骨折與脫位診斷分型及治療四

關(guān)于骨折與脫位診斷分型及治療四第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨近端---轉(zhuǎn)子區(qū)骨折(31A)轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)側(cè)和小轉(zhuǎn)子高度到股骨長軸之間假定線近側(cè)的骨折。損傷機(jī)制：老年人主要是大腿的摔傷。年輕人主要是強(qiáng)大暴力作用的結(jié)果（高處跌落傷、交通事故）診斷:臨床髖部活動(dòng)疼痛在移位骨折的情況下，相應(yīng)的股骨縮短和外旋。第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折分類:AO2片段的轉(zhuǎn)子區(qū)骨折31A1。沿轉(zhuǎn)子間線骨折31A1 .1通過大轉(zhuǎn)子的骨折31A1.2走行在小轉(zhuǎn)子內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)的骨折31A1.3 粉碎轉(zhuǎn)子區(qū)骨折31A2兩片段間骨折31A2.1粉碎間骨折31A2.2走行在小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)1CM及其遠(yuǎn)側(cè)31A2.3轉(zhuǎn)子間骨折31A3簡單斜行骨折31A3.1簡單橫斷骨折31A3.2粉碎骨折31A3.3第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月操作過程：手術(shù)治療適于于所有的骨折類型。原冊上進(jìn)行重建處理，在明顯骨質(zhì)疏松的情況下考慮股骨頭假體。手術(shù)時(shí)機(jī)：一方面認(rèn)為為了避免繼發(fā)合并癥及早手術(shù)（48小時(shí)以內(nèi)）另一方面認(rèn)為老年人多病，一般要進(jìn)行手術(shù)前內(nèi)科處理，因而一般一期處理最早在48小時(shí)后進(jìn)行。可能的合并癥：術(shù)后感染在內(nèi)固定的情況下：頭頸骨折片段的內(nèi)植物斷裂、股骨干的鋼板斷裂、骨折的過度外翻、內(nèi)植物斷裂、假關(guān)節(jié)。在使用假體時(shí)：植入時(shí)骨干破裂、脫位。預(yù)后：超過一半的病人不能再獲得原來的活動(dòng)性和獨(dú)立行動(dòng)的能力。第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨頸骨折股骨頭遠(yuǎn)側(cè)和轉(zhuǎn)子間線近側(cè)骨折。損傷機(jī)制：90%的事故與低能創(chuàng)傷有關(guān)?；蝮y部遭受直接撞擊暴力作用或通過跌倒之前突然直接肌緊張引起的。偶爾可見于交通事故中的高能損傷。第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖概述股骨頭的血供通過來自遠(yuǎn)側(cè)、沿股骨頸上升的、起自內(nèi)、外側(cè)旋股動(dòng)脈的血管來供應(yīng)。股骨頭韌帶的血管供應(yīng)股骨頭的區(qū)域非常有限。按定位和移位股骨頸骨折總是或多或少地導(dǎo)致股骨頭血流的明顯缺失，此外骨折引起的血腫壓迫而導(dǎo)致血流障礙。因而所有股骨頸骨折均有股骨頭壞死的危險(xiǎn)。第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折分類：AO輕度移位的頭下骨折31B1外翻嵌插>=15°31B1.1外翻嵌插<=15°31B1.2無嵌插31B1.3經(jīng)頸骨折31B2股骨頸外側(cè)骨折31B2.1股骨頸中部內(nèi)收骨折31B2.2股骨頸中部剪力骨折31B2.3無嵌插、移位的頭下骨折31B3內(nèi)收和外旋錯(cuò)位的一般移位31B3.1垂直移動(dòng)和外旋錯(cuò)位31B3.2明顯移位31B3.3第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月其他常見分類Pauwels的分類I型:骨折形成水平大約30°角II型骨折形成水平大約30°-70°的角III型骨折形成水平70°-90°的角。第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：在骨折移位的情況下有典型的股骨縮短和旋后錯(cuò)位。治療操作過程：除了31B1.1-2外對所有的骨折類型進(jìn)行手術(shù)處理是沒有爭議的。因?yàn)橛卸我莆坏奈ｋU(xiǎn)年輕病人的B1.1-2骨折用螺絲釘旋緊預(yù)防。70歲以下的病人在復(fù)位后用過度外翻正位器和嵌塞進(jìn)行螺絲釘內(nèi)固定。老年病人采用股骨頭假體。