二聚體的臨床意義醫(yī)學(xué)課件

二聚體的臨床意義生理學(xué)背景人體在形成血栓后纖溶系統(tǒng)快速激活,組織纖溶酶原激活物結(jié)合于纖維蛋白表面,并被活化?；罨M織纖溶酶原激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶,后者降解纖維蛋白和纖維蛋白原為小片段,即纖維蛋白降解產(chǎn)物。降解產(chǎn)物中其中2個(gè)D片段產(chǎn)物即為D二聚體。臨床意義D二聚體可作為彌漫性血管內(nèi)凝血和肺栓塞關(guān)鍵輔助診療指標(biāo)。從D二聚體產(chǎn)生原理能夠知道,D二聚體升高意味著體內(nèi)曾經(jīng)產(chǎn)生了血栓。不過假如被快速清除,并不會(huì)造成管腔堵塞,而對現(xiàn)在體內(nèi)是否存在血栓也不知道。故依據(jù)D二聚體升高即診療為血栓性疾病是錯(cuò)誤。此時(shí)僅提醒機(jī)體處于高凝狀態(tài)。臨床應(yīng)用D-二聚體臨床檢測關(guān)鍵應(yīng)用在排除靜脈血栓栓塞（VTE）、（深靜脈血栓）DVT和（肺栓塞）PE?？焖貲-二聚體測定已作為DVT診療首選項(xiàng)目、早期診療彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）較敏感指標(biāo)。這對血栓性疾病診療,尤其是對于低臨床概率排除性診療含相關(guān)鍵意義。⑴、DIC（休克、系統(tǒng)感染、外傷、先兆子癇、惡性疾病和燒傷等）并發(fā)癥血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固,形成以血小板和纖維蛋白為關(guān)鍵成份微血栓。此過程消耗了大量血小板和凝血因子,并經(jīng)過激活路徑激活了纖溶系統(tǒng)。微血栓中交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解而產(chǎn)生大量高于正常百倍D-二聚體。與其她診療DIC指標(biāo)相比較,D-二聚體是唯一直接反應(yīng)凝血酶和纖溶酶生成理想指標(biāo),診療DIC特異性也早于其她指標(biāo)。⑵、深靜脈血栓（DVT）篩查:血漿D-二聚體陰性可排除DVT可能性。造影證實(shí)DVT者D-二聚體100%陽性,可做溶栓診療和肝素抗凝用藥指導(dǎo)及療效觀察。靜脈栓塞是臨床上最常見靜脈疾病,臨床醫(yī)生無法僅僅依據(jù)其臨床癥狀作出診療。D-二聚體可反應(yīng)血栓大小改變。含量再升高,預(yù)示血栓再發(fā)生。診療期間連續(xù)較高,提醒血栓大小無改變,說明診療無效。陳舊性血栓D-D不增高。⑶、肺栓塞病人（PE）:PE是一個(gè)較常見潛在致命疾病,尤其多見于血液病、心臟病和外科手術(shù)病人。PE臨床表現(xiàn)差異極大且缺乏特異性（從無任何表現(xiàn)到猝死）、常規(guī)檢驗(yàn)無法取得直接證據(jù),加上對該病認(rèn)識不足,常造成漏診或誤診。立刻診療依靠早期診療。對于呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血,昏厥患者,尤其是近期有外傷,手術(shù)及長途旅行史,既往患有深靜脈血栓,應(yīng)考慮是否存在PE。D-二聚體測定是PE必備篩查方法,<0.5mg/L可除外PE。D-二聚體測定在急性肺栓塞篩選中含相關(guān)鍵作用,且操作方法簡便、設(shè)備要求不高,縣市級醫(yī)院均可開展此項(xiàng)檢測。⑷、婦科病人及先兆子癇:Trafatter匯報(bào)204例先兆子癇婦女中79例D-二聚體增高,而88例正常孕婦全正常。該指標(biāo)對妊高征患者高凝狀態(tài)診療、療效觀察及預(yù)后判定相關(guān)鍵意義。D-D檢測排除妊娠VTE:伴隨妊娠期發(fā)展,孕婦D-D值隨之逐步升高,可高至基礎(chǔ)值3-4倍。若妊娠期發(fā)生VTE,干擾D-D排除VTE有效性。若D-D結(jié)果陰性,仍有排除VTE價(jià)值。