產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血

產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五英文名稱disseminateintravascularcoagulationinobstetrics第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五別名diffuseintravascularcoagulationinobstetrics；產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五類別產(chǎn)科/分娩期并發(fā)癥第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五ICD號(hào)O90.8第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五概述播散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)不是一種獨(dú)立的疾病，而是某些臨床已明確診斷的疾病伴有的、以廣泛血管內(nèi)凝血和出血傾向?yàn)樘卣鞯闹虚g發(fā)病環(huán)節(jié)或并發(fā)癥。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，引起血管內(nèi)微血栓形成，同時(shí)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，從而出現(xiàn)器官功能障礙、出血、貧血甚至休克的病理過程，主要特征為凝血功能失常。其臨床特點(diǎn)多變，實(shí)驗(yàn)室診斷方法也不統(tǒng)一，目前尚無一個(gè)確定的治療方案，常規(guī)的一些治療方法如肝素的使用，都未經(jīng)過嚴(yán)密的科研論證。第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五概述以前稱之為消耗性凝血，實(shí)際上DIC過程中消耗的成分并不多見，在整個(gè)妊娠過程中均可因不同的疾病而并發(fā)DIC，尤其是在孕晚期及分娩期發(fā)生最多，是嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦生命的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)約占DIC發(fā)病數(shù)的80%以上。近年來，國內(nèi)外關(guān)于“醫(yī)源性DIC”的報(bào)道日漸增多，據(jù)報(bào)道占DIC總發(fā)病4%～8%，位居易致DIC之基礎(chǔ)疾病的第5位。第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五病因產(chǎn)科DIC多發(fā)生于產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥，常見的病癥見于：

1.感染性流產(chǎn)在非法墮胎和妊娠中期宮腔內(nèi)注射藥物時(shí)，感染引致細(xì)菌和細(xì)菌毒素入血，發(fā)生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血癥，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。

2.過期流產(chǎn)胎死宮內(nèi)Pritchard(1959)報(bào)道，胎死宮內(nèi)4周以上約有25%的孕婦發(fā)生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發(fā)生低蛋白原血癥是因?yàn)樗捞サ拇媪?，釋放組織凝血酶而引發(fā)DIC。第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五病因

3.胎盤早期剝離是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥。我國的發(fā)生率0.46%～2.1%，美國南部報(bào)道發(fā)生率0.46%～1.3%。因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有差異，胎死宮內(nèi)分別為1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數(shù)發(fā)生于高血壓的患者，因螺旋小動(dòng)脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤后血腫，消耗纖維蛋白原表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原＜1～1.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。

4.羊水栓塞羊水中含有上皮細(xì)胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物質(zhì)。第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五病因羊水進(jìn)入血循環(huán)可觸發(fā)內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，可使血小板聚集破壞，促進(jìn)凝血，并可激活凝血因子Ⅶ，通過血管內(nèi)皮表面接觸形成內(nèi)源性凝血活酶，有強(qiáng)烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物質(zhì)，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物(HDP)，同時(shí)也可溶解纖維蛋白原。大量消耗凝血因子，尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液從高凝狀態(tài)急劇轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷堋５谑豁?，共五十四頁，編輯?023年，星期五病因故羊水栓塞導(dǎo)致DIC，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，陷入深度休克，甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

5.休克休克晚期，微循環(huán)淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高，紅細(xì)胞易于聚集，以及嚴(yán)重缺血，缺氧和大量酸性代謝產(chǎn)物的聚積，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。創(chuàng)傷性休克，損傷組織還可以激活外源性凝血系統(tǒng)。

6.重度妊娠期高血壓疾病病理生理變化，嚴(yán)重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，機(jī)體各臟器缺血、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致依前列醇(前列環(huán)素)合成酶減少，血栓素(tromboxane，TXA2)合成酶相對增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板，引發(fā)血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷(ADP)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺使血小板進(jìn)一步聚集，血小板減少。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五病因故重度妊娠期高血壓疾病有激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的條件。臨床表現(xiàn)有出血癥狀，嘔血、尿血，但經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查并無低纖維蛋白原血癥而為溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也并非纖溶亢進(jìn)所繼發(fā)。而為妊娠期高血壓疾病并發(fā)微血管病性溶血，非消耗性凝血病應(yīng)與DIC相鑒別。溶血性貧血、血小板減少與肝酶增高統(tǒng)稱為Hellp綜合征。Hellp與DIC是否有因果關(guān)系有待進(jìn)一步觀察研究。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制上述因素引起DIC通常是通過以下途徑。