手術(shù)時(shí)機(jī)：內(nèi)固定的應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（有股骨頭壞死的危險(xiǎn)）?？赡艿暮喜Y保守治療：再移位15%股骨頭壞死10%-15%內(nèi)固定：再移位、假關(guān)節(jié)、股骨頭壞死30%-35%。內(nèi)假體：感染、脫位一般合并癥-手術(shù)近期心肌梗死、肺炎、骨靜脈血栓形成、肺栓塞通過早期手術(shù)和活動(dòng)使危險(xiǎn)減少，病房死亡率大約10%，在保守治療的情況下移位骨折大約60%。第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨頭骨折損傷機(jī)制:前或后脫位是由于高能創(chuàng)傷引起的。病人坐位屈曲得膝部遭受撞擊，通過股骨長軸得傳遞。在髖關(guān)節(jié)屈曲60°時(shí)大概較少引起后脫位，一般合并股骨頭骨折。在外展和旋后時(shí)導(dǎo)致前脫位和股骨頭骨折。第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月AO分類：單純頭骨折，沒有頭塌陷31C1股骨頭韌帶骨性撕脫1.1 伴有股骨頭韌帶破裂1.2大骨折片段1.3 第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月有塌陷得單純頭骨折31C2后或上塌陷2.1前或上塌陷2.2裂開得骨折片段，伴有塌陷2.3第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月頭骨折合并股骨頸骨折31C3伴有經(jīng)頸骨折裂開的骨折片段31C3.1伴有經(jīng)頸骨折得頭下骨折31C3.2伴有股骨頸骨折頭塌陷骨折31C3.3第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷:臨床:髖關(guān)節(jié)脫位，旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位和股骨變短。髖關(guān)節(jié)脫位的分類示意圖1髂骨方向脫位2坐骨方向脫位3恥骨方向脫位4閉孔方向脫位第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：操作過程：在合并前或后髖脫位時(shí)為防止股骨頭壞死得危險(xiǎn)進(jìn)行緊急閉合復(fù)位。延長區(qū)合大多數(shù)塌陷骨折應(yīng)進(jìn)行保守處理31C1.1-2,C2.1在復(fù)位障礙時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位。切除不在頂蓋區(qū)小嵌插碎片。大骨折片用螺絲釘內(nèi)固定。累及超過承重范圍一半得塌陷骨折使用內(nèi)假體（31C2.2-3）C3骨折一般用螺絲釘內(nèi)固定股骨頸，同時(shí)使用螺絲釘固定頂蓋骨折31C3可能得合并癥：坐骨神經(jīng)癱（10%-15%），60%-70%的病人6-8個(gè)月恢復(fù)。繼發(fā)移位第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨頭壞死（6%-40%）：-直到損傷5年后，期間均可能出現(xiàn)股骨頭壞死，放射學(xué)變化的首要指征大多在臨床癥狀出現(xiàn)的頭3-4個(gè)月出現(xiàn)

-股骨頭壞死的放射指征（股骨頭放射密度增強(qiáng)-關(guān)節(jié)面不規(guī)則–軟骨下透明增加–節(jié)段性塌陷）關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)周圍鈣化。第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨干解剖概述股骨長軸與脛骨長軸形成一個(gè)外翻的生理角，大約6°。膝關(guān)節(jié)軸的角為81°。股骨頸的延長軸行走在股骨干長軸的內(nèi)側(cè)，出現(xiàn)外拉側(cè)合內(nèi)推側(cè)。股骨干顯示出前彎曲，前后投照總體上是直的。骨髓腔最狹窄的部位位于近側(cè)區(qū)干的1/3。骨髓腔在近側(cè)通過梨狀窩，可以作為髓內(nèi)釘進(jìn)入點(diǎn)。