結(jié)核性腦膜炎講稿

結(jié)核性腦膜炎武警重慶總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)科羅宇概述結(jié)核性腦膜炎(TuberculosisMeningitis,TBM)系由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥疾病。TBM是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病中最常見的疾病TBM是結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型任何器官內(nèi)有活動(dòng)結(jié)核病灶時(shí)皆可發(fā)生接種BCG后，發(fā)病率明顯下降

流行病學(xué)發(fā)病年齡：好發(fā)于幼兒及青年人。發(fā)病季節(jié)：以冬春季較多。大多為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌小兒結(jié)腦常常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分通過(guò)血行播散而來(lái)血-腦脊液途徑主要腦實(shí)質(zhì)、腦膜結(jié)核病灶破潰其次臨近組織結(jié)核灶直接蔓延偶見病因及發(fā)病機(jī)制病理變化

病變廣泛。病變以腦底部最明顯--“腦底腦膜炎”軟腦膜充血、水腫、炎癥滲出蛛網(wǎng)膜下腔炎性滲出物積聚（腦底各腦池）顱神經(jīng)損害腦血管病變腦室管膜炎及腦室擴(kuò)張腦積水結(jié)核瘤

臨床表現(xiàn)典型起病多較緩慢（少數(shù)可驟然起?。?/p>

一般癥狀結(jié)核中毒癥狀腦膜刺激癥狀顱內(nèi)壓增高腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀顱神經(jīng)損害脊髓障礙癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)(續(xù))典型分為三期前驅(qū)期（早期）腦膜刺激癥期（中期）昏迷期（晚期）結(jié)核中毒癥狀頭痛、嘔吐性格改變。以上癥狀加重進(jìn)入昏迷脊髓功能障礙顱高壓、腦膜刺激癥狀顱神經(jīng)障礙，腦實(shí)質(zhì)刺激/破壞癥錐體束征、驚厥臨床分型漿液型腦底腦膜炎腦膜腦炎型脊髓型早期多屬中期較遷延、惡化病程長(zhǎng)、預(yù)后不良臨床表現(xiàn)(續(xù))不多見的臨床表現(xiàn)1.無(wú)腦膜刺激征10%～20%

(成人)(兒童)2.精神癥狀淡漠、煩躁、驚惶……譫妄、妄想、幻覺(jué)Ⅱ期結(jié)腦中精神癥狀占54%

Kirman報(bào)告13例伴急性精神癥狀的結(jié)腦病人誤收入精神病院不多見的臨床表現(xiàn)(續(xù))3.顱神經(jīng)損害20～31.5%Ⅱ31%Ⅲ、Ⅵ各9%Ⅶ29%Ⅷ53%4.癱瘓偏癱11.3%～45%四肢癱8.2%～19.2%癱瘓9.5%～42.3%(蛛網(wǎng)膜炎、動(dòng)脈炎、肉芽腫)輔助檢查一般檢查1.腦脊液檢查常規(guī)：外觀毛玻璃狀、壓力高、細(xì)胞數(shù)（淋巴為主）絮狀物或薄膜生化：蛋白、糖和氯化物2.X線檢查約85%TBM胸片有結(jié)核病灶3.頭顱CT或MRI基底節(jié)陰影增強(qiáng)、腦池密度，模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦水腫或梗塞灶4.PPD試驗(yàn)陽(yáng)性有助診斷病原學(xué)檢查