1.首先是大量組織因子進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)外源性凝血途經(jīng)，如手術(shù)中的嚴(yán)重創(chuàng)傷、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，這些情況下均有大量組織因子(也就是凝血因子Ⅲ,或稱組織凝血活酶(tissuethromboplastin，TTP)釋放入血，與血漿中的Ca2。和凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。目前認(rèn)為此時(shí)凝血系統(tǒng)的激活主要是通過TTP介導(dǎo)的。單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞一樣，當(dāng)受到致病因子或介質(zhì)刺激后，在細(xì)胞表面有TTP表達(dá)。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制

2.其次是激活凝血因子Ⅶ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，如感染性流產(chǎn)時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)膜下膠原暴露，凝血因子Ⅻ與膠原或與內(nèi)毒素接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型發(fā)生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外，因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻf，這一過程稱酶性激活。Ⅻf為激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，后者使因子Ⅻ進(jìn)一步活化，從而加速內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)。第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)DIC的發(fā)展。

3.感染性流產(chǎn)及羊水栓塞時(shí)因細(xì)菌內(nèi)毒素及羊水中的一些顆粒物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa復(fù)合物作為纖維蛋白原受體功能表達(dá)，與纖維蛋白原結(jié)合，促使血小板聚集。而致病因素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子(vonWillebrandfactor，vWF)或直接與血小板膜糖蛋白Ⅰb結(jié)合，使血小板黏附。被激活的血小板釋放二磷腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(tromboxane，TXA2)，又可進(jìn)一步激活血小板，結(jié)果形成微聚體。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制另外，血小板被激活時(shí)，膜磷脂發(fā)生改變，即帶負(fù)電荷的磷脂從膜內(nèi)層轉(zhuǎn)到外層，通過Ca2與因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用，在輔助因子Ⅴ和Ⅷ的參與下促使凝血酶形成。通常，在DIC的發(fā)病過程中，血小板多起繼發(fā)作用。但也可以起原發(fā)作用。

4.血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴(yán)重感染性流產(chǎn)時(shí)(病原體可以是細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、螺旋體或立克次體)，往往損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其生理平衡作用失調(diào)。第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制例如，內(nèi)毒素可直接作用于VEC，或通過單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子(TNF)作用于VEC。也可以通過白細(xì)胞介素1(IL-1)、血小板活化因子(plateletactivatingfactors，PAF)和補(bǔ)體(C5a)為介導(dǎo)損害VEC。TNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化和顆粒分泌，并促使內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞相互反應(yīng)。C3a和C5a可以使單核細(xì)胞釋放IL-1，C5a可加強(qiáng)活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，結(jié)果損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使DIC發(fā)生。第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制總之，DIC時(shí)凝血被激活，使循環(huán)血中出現(xiàn)凝血酶和纖溶酶。一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B，余下的即纖維蛋白單體，在微循環(huán)聚合成纖維蛋白，形成血栓，干擾血流，末梢缺血，損害器官，同時(shí)血小板減少。另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白(原)C端，產(chǎn)生FDP(纖維蛋白原降解產(chǎn)物)，與纖維蛋白單體形成可溶性復(fù)合物，干擾單體聚合，導(dǎo)致出血。碎片D、E與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導(dǎo)致出血。纖溶酶還可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ，以及血漿中的生長激素、ACTH、胰島素等。第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制纖溶酶激活補(bǔ)體系統(tǒng)溶解紅細(xì)胞，釋放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之減少和提供促凝血物質(zhì)。以上就是DIC時(shí)發(fā)生血栓、出血和器官功能障礙的病理生理基礎(chǔ)。產(chǎn)科DIC發(fā)病的機(jī)制與病理(圖1)。

第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)

1.出血產(chǎn)科DIC以子宮出血最常見，而且常誤認(rèn)為是子宮收縮不良的產(chǎn)后出血，延誤搶救時(shí)間。子宮出血的特征是陰道持續(xù)流血不停，出血量多少不一，無血凝塊。嚴(yán)重可伴有皮膚出血斑、牙齦出血、咯血、嘔血、尿血，以及注射針眼和手術(shù)切口出血、滲血。

