月份護理質(zhì)量控制匯報演示文稿

年月份護理質(zhì)量控制匯報演示文稿目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點優(yōu)選年月份護理質(zhì)量控制匯報目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點目錄上個月問題的追蹤一2017年上半年工作亮點六6月份護理質(zhì)量匯總分析三2017年上半年護理不良事件匯總分析四6月份護理質(zhì)量督查分項分析五護理質(zhì)量與安全管理目標七護理質(zhì)量管理檢查項目二目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點

一、上個月問題的追蹤

2017年5月份主要存在的問題：1、個別護士未嚴格執(zhí)行基礎(chǔ)護理。2、個別年輕護士缺乏健康宣教知識，宣教不流暢。3、個別護士未嚴格執(zhí)行消毒隔離。4、保護約束制度落實不到位。5、護理文書書寫中存在保護約束登記本填寫錯誤、入院評估單與護理記錄單不符、體溫單漏填寫等現(xiàn)象。改進情況：1、第1、3、4條問題已整改；

2、第2條問題護理部規(guī)范了健康教育的流程和健康教育的內(nèi)容，已下發(fā)到各病房并督促各病區(qū)護士長對護士進行培訓(xùn)；3、第5條問題仍在進一步整改中。目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點護理文書書寫A急救藥品B護理安全C病情觀察DQC活動E

基礎(chǔ)護理G二、護理質(zhì)量管理檢查項目

健康教育F目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點

三、6月份護理質(zhì)量情況反饋

一病區(qū)：（-0.06分）1、38床胡振盛3月23日醫(yī)囑有沖動干預(yù)，監(jiān)護單未勾保護約束。-0.012、25床黃聲琪臨床路徑出院日評估護士未簽名。-0.013、護理核心制度：護士裴菊妹對交接班制度不熟悉。-0.014、保護約束登記本：18+床張有慶6月30日保護約束于床，1：10保護約束未勾約束原因。-0.015、健康教育：護士裴菊妹演示住院宣教流程不流暢。-0.016、護士李勇勇6月29日護理理論考試不合格。-0.01二病區(qū)：（-0.07分）1、52+床袁宏祥3月19日監(jiān)護單防吞食異物未勾。-0.012、16+床王承滿長期醫(yī)囑護士王利群未簽名。-0.014、護理核心制度：護士王文靜對交接班制度不熟悉。-0.013、二類精神藥品：阿普唑侖少一片；登記不規(guī)范，缺氯硝西泮注射液。-0.025、保安檢查登記本：6月29日護士未簽名。-0.016、健康教育：護士王文靜演示住院宣教流程不流暢。-0.01目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點三病區(qū)：（-0.07分）1、45床劉華珍5月11日自殺自傷評估表未評估。-0.012、33+床高金玉4月24日安全監(jiān)護單時間寫錯。-0.014、保護約束登記本：59床龍青華6月15日保護約束于床，8：00保護約束未簽名。-0.015、護理核心制度：護士王麗莎對交接班制度不熟悉。-0.016、二類精神藥品實際數(shù)量與登記數(shù)量不相符。-0.017、護士吳艷平上班穿拖鞋。-0.018、健康教育：護士吳艷平演示住院宣教流程不流暢。-0.01六病區(qū)：（-0.06分）1、36+床劉建華5月6日下午體溫單和護理記錄中的血壓記錄不一致。-0.012、14+床龍培東臨時醫(yī)囑第二頁一名護士未簽名。-0.013、護理核心制度：護士賀成對交接班制度不熟悉。-0.014、基礎(chǔ)護理：14床尹秋來、57+床凌全琛指甲長。-0.025、護士王忠偉6月29日護理理論考試不合格。-0.01

目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點七病區(qū)：（-0.01分）1、護士肖桂梅6月29日護理理論考試不合格。-0.01八病區(qū)：（-0.02分）1、9+床李珍3月19日、3月24日醫(yī)囑開沖動干預(yù)，安全監(jiān)護單未勾。-0.02心理科：（-0.07分）1、2-05床郭新平6月8日出院，護士6月9日仍評定量表。-0.012、2-07床曾莉莉病案首頁責(zé)任護士未簽名。-0.013、護理核心制度：護士徐瑩對交接班制度不熟悉。-0.014、靜脈輸液巡視記錄單：2-22床劉考蓮、2-24床胡小蘭、2-26床鄢根秀輸液卡未寫執(zhí)行時間與滴數(shù)。-0.035、基礎(chǔ)護理：1-01床王桂仔指甲長。-0.01目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點6月份各護理單元考核情況病區(qū)扣分加分護士長考核得分扣分獎分一病區(qū)0.06