第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折分類（AO）簡單螺旋骨折32A1轉(zhuǎn)子下區(qū)1.1干中間區(qū)1.2干遠(yuǎn)側(cè)區(qū)1.3簡單斜形骨折≥30°(32A2)轉(zhuǎn)子下區(qū)2.1干中間區(qū)2.2干遠(yuǎn)側(cè)區(qū)2.3簡單斜形骨折≤30°(32A3)轉(zhuǎn)子下區(qū)3.1干中間區(qū)3.2干遠(yuǎn)側(cè)區(qū)3.3第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月有楔形的螺旋骨折32B1轉(zhuǎn)子下區(qū)1.1干中間區(qū)1.2干遠(yuǎn)側(cè)區(qū)1.3單純完整彎曲楔形的骨折32B2轉(zhuǎn)子下區(qū)1.1干中間區(qū)1.2干遠(yuǎn)側(cè)區(qū)1.3復(fù)雜彎曲楔形的骨折32B3轉(zhuǎn)子下區(qū)1.1干中間區(qū)1.2干遠(yuǎn)側(cè)區(qū)1.3第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)雜（粉碎）螺旋骨折32C12楔形骨折1.13楔形骨折1.2超過3楔形螺旋1.3多段骨折32C2中間節(jié)骨折2.1中間節(jié)段骨折和并發(fā)楔形骨折1.22個(gè)中間節(jié)段性片段1.3復(fù)雜不規(guī)則骨折32C32或3個(gè)中間片段3.1短粉碎區(qū)<5CM3.2延長的粉碎區(qū)>5CM3.3第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷:大腿短縮和畸形；錯(cuò)位取決于骨折高度，固定性的明顯疼痛，大腿的周長增加。常見并發(fā)損傷：多處創(chuàng)傷病人股骨干骨折是常見的32A-C合并同側(cè)脛骨骨折的股骨干骨折32A-C（漂浮膝）常見膝部骨和韌帶損傷。動(dòng)脈損傷少見；股骨遠(yuǎn)側(cè)1/3和髁上區(qū)延長骨折（32B-32C）中最常見適于動(dòng)脈造影：缺乏遠(yuǎn)側(cè)搏動(dòng)，且骨折高度明顯腫脹在單純內(nèi)膜損傷時(shí)延遲出現(xiàn)缺血坐骨神經(jīng)損傷少見。第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療操作過程：對各種骨折類型進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)沒有爭議的。閉合、一級或二級開放骨折適于髓內(nèi)釘術(shù)或交鎖髓內(nèi)釘術(shù)。與鋼板內(nèi)固定相比髓內(nèi)釘固定的感染和假關(guān)節(jié)形成率較低，且允許早期負(fù)重。在多發(fā)損傷病人，一些作者根據(jù)肺合并癥的危險(xiǎn)不用髓內(nèi)釘固定，推薦使用鋼板內(nèi)固定。為了節(jié)省時(shí)間對嚴(yán)重多發(fā)損傷病人進(jìn)行外固定器的暫時(shí)固定。同樣三級開放骨折開始一般使用外固定器穩(wěn)定。手術(shù)時(shí)機(jī)：力求在創(chuàng)傷后6個(gè)小時(shí)內(nèi)及早手術(shù)。一旦病人的一般狀況允許，對嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷病人實(shí)施手術(shù)交換操作（用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定代替外固定器）。可能的并發(fā)癥：脂肪栓塞綜合征/ARDS，在髓內(nèi)釘術(shù)時(shí)：開裂、內(nèi)翻/外翻錯(cuò)位、旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，手術(shù)后感染，延期愈合，假關(guān)節(jié)。第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月膝區(qū)遠(yuǎn)側(cè)干區(qū)股骨骨折：干骺端關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)。由干到干骺端的過渡中骨直徑不斷增加，內(nèi)側(cè)較外側(cè)顯著增加。股骨髁滑車背側(cè)較腹側(cè)變寬。內(nèi)側(cè)髁側(cè)壁的傾斜，在橫切面上總計(jì)達(dá)25°，外側(cè)髁側(cè)壁為10°。在側(cè)位投照股骨長軸的延長線落在髁滑車腹側(cè)份。因而髁滑車背側(cè)份位于干的背側(cè)。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月在股骨遠(yuǎn)端的腹背側(cè)面有腓腸肌兩個(gè)頭的起點(diǎn)。通過此肌的牽拉出現(xiàn)典型的向后縮短錯(cuò)位(如圖)第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折分類：AO簡單關(guān)節(jié)外骨折33A1骨突撕脫1.1干骺端斜行或螺旋形1.2干骺端橫斷1.3合并干骺端楔形片段的關(guān)節(jié)外骨折33A2完整楔形2.1外側(cè)楔形片段2.2內(nèi)側(cè)楔形片段2.3關(guān)節(jié)外骨折、干骺端復(fù)雜33A3中間縱行斷裂的骨片段3.1不規(guī)則、限于干骺端3.2不規(guī)則、延伸至干3.3第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