2.循環(huán)障礙由于微循環(huán)血栓形成，靜脈回流量急劇減少，加之失血，使循環(huán)發(fā)生障礙，血壓下降，發(fā)生休克，而大量血小板的破壞，組胺和5-色胺的釋放，使微血管收縮，加重缺氧，嚴(yán)重影響主要臟器心、肝、腎和腎上腺功能；心肌收縮受抑制，心功能下降；腎因腎皮質(zhì)血管栓塞、缺血、缺氧，可以發(fā)生壞死而導(dǎo)致急性腎功能衰竭；肺部則因肺毛細(xì)血管廣泛栓塞、出血而發(fā)生承認(rèn)呼吸窘迫綜合征（ARDS），因此可出現(xiàn)神志模糊、脈速而無力、呼吸困難、發(fā)紺、少尿或無尿等癥狀。第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)

3.起病方式一般起病快、突然，發(fā)展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見。少數(shù)因凝血因子緩慢消耗，病情發(fā)展較緩慢，出血較輕，如過期流產(chǎn)、死胎等。第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥

1.休克急性DIC能導(dǎo)致休克，休克的程度與出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)的通路，組織灌流量停止，組織細(xì)胞壞死可導(dǎo)致休克。也可出現(xiàn)微循環(huán)和體循環(huán)分流現(xiàn)象。雖然微循環(huán)被血凝塊所阻，血液可不經(jīng)毛細(xì)血管經(jīng)動(dòng)靜脈短路回歸靜脈，臨床表現(xiàn)可有正常的動(dòng)脈壓。實(shí)際已有組織細(xì)胞灌流量不足，所以休克的程度表現(xiàn)雖有不同，如不及時(shí)搶救改善組織細(xì)胞的灌流量，疏通微循環(huán)，再加上不同程度的繼發(fā)纖溶出血，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)障礙，不可逆性休克。第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥故DIC發(fā)生休克不一定與出血量呈正相關(guān)，休克發(fā)生迅速，有休克出現(xiàn)早，且不易恢復(fù)的特點(diǎn)。

2.臟器栓塞微血栓可累及1個(gè)臟器或多個(gè)臟器，微血栓形成的癥狀，因阻塞的器官的部位范圍不同而有別，腎臟DIC的表現(xiàn)為急性腎功能不全，血尿和少尿或無尿。心臟DIC的表現(xiàn)為急性心功能不全、有心律失常，甚至發(fā)生心源性休克。肺內(nèi)DIC表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫和肺出血。腦內(nèi)DIC可導(dǎo)致譫妄、驚厥甚至昏迷，腎上腺DIC可引致腎上腺皮質(zhì)壞死出血。第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥垂體壞死出血可導(dǎo)致席漢綜合征。第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)迅速下降至＜100×109/L，病情加重隨之下降可達(dá)50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的簡便方法，血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L為血小板計(jì)數(shù)少，不能除外DIC。

2.血纖維蛋白原測定DIC的過程，是血漿維蛋白原經(jīng)內(nèi)外促凝物質(zhì)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血液不斷發(fā)生凝固，同時(shí)已形成的纖維蛋白，因?yàn)槔w維蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要顯示為血纖維蛋白原過少癥(hypofibrinogenimia)，一般低于1.6g/L；重癥可低于1g/L。第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查

3.凝血酶原時(shí)原時(shí)間測定為外源性凝血系統(tǒng)初篩試驗(yàn)，由于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，從而使纖維蛋白溶酶活性增強(qiáng)FDP增多。故凝血酶原時(shí)原時(shí)間延長。正常為13s，如延長3s以上則為異常。

4.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(euglobulinlysistest)此試驗(yàn)是除去血纖維蛋白系統(tǒng)的溶解物質(zhì)，了解纖維蛋白溶解活性的。正常值2～4h，纖溶亢進(jìn)時(shí)則＜120min。