100

1二病區(qū)0.07

100

1三病區(qū)0.070.5100

1+0.25（護理理論考試）五病區(qū)

1100

1+0.5（護理理論考試）六病區(qū)0.06

100

1七病區(qū)0.01

100

1八病區(qū)0.02

100

1心理科0.07

100

1目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點四、2017年上半年護理不良事件匯總分析2017年上半年護理不良事件共計123例，上報不良事件共10個科室。1、按月份上報例數(shù)統(tǒng)計：目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點如圖分析：（1）三月份主動上報數(shù)明顯上升，由于2月份醫(yī)院發(fā)放了2016年不良事件獎勵，獎勵制度消除了護士的恐懼心理，提高了護理人員的安全意識，故上報例數(shù)上升。（2）四、五、六月份上報例數(shù)下降，第二季度護理部陸續(xù)制作了部分護理查檢表，加強了護理督查力度，由2名質(zhì)控護士定期下病房進行護理質(zhì)量督查，針對各項護理缺陷進行持續(xù)改進，全院護理質(zhì)量管理得到很大進步。綜上所述：因醫(yī)院的獎勵制度，提高了主動上報的比例；督查內(nèi)容的完善降低了護理缺陷的發(fā)生例數(shù)。目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點2、按科室上報例數(shù)統(tǒng)計：如圖分析：（1）全院各病區(qū)，包括非臨床各科室均有上報護理不良事件，說明全院護理人員對主動上報護理不良事件的意識增強。上報例數(shù)最多的科室：六病區(qū)、七病區(qū)。目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點3、按事件級別上報例數(shù)統(tǒng)計：如圖分析：（1）根據(jù)事件定級：I級不良事件1起(七病區(qū)發(fā)生1起自縊死亡)、

II級不良事件1起(心理科發(fā)生1起跌倒導(dǎo)致右史密斯骨折),其他的以III級和IV級占多數(shù)。目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點4、按事件類別上報例數(shù)統(tǒng)計：：如圖分析：（1）上報例數(shù)最多的三個事件類別分別是：沖動傷人40例跌倒24例走失12例目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點（一）沖動傷人不良事件分析1、2016年與2017年上半年沖動傷人不良事件分析如圖分析：（1）2017年上半年上報沖動傷人例數(shù)下降，發(fā)生率也下降。目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點2、2017年上半年按科室上報例數(shù)統(tǒng)計：如圖分析：（1）沖動傷人不良事件發(fā)生最多的科室是：二病區(qū)二病區(qū)要對沖動傷人不良事件進行分析討論，提出整改措施，加強防范，以減少沖動傷人不良事件的發(fā)生目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點3、2017年上半年沖動傷人統(tǒng)計分析主要原因如圖分析：1、80%的發(fā)生原因依次是病友之間發(fā)生沖突、患者病情波動、幻覺被害妄想、新入院病情未控制。目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點改進措施1、提高護理人員的安全意識，6月14日護理部對全院護士進行了一次安全警示教育。2、掌握患者暴力行為發(fā)生的征兆，從行為、情感、語言、意識狀態(tài)進行風(fēng)險評估，對高?；颊卟扇》婪洞胧?，力爭在患者出現(xiàn)暴力行為之前及時處理。3、2016年上半年發(fā)生9起致工作人員受傷的沖動傷人事件，而2017年上半年發(fā)生了11起，雖然1月份護理部組織全院護士對防暴技能進行了培訓(xùn)，6月份各科室對保護約束操作進行了培訓(xùn)和考核，工作人員處理暴力行為技巧還需進一步加強。目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點4、加強患者的管理，病人多容易造成情緒不穩(wěn)定，病友之間也容易發(fā)生沖突，如搶零食、搶煙、開飯排隊，增加暴力行為的發(fā)生風(fēng)險。5、掌握與患者的溝通技巧，加強溝通的及時性、有效性，對于有不良情緒的患者不要硬碰硬，耐心地勸說，讓患者感到被關(guān)心和尊重，將激惹因素降到最低程度。6、完善家庭支持系統(tǒng)，患者需要與家屬通電話，盡量滿足患者需求，告知家屬定期來院探視，對緩解患者不良情緒起到促進作用。目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點（二）給藥錯誤持續(xù)改進有效

