切除童率毒性扯反應(yīng)妻：急性鋒毒性黑反應(yīng)II異I期驚隨機(jī)登臨床淋試驗(yàn)11個(gè)已仗發(fā)表飽的術(shù)忽前放辟療的II衡I期試瞇驗(yàn)均顯訴示有品降低陶局部容復(fù)發(fā)查，其旺中5個(gè)達(dá)搭到有箏統(tǒng)計(jì)某學(xué)意除義只有Sw馳ed槽is泥h試驗(yàn)哨有統(tǒng)銅計(jì)學(xué)塘意義貢的生塞存率樹提高術(shù)前劣放療是否白與化饑療的脾聯(lián)合短程/常規(guī)療放療對(duì)括島約肌虹保留養(yǎng)的作召用毒性忠反應(yīng)術(shù)前沃治療回顧嗎性分叼析提始示:術(shù)前購聯(lián)合器治療云比單步純放冊(cè)療有蔬效病理CR率:予9-守29柴%局部屑復(fù)發(fā)撤率:0餐-5遼%術(shù)前幸治療凳的毒添性比廟術(shù)后粘治療練稍低II巡壽I度：21棍-2躬5%短程徒快速雕放療可降磨低局拐部復(fù)佛發(fā)術(shù)后拌死亡害率高喬（4%俊v名s父1%）降低惜分期碼？Ad見eq買ua赤te御t艙o訓(xùn)en鹽ha觸nc癢e縱SP？間隔性時(shí)間<1秤0天，丘無明律顯降果期（JC蔑O證19（7）：19繡76族-1厚98柱4，20瀉01）與化素療聯(lián)粗合？術(shù)前袍治療足的括拌約肌紐奉保留7個(gè)試丘驗(yàn)報(bào)甩道-3兇19例所有捎病例走均經(jīng)愿臨床勉評(píng)估舒需接渣受AP惱R術(shù)前映治療展為放知療45拒-5閣0.紫4G弄y5弦-F醫(yī)u4-免6周后局手術(shù)括約伏肌保蒸留肛門升括約禍肌的鑼保留肛門資的括蘇約肌捎保留術(shù)前街放療底的一張個(gè)主秧要目壇的是叔保留淡肛門移括約默肌常規(guī)包分割澆放療45-5志0.聽4Gy，1.算8G因y/次，4-騎6周后爆手術(shù)急性蘋反應(yīng)丙恢復(fù)增加干腫瘤咱退縮洞降期Cu吩rr鴿en偽t縣Sw紛ed能is虛h蛛Re績(jī)ct聽al既C掉an擔(dān)ce湯r黑Tr組ia刊l劑量手術(shù)時(shí)間25Gy1周25Gy推遲（4周）50Gy推遲（4周）隨機(jī)碰分組II存o腎r寶II造I直腸夜癌的押新輔里助放餡化療較低與的并味發(fā)癥降低鍵局部醒復(fù)發(fā)增加芹保肛融機(jī)會(huì)增加喘生存匆率Sa謹(jǐn)ue靜r僵R胞et爆a驅(qū)l.火In拒t完J爭(zhēng)Ra顫di績(jī)at屠O紅nc拌ol逼B于io紹l塘Ph箱ys政2見00趟3;姐57陽:S菊12秀4凳(G蓋er繳ma很n)新輔艙助放像化療撞的治狠療結(jié)公果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%Li座sa艱M末A時(shí)SC搞O賣2弊00進(jìn)5CA煮O/講AR朝O/耗AI羽O悶94檢(德國(guó))50部.4丹G井yCI汪5圍-F舒u兔S埋ur拐g垮5-跟Fu勤x豎4T350莫.4御G級(jí)ySu易rg垮CI道5周-F牲u申5會(huì)-F萍u季x斗4NE舟JM，35機(jī)1：17粒31親-1舅74簽0，20技04術(shù)前鐵與術(shù)商后放員療比爽較5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS7378

0.53吻合口狹窄8.52.70.001保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CA洋O/斗AR拉O/黨AI搶O臂94晚NE精JM，35援1：17忽31液-1宮74繩0，20損04直腸苦癌新?lián)u輔助波放射遵治療甚劑量小劑真量短抬程放誓射治換療5G祝y在X組5/斜25皂Gy（瑞傻士）中劑嘉量常版規(guī)分具割治背療1.親8－2G味y雖/4臟5-忽50涼GY（德研國(guó)）新輔彈助放膀化療聲后的副手術(shù)壓時(shí)機(jī)茄選擇短程厚小劑已量：承放療叔結(jié)束默后7－10天手促術(shù)腫瘤冬退縮沿不明天顯，倦手術(shù)什困難堅(jiān)，（喜時(shí)間道經(jīng)濟(jì)讀效益岸）中劑衫量常煤規(guī)分喬割：解放療后4－6周手渣術(shù)臨床投研究光顯示:較長(zhǎng)自的時(shí)備間間文隔使絲式組織素水腫勻消退吩，腫挑瘤消移退明此顯，葵便于皇手術(shù)筐。新輔辨助放濾化療懲的化畝療藥鋪物選蹄擇5F先U5F堆U＋MM戲C希樂然達(dá)XE旅LO少XmF購OL轟FO絲式XmF的OL路FI究RI化療+靶像下治療歲藥物劑量招、用凳法、捏療程梢選擇新輔