5.血漿魚精蛋魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(plasmaprotamineparacoagulatintest，3P試驗(yàn))正常時(shí)血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物含量極少，3P試驗(yàn)陰性。第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查DIC時(shí)可溶性纖維蛋白單體增多，硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)可使之分解，單體復(fù)合物自行聚合成不溶性的纖維蛋白凝塊而成膠凍狀，此過程稱之為副凝固現(xiàn)象，3P試驗(yàn)為陽性。但當(dāng)纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶作用增強(qiáng)，纖維蛋白被降解為D、E碎片時(shí)，則3P試驗(yàn)為陰性。故3P試驗(yàn)可預(yù)測DIC不同階段。

6.纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)在消耗性低凝血期和繼發(fā)纖溶期，因血小板、凝血因子消耗、纖維蛋白降解產(chǎn)物產(chǎn)生過多，正常40～80μg/ml，DIC＞40～80μg/ml。第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查

7.全血凝塊試驗(yàn)若無纖維蛋白原檢查條件，可參照全血凝塊試管法：取患者血2～5ml放于小試管中，將其置于傾斜位，觀察血凝固的時(shí)間。血凝固的標(biāo)準(zhǔn)是血凝塊經(jīng)搖動(dòng)亦不松散，從而推測血纖維蛋白原含量(表1)。

8.纖維蛋白溶解試驗(yàn)將正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30～40min。正常人血凝塊破碎，表示患者纖溶活性亢進(jìn)。第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五其他輔助檢查

1.纖維蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早從纖維蛋白原釋放出來，可作為凝血亢進(jìn)的早期指標(biāo)。放免法測定，正常人FDA含量＜9g/L，DIC早期升高達(dá)10～100倍，F(xiàn)PB＜2，DIC增高。FPBβ15～42，41～42肽段是纖溶亢進(jìn)靈敏指標(biāo)。

2.D-二聚體是膠聯(lián)蛋白在纖溶酶作用下，所產(chǎn)生的一種特異性纖維蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表現(xiàn)纖溶酶的活化，故可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子指標(biāo)之一?，F(xiàn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)假陽性明顯降低。第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五其他輔助檢查Bick等研究顯示D-二聚體試驗(yàn)敏感性94%，特異性80%，在診斷預(yù)測DIC時(shí)陽性預(yù)測值100%。

3.抗凝血酶--Ⅲ(AT-Ⅲ)是機(jī)體內(nèi)最重要的凝血酶抑制劑，由于持續(xù)凝血和活化的中性粒細(xì)胞所釋放彈性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的減少。故AT-Ⅲ減少可診斷DIC。并可作抗凝血療效的指標(biāo)。第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五診斷第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療治療原則應(yīng)該標(biāo)本兼顧，因果并治。

1.去除病因積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來源，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵。例如積極有效的控制感染，盡早娩出胎兒、胎盤和清除子宮內(nèi)容物，抗休克，甚至切除子宮。產(chǎn)科胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、感染性流產(chǎn)、出血性休克等易誘發(fā)DIC，故在積極預(yù)防原發(fā)病的基礎(chǔ)上，須加深對易發(fā)病的認(rèn)識(shí)。與此同時(shí)應(yīng)注意防治酸中毒，改善缺氧。預(yù)防溶血。

2.改善微循環(huán)改善微循環(huán)的灌流量是防治DIC的先決條件，首先應(yīng)補(bǔ)充血容量，保持微循環(huán)血流通暢。第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小動(dòng)脈痙攣，降低血液黏稠度、高凝狀態(tài)、促使凝聚的血小板、紅細(xì)胞疏散，特別是右旋糖酐有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，但右旋糖酐4酐40(低分子右旋糖酐)分子量4萬，雖擴(kuò)容疏通微循環(huán)效果好，但有嚴(yán)重出血傾向時(shí)，以選用中右旋糖酐7酐70(分子右旋糖酐)為宜。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)也要注意糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡。避免應(yīng)用一切促血液凝固的藥物，如血管收縮藥和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，因大劑量有抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的作用。第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療

3.肝素的應(yīng)用肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。

(1)適應(yīng)證：診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時(shí)，應(yīng)立即使用肝素，越早越好，應(yīng)用在血液呈高凝狀態(tài)，有下列癥狀結(jié)合化驗(yàn)室檢查，在癥狀出現(xiàn)10min，1h內(nèi)用肝素效應(yīng)最好。①血小板下降150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑。②血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液黏滯，血壓下降。③頑固性休克，休克與失血不成比例。第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療④血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血。⑤凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊。