護理質(zhì)量與安全管理委員會，在2017年4月針對2016年第二季度到2017年第一季度由各病區(qū)護士長主動上報到護理部的給藥錯誤的不良事件進行了根因分析（RCA），并完善了給藥流程，并將持續(xù)改進資料下發(fā)到各病區(qū)進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，2107年第一季度錯發(fā)藥發(fā)生3起，第二季度發(fā)生0起，說明持續(xù)改進有效。護理部根據(jù)整改措施制作了給藥錯誤持續(xù)改進督查表，6月28日護理部下病房進行了督查，仍存在部分問題，需進一步持續(xù)改進，具體情況如下：目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點6月份督查給藥錯誤持續(xù)改進的落實情況

目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點督查結(jié)果6月28日督查給藥錯誤持續(xù)改進的落實合格率為70%主要存在問題：（1）部分病區(qū)沒有給藥流程培訓(xùn)的資料。（2）部分護士對三查九對內(nèi)容掌握不全。（藥名、用法、時間）（3）部分護士對服藥流程不熟悉。目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點原因分析：（1）護士長未組織護士培訓(xùn)給藥錯誤持續(xù)改進資料。（2）年輕護士學(xué)習(xí)的積極性不高，缺乏上進心。（3）護士安全意識薄弱。（4）護士長的督導(dǎo)力度不夠。整改措施：（1）護士長組織病區(qū)護士進行給藥流程及各制度的培訓(xùn)，并進行考核，要求人人掌握。（2）要求護士長對各種培訓(xùn)資料進行存檔。（3）護士長和質(zhì)控護士加大督查力度。目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點五、6月份護理質(zhì)量督查分項分析1、查對、分級護理、交接班制度的督查分析2、巡視制度與安全制度的督查分析3、患者身份識別和查對制度的督查分析4、搶救車及口服備用藥的督查情況分析5、患者健康宣教知曉率情況分析6、護理文書書寫質(zhì)量分析7、上半年各病區(qū)病人滿意度分析

目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點1、6月份督查護士對查對制度的落實情況

目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點6月份督查護士對分級護理制度的落實情況

目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點6月份督查護士對交接班制度的落實情況

目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點督查結(jié)果6月5日督查查對制度的落實合格率為93.7%，分級護理制度的落實合格率為81.2%，交接班制度的落實合格率為56.2%，總合格率為71.8%。主要存在問題：（1）護士對核心制度掌握不全。（2）防跌倒病人無防范標識。（3）護士未按規(guī)范執(zhí)行分級護理。（比如:I級護理）（4）交接班制度落實不到位，值班護士未認真交接重點病人、物品、環(huán)境、急救設(shè)備、急救藥品。目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點原因分析：（1）護士長對重點環(huán)節(jié)、重點人員管理不到位。（2）護理核心制度落實不到位。（3）護士安全防范意識不足，跌倒病人有防范標識，但護士工作不嚴謹，怕病人撕掉干脆不用。（4）護士主動學(xué)習(xí)積極性不高,不熟悉核心制度。整改措施：（1）加強護理核心制度的培訓(xùn)和落實，護理部加強臨床督導(dǎo)，護士長以微信或者晨會學(xué)習(xí)方式，加強護理核心制度的培訓(xùn)，每天晨會后對上班護士進行考核，要求知曉率達到100%。（2）護士長加強重點環(huán)節(jié)、重點人員的質(zhì)控。（3）QC組長、護士長加強核心制度落實的督查力度。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點2、6月份追蹤護士對巡視制度與安全制度的落實情況目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點督查結(jié)果

