個體化透析液鈣濃度的選擇優(yōu)秀課件

個體化透析液鈣濃度的選擇第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四個體化透析液鈣濃度的選擇第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的演變1960年→最接近生理水平的鈣濃度1.25mmol/L→低鈣血癥、腎性骨病

相對高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨病1970年→活性維生素D高鈣血癥1980年→含鈣的磷結(jié)合劑1989年→低鈣透析液重新被重視

+含鈣的磷結(jié)合劑

+活性維生素D第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四現(xiàn)狀含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑活性維生素D及其類似物擬鈣劑透析液鈣濃度的選擇？？？第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四目前臨床上常用的透析液鈣濃度低鈣透析液正常鈣透析液

高鈣透析液1.25mmol/L1.50mmol/L1.75mmol/L第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四低鈣透析液的特點單次透析血鈣濃度無明顯變化，長期會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失可以減輕鈣負(fù)荷，有利于鈣磷沉積的控制可以刺激iRTH水平增加，減少無動力性骨病可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑長期使用可致透析時低血壓，加重繼發(fā)性甲旁亢第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四高鈣透析液的特點單次透析前后血鈣濃度增加，長期會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣蓄積防止鈣丟失，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抑制iPTH對于夜間長時間透析患者，有助于骨保護(hù)可能限制部分患者活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用長期使用增加高鈣及血管鈣化的風(fēng)險第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四中等鈣透析液的特點通常可提供透析中接近于零的輕度正鈣平衡，透析后血鈣可輕度升高對iPTH幾乎沒有影響對于大多數(shù)患者，建議采用1.5mmol/L為宜，這個濃度可以平緩升高低鈣血癥患者的血鈣濃度；也可以使過高的血鈣濃度平緩下降第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四GrowthStartJumpKDOQI指南

日本及澳大利亞

歐洲指南

對日常透析的鈣離子濃度沒有明確的規(guī)定

建議常規(guī)使用鈣離子濃度1.25mmol/L的透析液可避免鈣負(fù)荷，防止血管鈣化

建議日常透析的鈣濃度為1.5mmol/L第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四不同鈣濃度透析液對鈣磷代謝、PTH水平的影響第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)

骨鈣羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2﹒Ca(OH)2（不溶）無定形磷酸鈣沉淀：CaHPO4﹒2H2O；Ca(PO4)23H2O體液鈣不擴散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合（可溶）可擴散鈣游離鈣難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣

胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四

游離鈣：占1/2，血鈣的功能狀態(tài)

