醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范講課詳解演示文稿

醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范講課詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)（優(yōu)選）醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范講課目前二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)病人入院=病歷一切醫(yī)療活動(dòng)原始記錄病人出院=病案原始記錄整理入檔目前三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

一、病歷書寫基本要求目前四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)1、病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。目前五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)2、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計(jì)算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

目前六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。目前七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

4、修改：不許涂改。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)

一律用紅色墨水筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人

員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁(yè)修改3處

以上或整份病歷中修改超過(guò)5處，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)

重寫或謄抄。

目前八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書……不能(模仿\代簽名):目前九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)6、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。

◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符目前十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)7、時(shí)限●門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷●

病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)

目前十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)8、頁(yè)碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。●紙張大小、質(zhì)地

目前十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

目前十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)病歷的主要作用病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用目前十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)怎樣寫好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度目前十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫目前十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

（一）

入院記錄書寫目前十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)1、一般項(xiàng)目

包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。

一般項(xiàng)目書寫要求

清：眉欄清楚

全：內(nèi)容全面

準(zhǔn)：用語(yǔ)準(zhǔn)確目前十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。①主訴書寫三要素：

癥狀+部位+時(shí)間例：陣發(fā)性腹痛3小時(shí)；

左耳聽力障礙5年。

目前十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)②要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí)右耳間斷性流膿3年間歇性上腹痛2年，柏油便1天目前二十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月；

高血壓半月。目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)⑤且忌冗長(zhǎng)，20字以內(nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天?？筛臑椋?/p>

車壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)⑥亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如：

“腦殼痛1年余”

“迷糊半年多”

“尿尿尿不出尿來(lái)3天”

“病人肚子疼一個(gè)星期，他媽說(shuō)上次吃多了就這樣”目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫1、主訴

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：主訴要求：1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)2、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。

癥狀特點(diǎn)

按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系

病情演變

從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過(guò)目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)診療經(jīng)過(guò)

住院前曾做過(guò)的診斷治療

一般情況

最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。

（吃、喝、拉、撒、睡）

目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)②注意事項(xiàng)

詳細(xì)全面的詢問(wèn)病情，是寫好病歷的基礎(chǔ)

癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對(duì)應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無(wú)力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）

除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字

目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫（2）現(xiàn)病史

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：現(xiàn)病史1.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述1.5/項(xiàng)缺一般情況描述0.55.一般情況（飲食、睡眠、二便等）目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫（2）現(xiàn)病史

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：現(xiàn)病史6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確27.現(xiàn)病史與主訴應(yīng)相符合現(xiàn)病史與主訴不一致18..現(xiàn)病史內(nèi)容前后應(yīng)有邏輯性現(xiàn)病史內(nèi)容前后矛盾、錯(cuò)誤者1/項(xiàng)9.除主病外（第一診斷）同時(shí)罹患其他疾病，仍有癥狀體征，此次入院仍需治療的疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中主病之后，另起一行簡(jiǎn)述。缺少描述的0.5/項(xiàng)目前三十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)3、既往史：

●

指患者過(guò)去的健康和疾病情況。

●內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食

物或藥物過(guò)敏史等。

與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫（3）既往史

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：既往史1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的12.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致；（未記錄過(guò)敏反應(yīng)扣0.5分）1目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?/p>

目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫(4)個(gè)人史

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：個(gè)人史1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫(5)家族史

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：家族史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)6、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。

①一般查體必須書寫的內(nèi)容

一般狀況

體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)皮膚與粘膜

色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

頭部

頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。

眼

眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，鼻旁竇情況。

口腔

口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)頸部

對(duì)稱否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。

胸部

胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。

外陰及肛門

外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。目前四十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。

神經(jīng)系統(tǒng)

四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺。生理反射、病理反射。目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)②注意事項(xiàng)

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。

真實(shí)可靠

例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”孕8個(gè)月寫“腹部平坦”

胃癌術(shù)后化療病人“腹部無(wú)疤痕”目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。

例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。

目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

?？魄闆r：

突出本科特色

與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出?？铺攸c(diǎn)和業(yè)務(wù)專長(zhǎng)，如眼科、神經(jīng)科等。

例：右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿意。

目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫(6)體格檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：體格檢查1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用圖表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)2.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3.?？茩z查情況全面、正確（應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全；（注：心界檢查兒科病歷中3歲以下患兒標(biāo)明左右界即可，3歲以上患兒心界才用圖示）2/項(xiàng)4.體格檢查要有主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征缺少描述的0.5/項(xiàng)目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫(6)體格檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：體格檢查6.體格檢查記錄順序正確無(wú)誤如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.57.體格檢查記錄順序顛倒體格檢查記錄描述不清晰準(zhǔn)確0.5/項(xiàng)目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)7、輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗(yàn)報(bào)告：目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)（7）輔助檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)8、疾病診斷