外側(cè)髁上、矢狀33B1簡單、經(jīng)髁間窩1.1簡單、通過關(guān)節(jié)面的負(fù)重帶1.2粉碎1.3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、內(nèi)側(cè)髁、矢狀33B2簡單、經(jīng)髁間窩2.1簡單、通過關(guān)節(jié)面的負(fù)重帶HOFFA骨折（髁背側(cè)半，骨折面在冠狀面）2.2粉碎2.3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，冠狀33B3骨軟骨前外側(cè)3.1單髁背側(cè)3.2雙髁背側(cè)3.3第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)簡單，干骺端簡單33C1合并輕度移位的T或Y形骨折1.1有明確移位的T或Y形骨折1.2T形髁上骨折1.3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面簡單，干骺端33C2具有完整楔形2.1具有片段楔形2.2復(fù)雜2.3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎33C3干骺端簡單3.1干骺端粉碎3.2干骺端干粉碎3.3第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：臨床—下肢變短和軸向錯(cuò)位，膝關(guān)節(jié)腫脹。常見并發(fā)損傷在多發(fā)創(chuàng)傷病人常見股骨骨折腘動(dòng)脈血管損傷股骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)脛骨骨折大約20%的股骨遠(yuǎn)端骨折有膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和韌帶損傷。治療手術(shù)治療對于遠(yuǎn)側(cè)髁上骨折使用髓內(nèi)釘治療手術(shù)時(shí)機(jī)：24小時(shí)內(nèi)處理并發(fā)癥軸向錯(cuò)位手術(shù)后感染延遲愈合假關(guān)節(jié)第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月髕骨骨折損傷機(jī)制1髕骨脫位時(shí)出現(xiàn)軟骨剪式骨折，或通過側(cè)面的直接打擊引起的創(chuàng)傷，或在髕骨發(fā)育不良時(shí)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)限制。2作用于膝屈曲的直接暴力作用。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折分類OTA分類關(guān)節(jié)外骨折45A韌帶撕脫45A1簡單髕骨體45A2簡單2.1粉碎2.2部分關(guān)節(jié)縱行45B外側(cè)45B1簡單1.1粉碎1.2外側(cè)45B2簡單2.1多片段2.2粉碎45B3第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月完全關(guān)節(jié)，中斷的伸膝裝置45C橫形45C1中部髕骨1.1近側(cè)髕骨1.2遠(yuǎn)側(cè)髕骨1.3有并發(fā)片段的橫斷45C2中部髕骨2.1近側(cè)髕骨2.2遠(yuǎn)側(cè)髕骨2.3復(fù)雜45C34片段3.1多于4片段3.2不可重建的3.3第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷臨床骨軟骨骨折/髕骨脫位：髕骨脫位一般向外。脫位大多是自動(dòng)復(fù)位或在事故現(xiàn)場直接復(fù)位。隨后偶爾出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血，因而沿病故內(nèi)側(cè)緣有壓痛。被忽略的骨軟骨碎片以后可以作為關(guān)節(jié)游離體導(dǎo)致復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)交鎖。髕骨骨折局部壓痛可觸及裂開或伸肌裝置內(nèi)有缺損膝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸膝關(guān)節(jié)腫脹第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療操作過程髕骨脫位可閉合復(fù)位。對伸肌裝置沒有移位的縱行骨折好橫斷骨折進(jìn)行保守處理。對移位的縱行骨折進(jìn)行切開復(fù)位，并使用拉力螺絲釘擰緊。下極骨折使用拉力螺絲釘和附加的鋼絲張力帶。小碎片可切除。簡單橫斷骨折可用雙鋼絲張力帶。附加片段用KIRSCHNER針或單拉力螺絲釘連接于主要片段。粉碎骨折首先用鋼針環(huán)扎術(shù)固定，