血鈣清蛋白結(jié)合鈣：約占1/2（9~11mg/dl）難解離鈣鹽：少量注：9~11mg/dl相當(dāng)于2.25~2.75mmol/L

離子鈣----血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四PTH的生理功能對腎的作用（+）腎遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收，血鈣升高（-）腎近曲小管對磷的重吸收，血磷降低對骨的作用（+）腎鹽溶解（溶骨作用）對小腸的作用通過1,25-（OH）2VitD3，（+）鈣磷的吸收總效應(yīng)升高血鈣，降低血磷第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四活性維生素D3的生理作用對腎的作用（+）腎遠(yuǎn)曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，促進(jìn)鈣的重吸收對骨的作用（+）骨骼的更新（先溶骨再成骨，溶骨＞成骨）對小腸的作用（+）小腸對鈣、磷的吸收，脂溶性激素的作用機制總效應(yīng)升高血鈣與血磷第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四ESRD患者的鈣磷代謝及PTH水平低鈣血癥血磷升高，使血鈣相對性降低缺乏VitD活性產(chǎn)物，腸道、腎小管鈣吸收減少食欲減退，飲食鈣來源缺乏骨組織對甲狀旁腺素反應(yīng)下降高磷血癥：清除減少維生素D3活性降低：a羥基酶活性受抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)：PTH水平上升第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四ESRD患者可彌散鈣高于正常人低鈣血癥代謝性酸中毒可彌散鈣約占血漿鈣的57.6%~64.3%低蛋白血癥對于ESRD期患者，建議血清校正鈣水平維持在2.1~2.5mmol/L第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四總體應(yīng)用原則低鈣血癥血鈣在正常值高限高鈣血癥中等鈣透析血鈣在正常值低限輕度的低鈣血癥高鈣透析液顯著地低鈣血癥第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度與PTH關(guān)系高鈣透析液中等鈣透析液低鈣透析液抑制PTH分泌PTH無明顯變化促進(jìn)PTH分泌第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇需考慮腎性骨病的類型及嚴(yán)重程度第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四腎性骨病分類及定義高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨病-PTH＞300pg/ml低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣?PTH＜100pg/ml混合性骨病：既有纖維性骨炎病理特征又有骨軟化改變第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四高轉(zhuǎn)運骨病發(fā)病機制低鈣血癥高磷血癥低1,25（OH）2D3增加PTHmRNA穩(wěn)定甲旁腺對VD3抵抗甲旁腺細(xì)胞生長↑甲旁腺D受體↑鈣受體表達(dá)↓甲旁腺功能亢進(jìn)高轉(zhuǎn)運骨病第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制骨軟化1、1,25（OH）2D3缺乏2、鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病1、機制未明，易患因素有老年，CAPD2、過多使用1,25（OH）2D3治療3、骨形成降低4、氟和鐵中毒等第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力、骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四診斷的金標(biāo)準(zhǔn)--------骨活檢纖維性骨炎成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化骨軟化類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低鋁相關(guān)性骨病鋁染色超過骨小梁表面積15%，骨形成率＜220um2/mm2.d非動力性骨病類骨質(zhì)正?；蚪档停切纬陕式档突旌闲怨遣±w維性骨炎和骨軟化同時存在第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四低鈣透析液治療無動力性骨病無動力性骨病的HD患者低鈣透析液鈣磷沉積下降PTH升高促進(jìn)骨吸收及骨轉(zhuǎn)化第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四患者的用藥情況影響透析液鈣離子濃度的選擇第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四ESRD患者高磷血癥SHPT磷結(jié)合劑活性VitDVitD類似物擬鈣劑第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四磷結(jié)合劑含鈣不含鈣碳酸鈣醋酸鈣有效降磷費用低骨外鈣化PTH抑制胃腸道反應(yīng)司維拉姆碳酸有效降磷減輕動脈鈣化降低LDL-C水平費用高胃腸道反應(yīng)第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四SPHT藥物活性維生素D維生素D類似物擬鈣劑骨化三醇阿法骨化醇帕立骨化醇西那卡塞血鈣升高血磷升高血鈣降低第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四對于那些需要服用較大劑量的活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑患者，使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負(fù)荷，有效預(yù)防血管鈣化、無動力性骨病等風(fēng)險對于長期服用擬鈣劑及不含鈣的磷結(jié)合劑患者，需選擇相對較高的鈣離子濃度透析液第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析模式對透析液鈣離子濃度的影響第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四夜間透析：高鈣透析液夜間透析可以有效的改善高磷血癥，可使患者減少甚至停用磷結(jié)合劑（尤其是含鈣的磷結(jié)合劑）長期會導(dǎo)致體內(nèi)鈣缺乏，加重SHPT對于長期NHD患者，使用高鈣透析液有助于骨保護(hù)，有效的控制鈣磷乘積第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四近年來新的透析液鈣模式1.25mmol/L鈣離子透析液2小時+1.75mmol/L鈣離子透析液2小時防止鈣蓄積過多維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對患者心血管發(fā)病率及腎性骨病的長期影響尚不明確第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四透析液鈣濃度對患者血流動力學(xué)影響第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四鈣離子心肌細(xì)胞收縮血管平滑肌細(xì)胞收縮心輸出量每搏輸出量外周血管阻力平均動脈壓血流動力學(xué)穩(wěn)定第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四相對較高濃度鈣離子透析液血流動力學(xué)不穩(wěn)定左心功能不全透析中常