診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。

目前五十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

①診斷書寫原則

本科病在前，他科病在后；

主要病在前，次要病在后；

急性病在前，慢性病在后；

原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。

例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)②診斷忌寫”待查、待診“

一時(shí)難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個(gè)意向性診斷。

③診斷名稱書寫規(guī)范

按國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書寫，不可簡(jiǎn)寫。

例：慢支、支擴(kuò)、心梗、風(fēng)心、人流等。目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫（8）診斷

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：診斷1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：診斷1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成☆無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

（二）、病程記錄

目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

病程記錄

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

病程記錄且忌空洞無(wú)物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)律。目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)一病程寫到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問(wèn)病人怎么樣，病人說(shuō)好，主任笑了，病人也笑了........一病程寫到：今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫到：今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā)......目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)1、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排

(雷同)目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫8、首次病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：首次病程記錄1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成☆首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、分析討論不夠（單一或無(wú)需鑒別的病種，只需注明“診斷明確，無(wú)需鑒別”）44.針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體，診療計(jì)劃有缺陷0.5/項(xiàng)5.首次病程記錄應(yīng)有書寫者簽名缺少描述的0.5/項(xiàng)目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.目前六十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

不能雷同于首次病程記錄.目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫9、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成★上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄雷同、不同時(shí)間的上級(jí)醫(yī)生查房記錄中的內(nèi)容相似；（注：鑒別診斷或分析討論不夠”可以酌情扣分，分值為1-4分。）4目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫10、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄的2/次3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見★疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（住院未滿一周的患者無(wú)需記錄）副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見；單項(xiàng)否決2/次3/次目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別)☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)5、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等目前七十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)6、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)7、階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。死亡尸解目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁(yè)或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

10、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。單頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)申請(qǐng)會(huì)診記錄:會(huì)診意見記錄:

常規(guī)會(huì)診意見記錄:24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診:10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等日常病程記錄之間有雷同2/次4/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次3/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次目前八十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄5.記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成★無(wú)會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳訴會(huì)診申請(qǐng)理由及目的（注：需精確記錄會(huì)診到達(dá)時(shí)間）1/次8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成★無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決10．有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)（包括乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄★已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)（包括乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄缺陷1/次目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄13.﹡搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成★搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成有搶救記錄無(wú)搶救醫(yī)囑單項(xiàng)否決314.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致；（注：搶救記錄不需特別記錄“搶救組長(zhǎng)”，有搶救醫(yī)生的姓名及職稱即可。）★無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決1/項(xiàng)215.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（24小時(shí)內(nèi)）注：住院滿一月應(yīng)寫第一次階段小結(jié)，滿二月應(yīng)寫第二次階段小結(jié)，以此類推（交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)）；★無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成★交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄17.其他病程書寫有其他缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分18.日常病程記錄格式正確（如：首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊哂涗洉r(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘等等）日常病程記錄格式不正確病程記錄在時(shí)間、內(nèi)容上有邏輯混亂、顛倒的0.5/項(xiàng)單項(xiàng)否決19.日常病程記錄要有連續(xù)性、完整性（如：對(duì)病危重者、術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及處理，隨時(shí)書寫病程記錄，以及對(duì)有糾紛隱患的患方反復(fù)更改的選擇、決定及時(shí)記錄等）日常病程記錄連續(xù)性或完整性差（如：對(duì)病危重者、術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及處理，未隨時(shí)書寫病程記錄，以及對(duì)有糾紛隱患的患方反復(fù)更改的選擇、決定未及時(shí)記錄等）3/次20.住院超過(guò)30天患者的病例討論記錄；（按照全科病例討論格式）缺如（缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分）3/次目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄21.對(duì)住院病人，應(yīng)有治療前、術(shù)前及療效評(píng)估以及病情變化時(shí)的評(píng)估和分析意見。對(duì)住院病人，無(wú)治療前、術(shù)前及療效評(píng)估以及病情變化時(shí)的評(píng)估和分析意見。1/次22.入院15天內(nèi)未確診的疑難病例，應(yīng)有全院會(huì)診討論記錄并在討論后24小時(shí)內(nèi)完成入院15天內(nèi)未確診的疑難病例，無(wú)全院會(huì)診討論記錄323.入院7天內(nèi)未確診的疑難病例，應(yīng)有科內(nèi)討論記錄并在討論后24小時(shí)內(nèi)完成，由最高職稱或主持人簽字入院7天內(nèi)未確診的疑難病例，無(wú)科內(nèi)討論記錄（注：若是因?yàn)槊鞔_診斷的檢查項(xiàng)目時(shí)間延長(zhǎng)所導(dǎo)致，可在病程記錄中說(shuō)明原因；）324.查房、討論的記錄有查房者或主持人簽名查房、討論的記錄無(wú)查房者或主持人簽名2目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫11、日常病程記錄