(2)禁忌證：①有顯著的出血傾向或潛在的出血病。②結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦病。③手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血。④彌散性血管內(nèi)凝血已過渡到纖溶亢進(jìn)階段。

(3)產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用：結(jié)合產(chǎn)科DIC多發(fā)生于分娩過程，產(chǎn)后有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)的總結(jié)報(bào)道，對前述誘發(fā)DIC的幾種產(chǎn)科并發(fā)癥有以下見解。①胎盤早期剝離：其主要癥狀為顯性和隱性出血，多發(fā)生于高血壓產(chǎn)婦，嚴(yán)重病例胎死宮內(nèi)，胎死宮內(nèi)的百分率國外為0.12%，北京婦產(chǎn)醫(yī)院為0.17%～0.23%。血小板減少，低纖維蛋白原血癥。國內(nèi)外一致認(rèn)為在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，盡快結(jié)束分娩，胎兒、胎盤晚出后，凝血因子可自然恢復(fù)正常，無須應(yīng)用肝素以免加重出血。第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療國外報(bào)道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L。但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產(chǎn)后出血的報(bào)道。②胎死宮內(nèi)：

1959年P(guān)ritchard報(bào)道，胎死宮內(nèi)滯留子宮4周以上，發(fā)生低纖維蛋白原血癥者幾乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，應(yīng)輸注肝素，待纖維蛋白原恢復(fù)正常再引產(chǎn)清除胎物。③感染性流產(chǎn)和流產(chǎn)：感染性流產(chǎn)主要是積極控制感染后清除子宮內(nèi)胎物，DIC可自然消失。各種流產(chǎn)包括中期妊娠引產(chǎn)，發(fā)生DIC的原因與采取的手術(shù)措施有關(guān)，據(jù)美國加州一個(gè)工業(yè)城市Ingwood醫(yī)院(1980～1981)的報(bào)道：

第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療吸引刮宮DIC發(fā)生率為8/10萬，擴(kuò)宮清除胎物刮宮DIC發(fā)生率191/10萬，高張鹽水引產(chǎn)DIC發(fā)生率為658/10萬。我國雖無詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字報(bào)道，據(jù)北京醫(yī)學(xué)會(huì)北京幾家大醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)(1983)，雖高張鹽水引產(chǎn)早已廢棄，但芫花和天花粉蛋粉蛋白(天花粉)引產(chǎn)也有DIC發(fā)生，中妊DIC發(fā)生率明顯高于早期吸宮流產(chǎn)。④休克：產(chǎn)科較多見是出血性休克，一旦發(fā)生DIC則形成惡性循環(huán)，特別是酸中毒抑制心、腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補(bǔ)充血容量，輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環(huán)，肝素在酸中毒時(shí)需加大量。第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療⑤羊水栓塞：雖然不常見，但病死率可高達(dá)80%，主要癥狀是突然呼吸困難、寒戰(zhàn)、休克，出血與休克的程度不成比例。國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。如應(yīng)用肝素后，出血仍不能控制，應(yīng)切除子宮阻斷凝血活素的來源搶救患者。北京婦產(chǎn)醫(yī)院曾為1例血壓0的產(chǎn)婦，在產(chǎn)房就地施子宮切除術(shù)，挽救了病人。并經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)羊水栓塞DIC及時(shí)應(yīng)用肝素增高存活率。