5月26日督查巡視制度與安全制度的落實合格率為88.3%6月26日追蹤巡視制度與安全制度的落實合格率為93%

從數(shù)據(jù)上看，合格率稍有所提升，現(xiàn)各病區(qū)都已建立病人自備藥品登記表，記錄齊全。但仍存在以下問題，需要進一步持續(xù)改進，（1）個別護士提前填寫巡視時間。（2）個別護士不能及時掌握重點病人的病情。（3）消毒隔離制度執(zhí)行不到位，個別病區(qū)棉簽開包后未寫開包時間。目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點原因分析：（1）年輕護士的責(zé)任心不強，安全意識淡薄，缺乏慎獨精神。（2）護士長忙于日常工作，督查管理力度不夠。整改措施：（1）組織護士學(xué)習(xí)各項核心制度，提高護士的安全意識。（2）護士長加強管理力度，狠抓各項核心制度的落實。（3）科室經(jīng)常進行安全警示教育，加強護士的慎獨精神。目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點

3、6月份追蹤患者身份識別和查對制度的落實情況

目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點督查結(jié)果

5月28日督查患者身份識別和查對制度的落實合格率為88.4%6月28日追蹤患者身份識別和查對制度的落實合格率為87.8%

從數(shù)據(jù)上看，合格率稍有所下降，應(yīng)引起重視，對存在問題進行持續(xù)改進。改進情況：（1）現(xiàn)護士操作前后都會核對患者身份。（2）有些病區(qū)存在多個病人未佩戴手腕帶或右手佩戴。（3）護士在填寫腕帶時還不夠仔細，內(nèi)容不完整，字跡不清楚。（4）護士給病人佩戴手腕帶時沒有邀請患者/家屬共同核對。（5）護士進行護理操作時還不習(xí)慣采用反問式提問及使用姓名、年齡等2種以上的方法識別病人的身份。目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點原因分析：（1）護士長現(xiàn)場督查力度不大。（2）部分護士不熟悉身份識別的制度。（3）護士未認識到身份識別及查對制度對患者安全的重要性。整改措施：（1）護士長要加強制度的培訓(xùn)及督查落實的力度。（2）護士長加強警示教育，讓護士認識到身份識別及查對制度對患者安全的重要性。目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點4、搶救車及口服備用藥的督查情況主要存在問題：（1）個別護士長及護士對搶救車內(nèi)的高危藥品不知曉。（2）個別藥品有潮解未及時更換。（3）搶救車封條未按要求全封。（4）搶救車的急救藥品未做到可及性。（用小塑料袋包裝）原因分析：（1）個別護士長、護士對高危藥品的認識不足。（2）天氣下雨回潮，糖衣藥片容易潮解。（3）護士長忙于日常工作，管理及督導(dǎo)力度不足。（4）護理部未作同質(zhì)化的規(guī)范。目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點整改措施：（1）護理部進行了同質(zhì)化的管理。全院統(tǒng)一取消搶救車內(nèi)的急救藥品使用小塑料袋包裝，做到可及性，搶救車按要求貼封條。（2）護士長加強管理力度。（3）護理部與藥劑科協(xié)商統(tǒng)一列出了我院高危藥品目錄，并已發(fā)放到各病區(qū)，要求護士長及護士熟記。如下圖：目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點5、6月份督查患者健康宣教知曉率情況目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點督查結(jié)果

6月21日追蹤患者身份識別和查對制度的落實合格率為96.7%存在問題：（1）個別病人不知道科主任和科護士長。（2）部分病人不知道用藥目的、方法及注意事項。（3）部分病人不知道護士治療時有治療性交流。（4）部分病人不知道科室開展了哪些康復(fù)訓(xùn)練。（5）部分病人不知道出院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、工休會健康教育知識。目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點原因分析：（1）護士健康宣教不到位，內(nèi)容不全面。（2）護士長督查力度欠缺。（3）病人多，護士少，工作忙，沒有時間與病人交流。（4）病人因素：有的病人文化低，有的病人智商低、記憶差。整改措施：（1）6月份護理部新增加了健康教育的內(nèi)容和流程，已下發(fā)到各病房，要求護士長對護士進行培訓(xùn)，做到護士人人了解。（2）護士長和QC組長加大檢查力度。（3）責(zé)任護士多與病人溝通，根據(jù)患者情況選擇合適的宣教方式，堅持多次反復(fù)宣教。目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點6、2017年上半年全院護理病歷合格率目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點上半年護理病歷改進最有效病區(qū)——七病區(qū)目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點如圖分析：（1）2017年3月份針對第一季度護理文書書寫質(zhì)量進行了匯總分析，并提出了整改措施，第二季度護理文書合格率有上升的趨勢，說明改進有進步，但是相對第一季度合格率總體在下降，說明還需進一步加強整改。（2）其中七病區(qū)第一度護理病歷扣1.7分，第二季度扣0.5分，七病區(qū)護理文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進最有效。目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點