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄25.使用抗菌藥物應(yīng)取樣作培養(yǎng)、藥敏；經(jīng)驗(yàn)性用藥和更改抗菌藥物應(yīng)有記錄；限制性用藥應(yīng)有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱、特殊性用藥使用應(yīng)有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）查房討論的；手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物合理規(guī)范；其他要求按指南或原則，規(guī)范使用的藥物（PPI，腫瘤化療藥物，激素類藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑等）要合理應(yīng)用使用抗菌藥物能取樣作培養(yǎng)、藥敏沒(méi)有作的；（注：若為預(yù)防性使用抗菌素，在病程記錄中說(shuō)明即可，不一定要有病原學(xué)檢查）經(jīng)驗(yàn)性用藥和更改抗菌藥物未記錄理由的；限制性用藥沒(méi)有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱、特殊性用藥使用沒(méi)有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）查房討論的；手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物不規(guī)范的；其他要求按指南或原則，規(guī)范使用的藥物（PPI，腫瘤化療藥物，激素類藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑等）使用不合理或超長(zhǎng)使用無(wú)分析、無(wú)依據(jù)的；小劑量使用激素在《醫(yī)患溝通同意書》中說(shuō)明，大劑量則應(yīng)簽署《激素使用同意書》；注：小劑量：＜0.5mg?kg-1；大劑量：＞.1.0mg?kg-1；5/項(xiàng)目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)13、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-----手術(shù)同意書目前九十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)14、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)15、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)16、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)18、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復(fù)室

(PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫12、圍手術(shù)期記錄項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：圍手術(shù)期記錄1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄★擇期中等以上及非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄2目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫12、圍手術(shù)期記錄項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：圍手術(shù)期記錄5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師看患者的病程記錄26.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄27.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況★無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字單項(xiàng)否決1/項(xiàng)58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成★無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫12、圍手術(shù)期記錄項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：圍手術(shù)期記錄9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等★缺術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范單項(xiàng)否決1/項(xiàng)10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1/次1目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)20、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另立專頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名。目前一百頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫13、出院（死亡）記錄項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：出院（死亡）記錄1.于患者出院（死亡）24時(shí)間內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘★缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺每一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無(wú)死亡原因及時(shí)間單項(xiàng)否決2/項(xiàng)52/項(xiàng)2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成★缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范單項(xiàng)否決2目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過(guò)8小時(shí)出院者，書寫首次病程記錄。目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡.

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。

入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，書寫首次病程記錄.目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)三、知情同意書醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)醫(yī)療告知對(duì)象

患者本人

:患者的監(jiān)護(hù)人:委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的?！魺o(wú)民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o(wú)民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。

(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)知情同意書履行的主體---誰(shuí)簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字。患方：《病歷書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人

◆因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人

◆搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

有無(wú)其他可替代的診療方法

相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床大量輸血申報(bào)單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

特殊檢查（治療）范圍

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。

3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)病危（重）通知書指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、知情同意書

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書★手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血、醫(yī)保、有創(chuàng)操作知情同意書及運(yùn)行病歷質(zhì)控表記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范最高2/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患簽名的知情同意書24.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)5目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、知情同意書

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書★放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書（注：可以讓多位授權(quán)人簽字）非授權(quán)委托人簽署知情同意書557.手術(shù)中根據(jù)病人病情需要，增加了手術(shù)內(nèi)容，須加簽手術(shù)內(nèi)容的知情同意項(xiàng)目，沒(méi)有加簽相應(yīng)的知情同意書的手術(shù)中根據(jù)病人病情需要，增加了手術(shù)內(nèi)容，須加簽手術(shù)內(nèi)容的知情同意項(xiàng)目，沒(méi)有加簽相應(yīng)的知情同意書的單項(xiàng)否決8.放、化療病人在療程中辦理出院的，再次入院放化療，每次應(yīng)簽署放化療同意書放、化療病人在療程中辦理出院的，再次入院放化療，每次應(yīng)簽署放化療同意書，否則視為缺該項(xiàng)同意書單項(xiàng)否決目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、知情同意書