(4)肝素的用量和用法：

第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療一次量可按每千克體重0.5～1mg計(jì)算[每(mg)相當(dāng)于125U]。靜脈滴注可立即生效，但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜脈滴注或每4～6小時(shí)給藥1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24h或采用間斷靜脈滴注。產(chǎn)科DIC因多發(fā)生在分娩過程，在胎兒、胎盤和稽留胎物娩出后，外源性促凝物質(zhì)清除，凝血現(xiàn)象可自然緩解，故肝素多采取間斷滴注，在無化驗(yàn)室結(jié)果前首次可采取半量25mg滴注。第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療肝素一般在4～6h排泄，但在腎損害者，其半衰期可延長。使用過程要求凝血時(shí)間維持在15～30min之內(nèi)，若凝血時(shí)間延長則須根據(jù)延長時(shí)間決定延長間隔時(shí)間或減量停用。否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，血壓穩(wěn)定方可逐步停藥。肝素主要的不良反應(yīng)是出血。1996年加拿大Turpie醫(yī)師在第二界長城國際介入性心臟病研討會(huì)上報(bào)道，肝素出血的不良反應(yīng)是因肝素與血小板結(jié)合并抑制其功能。除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結(jié)合，降低了與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合，這種與血漿蛋白的非特異性結(jié)合是肝素沒有良好的劑量效果關(guān)系和病人對肝素耐藥的主要原因。第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療肝素亦與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞結(jié)合，是肝素清除的劑量依賴機(jī)制，所以肝素存在明顯的局限性。而現(xiàn)在試用開發(fā)的低分子量肝素與血漿蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板結(jié)合的少，其清除機(jī)制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量效果關(guān)系，因此其出血的不良反應(yīng)很少。期待低分子量肝素早日推廣使用。目前低分子量肝素尚未推廣使用，肝素沒有直接的抗凝效應(yīng)，需與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，如患者體內(nèi)原有ATⅢ水平較低或在DIC病程中明顯消耗，則影響肝素的效應(yīng)，故應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿的滴注，其內(nèi)含ATⅢ量頗豐可與肝素協(xié)同作用，如發(fā)現(xiàn)所用肝素過量，可用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對抗，1mg硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)靜脈注射可對抗1mg肝素。第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療療效觀察，最簡單的判斷方法是血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)檢測，或動(dòng)態(tài)監(jiān)測ATⅢ水平。

4.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治療DIC患者由于ATⅢ消耗，處于低水平，單純ATⅢ療法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治療。肝素與ATⅢ聯(lián)合治療有出血的不良反應(yīng)。

5.活性蛋白-C復(fù)方乙酰水楊酸(APC)肝功能受損、感染、可使復(fù)方乙酰水楊酸(APC)水平下降，細(xì)胞因子如TNF使PC活性下降。復(fù)方乙酰水楊酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血，纖維蛋白溶解活性，復(fù)方乙酰水楊酸(APC)5000～10000ug/d，2天，對胎盤早剝并發(fā)DIC有效，復(fù)方乙酰水楊酸(APC)是治療DIC安全有效、有益的藥。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療

6.抗血小板凝聚藥物前已述及右旋糖酐可降低紅細(xì)胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負(fù)電荷。一般用量不要超過1000ml。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量為200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注為宜。也有人認(rèn)為可能是此藥有增強(qiáng)依前列醇(內(nèi)源性前列環(huán)素)的作用。與阿司匹林合用量可減半。現(xiàn)阿司匹林主張用小劑量60～80mg/d，主要阻斷血栓素的產(chǎn)生而對PGl2合成酶無影響，大劑量兩者都要受到抑制，因血栓素環(huán)氧酶對阿司匹林的敏感性高于前列環(huán)素環(huán)氧酶。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療

7.補(bǔ)充凝血因子消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī)，是產(chǎn)科常輸注的血液成分。

(1)輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：輸新鮮血或庫存血不超過3天。除補(bǔ)充血容量，還能補(bǔ)充DIC時(shí)所消耗的多種凝血因子，但在抗凝的基礎(chǔ)上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質(zhì)已除去如胎盤早剝已分娩。新鮮冰凍血漿在擴(kuò)容方面優(yōu)于血是因?yàn)闊o細(xì)胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協(xié)同抗凝阻斷凝血因子繼續(xù)消耗，無加重凝血之慮。

第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療(2)纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時(shí)，可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L。若輸注凝血酶原復(fù)合原復(fù)合物以不少于400U為宜，但缺乏Ⅷ因子。有時(shí)需加用Ⅷ因子制劑和輸注血小板。

(3)輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇。可輸濃縮血小板，每500ml新鮮血分離出的血小板為1U，每單位血小板輸注，可提高血小板7500μl。

(4)冷沉淀物(cryopreacipitate)：

第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療內(nèi)含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平。但血制品有傳播肝炎、艾滋病的危險(xiǎn)，特別是纖維蛋白原制品應(yīng)與注意。

8.抗纖溶劑的應(yīng)用適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期。當(dāng)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解＜120min可單獨(dú)使用。臨床常用的抗纖溶制劑有以下4種：