7、2017年上半年各病區(qū)病人滿意度調(diào)查情況如圖分析：（1）第二季度全院病人對科室護理工作滿意度相對第一季度下降1.33%，除了一病區(qū)、心理科其他病區(qū)的滿意度都在下降，臨床護理工作質(zhì)量有待提高。目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點存在問題第一季度第二季度護士不能耐心解答病友提出的護理問題（7個）護士未主動介紹環(huán)境和住院須知（1個）護士著裝不規(guī)范（1個）

護士的護理技術(shù)操作不熟練（1個）目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點

原因分析

1、個別護士對護理技術(shù)和理論知識掌握不全。2、部分護士對護理工作缺乏熱情，主動服務(wù)意識不強。3、個別護士上班懶散，著裝不規(guī)范。4、QC組長及成員督查力度不夠。目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點改進措施1、科室要加強對護士自身綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使其熟練掌握護理操作技術(shù)和理論知識。2、護士應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，重視主動服務(wù)于患者的重要性，注重與患者進行溝通交流，提高患者及家屬的認同。3、嚴格要求護士著裝規(guī)范，嚴加督促，如屢次出現(xiàn)嚴加懲罰。4、QC小組成員定期不定期地對科室患者進行滿意度測評，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點六、2017年上半年工作亮點1、制定了轉(zhuǎn)科交接制度、流程、登記表目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點2、5月12日成功舉辦了一次健康教育演示賽，護理部根據(jù)活動過程中出現(xiàn)的問題做出了總結(jié)，完善了了健康教育的流程及內(nèi)容。目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點3、護理質(zhì)量與安全管理委員會4月份完善了給藥流程。目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點4、5月份護理部制定了護理崗位說明書、各級護士資質(zhì)審核規(guī)定。5、上半年護理部組織了多次疑難病例討論、護理會診，并根據(jù)制度制作了護理會診、查房、疑難病例討論查檢表，由兩名質(zhì)控護士下病房進行督查落實情況。6、5月份護理部對科室上報的護理指標進行了調(diào)整，取消了患者滿意度合格率、改良電抽搐治療完成率、科室理論考核合格率、科室技術(shù)操作合格率四項護理指標，新增了5

項護理指標，有：消毒隔離合格率、用藥醫(yī)囑執(zhí)行正確核對程序、查對制度正確執(zhí)行合格率、依法職業(yè)合格率、患者安全目標知曉率。6月份新增了2項護理指標，有危重患者護理合格率、患者身份識別正確率。目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點7、根據(jù)制度護理部制作了患者外帶備用藥品登記表。8、護理部修訂了MECT注射護士職責(zé)、MECT治療醒復(fù)室護士職責(zé)。9、6月份護理部制作了護士薪酬滿意度調(diào)查表，已下發(fā)到各科室護士進行調(diào)查。10、各科室上半年按要求完成了自縊、噎食應(yīng)急演練、保護約束操作的培訓(xùn)。目前五十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點七、6月份護理質(zhì)量與安全管理目標匯總項目一病區(qū)二病區(qū)三病區(qū)五病區(qū)六病區(qū)七病區(qū)八病區(qū)心理科兒少科康復(fù)科6月份全院5月份全院比較基礎(chǔ)護理合格率98.8%98.8%95%98%95%96.5%98%96%100%97.3%97.1%↑分級護理合格率97.4%95.8%95%100%95%97.2%98%95%100%97%96%↑危重患者護理合格率100%100%100%100%100%98%100%100%100%99.8%急救物品、藥品完好率100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%不變患者健康宣教知曉率96.6%96.6%97%97%95%85%98%90%67%100%92.2%95.2%↓責(zé)護對分管患者情況的知曉率100%100%96%100%100%100%100%98%100%99.3%98.8%↑目前五十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十二點

項目一病區(qū)二病區(qū)三病區(qū)五病區(qū)六病區(qū)七病區(qū)八病區(qū)心理科兒少科康復(fù)科6月份全院5月份全院比較護理文書書寫合格率98.1%96.4%95%96.5%96%98%96.6%93%100%9