⑸、肝臟疾病:D-二聚體含量顯著增高并與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。惡性腫瘤伴有D-二聚體增高,提醒血栓形成及栓塞,對于病情判定及診療相關(guān)鍵意義。⑹、血管疾病:不穩(wěn)定型心絞痛病人比急性心絞痛高、急性心肌梗死（AMI）、腦梗塞溶栓診療時(shí),D-二聚體增高對指導(dǎo)溶栓診療很有意義。D-二聚體對于ACS尤其是ST段抬高心肌梗塞會(huì)顯著升高,其升高程度與臨床預(yù)后相關(guān)。⑺、溶血栓診療監(jiān)測:1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓診療特異性監(jiān)測指標(biāo)。2.在溶栓診療中,D-二聚體含量改變通常有以下特點(diǎn):①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)顯著上升,以后逐步下降,提醒診療有效;②溶栓后D-二聚體含量連續(xù)升高或下降緩慢,提醒溶栓藥品用量不足;③溶栓診療應(yīng)連續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。另外,溶栓診療結(jié)束后,應(yīng)定時(shí)觀察一段時(shí)間D-二聚體改變以防血栓復(fù)發(fā)。⑻、交聯(lián)衍生物D-二聚體水平影響

★血栓原始大小,這與血栓性疾病種類相關(guān)。通常情況下深靜血栓、肺栓塞時(shí)D-二聚體水平通常情況下要比小血管栓塞要高,比如心梗、腦梗時(shí)就比大血管栓塞時(shí)低。另外病人個(gè)體差異,體形大小以及形成血栓多少均可影響D-二聚體水平。所以評價(jià)二聚體水平必湏從病人本身診療前后比更為適宜?！锢w溶速率亦與D-二聚體水平,及體內(nèi)有足夠纖溶酶相關(guān)。血栓形成時(shí)間,腎功正常時(shí),循環(huán)中D-二聚體半衰期約6h;有活躍纖維蛋白降解和纖溶酶活化;血栓位置是否被包裹?！镉绕鋺?yīng)注意是陳舊性血栓時(shí),血中二聚體水平是完全正常。對于這一點(diǎn)在評價(jià)二聚體結(jié)果應(yīng)尤其注意。實(shí)際上對于部分陳舊血栓病人,血栓機(jī)化后體內(nèi)不再有更多D-二聚體片斷這一點(diǎn)應(yīng)該是很輕易了解。D-二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意問題D-二聚體是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)作為一個(gè)無創(chuàng)性檢驗(yàn)手段,在急性肺栓塞(PE)、深靜脈栓塞(DVT)、血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）排除診療中有十分關(guān)鍵價(jià)值,它是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)。在任何情況下D-二聚體測定值大于試劑盒推薦CutOff值,都不能簡單作為急性肺栓塞、深靜脈栓塞、血管內(nèi)彌漫性凝血唯一確診依據(jù),必需結(jié)合臨床情況綜合分析。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化血栓形成及纖維溶解活動(dòng),D-二聚體就會(huì)升高,比如手術(shù)、腫瘤、感染及組織壞死等均可造成D-二聚體升高。D-二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意問題在心腦血管疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等）,惡性腫瘤,手術(shù)或創(chuàng)傷后,妊高癥、先兆子癇,嚴(yán)重感染,肝臟疾病,腎臟疾病,口服避孕藥,絕經(jīng)后激素替換診療等很多疾病發(fā)生和發(fā)展過程中,都有可能引發(fā)