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書9.患者拒絕治療的，要有相應(yīng)的病程記錄及患者或其委托書指定的委托人認(rèn)可簽名（或單獨(dú)書寫清楚病人病情，擬行醫(yī)療方案，拒絕治療可能的后果，并向病人或/和其委托人說(shuō)明的情況，以及患方明確的拒絕意見，并對(duì)上述情況之事實(shí)，患方有效簽名認(rèn)可），及經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員簽名；拒絕特殊檢查（治療）、麻醉、手術(shù)的，要在相應(yīng)的特殊檢查（治療）、麻醉、手術(shù)之知情同意書上簽名表示不同意，及經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員簽名；有醫(yī)療爭(zhēng)議的，情況緊急的，以及患方拒絕治療，同時(shí)也拒絕簽名時(shí)，應(yīng)該補(bǔ)充記錄患方拒絕簽名情況，并由當(dāng)事醫(yī)生簽名，且應(yīng)盡可能讓在場(chǎng)的兩個(gè)以上醫(yī)務(wù)人員簽名。（這是法律認(rèn)可的重要依據(jù)，不論在場(chǎng)者是醫(yī)生還是護(hù)士，甚至是其他人員，只要在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)文字記錄事實(shí)認(rèn)可，愿意簽名證實(shí)的第三方都可以，記錄有效）診療計(jì)劃書的完成；該項(xiàng)缺如者5/次目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、知情同意書

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書10.上述知情告知應(yīng)該包括施治與不接受施治的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不可能窮舉的風(fēng)險(xiǎn)，在把主要告知說(shuō)明后，以“其他潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”來(lái)兜底說(shuō)明，記錄不充分，內(nèi)容有非醫(yī)療原則性錯(cuò)誤。該項(xiàng)缺如者0.5/次目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。

目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

1、處方權(quán)的獲得

在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)批準(zhǔn)普通處方權(quán)麻精藥品◆

注冊(cè)醫(yī)師簽名留樣及專用簽章備案處方權(quán)麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書

◆執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)◆經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方：◆進(jìn)修醫(yī)師目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。對(duì)患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)．醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每?jī)商?次(q2d)、每6小時(shí)1次(q6h)；…..給藥時(shí)間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(shí)(sos)、必要時(shí)(prn)、立即(St或Stat)……目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。目前一百三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。目前一百三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序①專科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗(yàn)等。目前一百三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)常規(guī)醫(yī)囑開出時(shí)間同日、時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)重整醫(yī)囑目前一百三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。目前一百三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項(xiàng)目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(4)藥物敏感試驗(yàn)。

(5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。

(6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫目前一百三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

5、輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗(yàn)報(bào)告：目前一百三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、醫(yī)囑單及輔助檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：醫(yī)囑單及輔助檢查1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范、一頁(yè)醫(yī)囑超過(guò)兩次以上取消或有非醫(yī)囑內(nèi)容（醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑就是醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對(duì)病人在飲食、用藥、化驗(yàn)等方面的指示。反之，無(wú)需“指示”的則是非醫(yī)囑內(nèi)容；）醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師或執(zhí)行人簽名13.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師或執(zhí)行人簽名14.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上要無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果1目前一百三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、醫(yī)囑單及輔助檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：醫(yī)囑單及輔助檢查5.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)6.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致57.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記18.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)單報(bào)告單張貼錯(cuò)誤或排列順序（按時(shí)間順序排列）混亂2目前一百四十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、醫(yī)囑單及輔助檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：醫(yī)囑單及輔助檢查9.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏★缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決10.輸血申請(qǐng)單應(yīng)有主治醫(yī)師以上簽名、蓋章輸血申請(qǐng)單無(wú)主治醫(yī)師以上簽名、蓋章311.醫(yī)囑中藥品使用通用名醫(yī)囑中藥品未用通用名，每個(gè)品種每次扣分0.512.有檢查、會(huì)診、有創(chuàng)操作等醫(yī)療行為應(yīng)下醫(yī)囑有檢查、會(huì)診、有創(chuàng)操作等醫(yī)療行為，但未下醫(yī)囑0.5目前一百四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、醫(yī)囑單及輔助檢查

項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：醫(yī)囑單及輔助檢查13.醫(yī)囑行文規(guī)范醫(yī)囑行文混亂，取消隨意，格式不規(guī)范0.514.有輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)有相應(yīng)輔助檢查報(bào)告單有醫(yī)囑缺輔助檢查報(bào)告單0.5/次目前一百四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫15、體溫單項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：體溫單1.入院后，有前三天血壓無(wú)入院后，前三天血壓或翻頁(yè)血壓0.5/天2.體溫單欄目中，按相應(yīng)內(nèi)容要求填寫其它體溫單欄目中，有相應(yīng)內(nèi)容要求而未填寫的（如無(wú)高血壓每周一次血壓、高血壓患者每天有血壓記錄，出入量，重要藥品按醫(yī)囑填寫）；體溫單的體溫測(cè)量值與病程不一定相符（根據(jù)病人病情變化而定）；0.5/項(xiàng)目前一百四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、病歷書寫14、書寫基本原則項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分