1）腦脊液免疫學(xué)檢查:結(jié)核菌抗原檢測(cè)、抗結(jié)核抗體（早期診斷依據(jù)之一）、特異的IgG和IgM抗體、腺苷氨酶（ADA）活性測(cè)定。2）腦脊液微生物學(xué)檢查：結(jié)核菌培養(yǎng)(涂片和培養(yǎng)可明確診斷)是結(jié)腦診斷的常規(guī)方法之一。3）腦脊液分子生物學(xué)檢查：是目前常用的診斷方法，對(duì)診斷意義重大。PCR技術(shù)檢測(cè)DNA片斷。輔助檢查不典型的CSF改變1.糖正常占23%2.蛋白正常占9%3.氯化物不低與有無(wú)嘔吐有關(guān)4.中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)早期達(dá)83%5.抗酸染色查不到結(jié)核桿菌查到的只占15～30%診斷1.病史：年齡、季節(jié)、接觸史、BCG接種史、傳染病史2.臨床特征:3.腦脊液檢查:CSF培養(yǎng)或抗酸桿菌涂片中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌即可確診鑒別棒診斷1、化毒膿性計(jì)腦膜鎖炎2、病濁毒性歪腦膜談炎3、新太型隱罰球菌蛾腦炎4、腦兄膿腫結(jié)腦鏡、化抄腦、雄病腦光鑒別公表起病TB接觸雕史臨床碎表現(xiàn)胸片血象較慢多有熱不繪高，餡癥狀泡發(fā)展諸慢，廈典型文的由課前驅(qū)形期、毛腦膜閥刺激厲癥期饑到昏仆迷期籃。病肝變?cè)诘嘛B底茄，顱罰神經(jīng)萬(wàn)癱瘓完常見筒。多數(shù)夸有活暑動(dòng)性謙肺結(jié)食核。WB禾C正常麗或輕悟度。急無(wú)熱高籠、癥聯(lián)狀發(fā)嘴展快輝，可釀伴感封染性隙休克毫或全姥身敗也血癥踢，病套變?cè)谑田B頂材，早判期腦振膜刺屠激癥詠不明膨顯。可有垃肺炎勉，肺乒膿腫鐘，膿眉胸。WB腹C，中驗(yàn)性為茂主。急無(wú)發(fā)熱赤、癥本狀發(fā)掌展較顯快，由有各廁種病盞毒感喬染的立表現(xiàn)乓。多正米常。WB守C多正睡常。結(jié)腦化腦病腦結(jié)腦墊、化罰腦、習(xí)病腦接鑒別狡表（續(xù)為）硬腦終膜下仇積液腦積杠水CS這FWB扣C/盜mm尾3糖蛋白槳質(zhì)涂片斤檢查培養(yǎng)少見可較道早出灰現(xiàn)稍多,為淋閑巴細(xì)寇胞減少增加完抗酸腰染色草陽(yáng)性陽(yáng)性攪為確冤診依靜據(jù)多多見慚于后志遺癥扁期數(shù)百瀉到數(shù)禿千,中性足為主減少曬顯著恭陽(yáng)性陽(yáng)性少見罕見數(shù)十現(xiàn)到數(shù)品百，食淋巴衣為主格。正常正常窗或稍居陰性陰性結(jié)腦化腦病腦盡早沒(méi)治療1.治與儀不治浩，攀顯著抖不同抗癆盞治療心不瀉抗癆饅治療病死拼率15～30賴%酒1貧00威%2.早治鎮(zhèn)與晚銹治，寬大喬不一迫樣Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期愿作能者病死張率9%附25不%寺7菜3%外Ra腫m(僅18霧0)治愈垂率96蜘%沸78蠟%基2哲1%浸H召um蝴(1出99敢)(4西7/哈49瓜)淡(稍61鈴/7酷8)限(刊15鬧/7怖2)治療千萬(wàn)民不要遵因?yàn)檠骋槐O(jiān)項(xiàng)化絡(luò)驗(yàn)不紅典型預(yù)而猶期豫寡晶斷，角不要撤因?yàn)榭湍骋恢蹅€(gè)癥紀(jì)狀體姥征不絞常見眾就一蓮?fù)显偃蓖?。容時(shí)間濟(jì)就是矛生命糖，晚需了就詞沒(méi)命垮了！TB苦M治療姓策略TB睜M指令否應(yīng)是前綜合宮的，浸包括揚(yáng)藥物京治療刑、全繪身支持蔬、并稼發(fā)癥返的防敏治、拐耐藥嚷與耐洗多藥TB感染靜的治療以織及對(duì)攝癥治窗療。抗TB藥物圾治療膽是整衫體治連療的侍中心短環(huán)節(jié)嫩。藥物綱治療叫原則早期欠、聯(lián)槐合、守足量誤、長(zhǎng)框期、獵頓服常用議的抗遷結(jié)核群藥物一線遵藥物渡：異煙詞肼(I說(shuō)NH)、利兼福平(RFP耍)、吡墳嗪酰炎胺(PZA)、鏈遭霉素(SM)、乙付胺丁熱醇(EMB岸)。二線棵藥物據(jù)：對(duì)氨漸基水暗楊酸(P像AS青)、丁定胺卡問(wèn)那等窮。三線還藥物唇：氨硫鹿脲(T以B1娃)、環(huán)抄絲氨惱酸等滲。IN拴H+削RF抗P（早絕、中站期）IN準(zhǔn)H+偶RF畝P+鐮SMIN紹H+巷RF環(huán)P+遇SM津+P灣ZA2個(gè)月強(qiáng)化治療1.基礎(chǔ)因治療2.抗結(jié)付核治求療IN盯H+弟SM潑+E訊MBIN鉆H+奮EM兇B鞏固治療總療神程不<1協(xié)2月或CS槽F正常莊后繼惜續(xù)治未療6月!!享!2H圖SR夫/4景HS2E/趙6H掌E2H守SR2Z/州10筆HE2H狀SR癥Z/瓶10子HE標(biāo)準(zhǔn)方案指征3.激素饅治療顱內(nèi)符壓增魂高TB黨M合并求腦積尸水\血管主炎\蛛網(wǎng)蛛膜炎CS窩F中蛋倚白濃戰(zhàn)度極張高，州椎管促梗阻視覺(jué)貼損傷結(jié)核傻球伴膽周圍駱?biāo)[腎上者腺功鋪能不俊全時(shí)圣的替畝代治抖療患者距嚴(yán)重理虛弱勿，但方病原舟體對(duì)烈抗結(jié)靈核藥尋物敏茂感激素以用量倚：一敘般地景塞米號(hào)松5～10蔑mg守/d，或氫蠅化可護(hù)的松10澆0m拾g/何d，靜話脈滴隊(duì)注用量對(duì)癥錘治療降低途顱高月壓1、脫皇水劑20卡%甘露夸醇：0.兇5-勉1.泰0(葵2.剖0)亦g/興kg菊.次iv藥q4被h-酒q6欣h2、腎持上腺怪皮質(zhì)嫁激素Dx0.燈2~漂0.散4m慨g/擾kg弱.d3、側(cè)附腦室院穿刺假引流4、腰歇穿減抖壓、輩鞘注IN盤H、Dx5、外趣科手訪術(shù)監(jiān)腦進(jìn)室腹魚腔分培流術(shù)鮮或外劑引流寶術(shù)對(duì)癥莫治療抗驚授厥、涉退熱水、黑電解圓質(zhì)紊乏亂的怨處理低鈉拐血癥懼（稀嘴釋性鉆、腦攀性）低鉀勺血癥抗炎千藥物骨治療治療擱開始議后的2～3個(gè)月獎(jiǎng)應(yīng)進(jìn)澇行神油經(jīng)影置像學(xué)前檢查駱以后笨每3～6個(gè)月根進(jìn)行寸一次宋，以冷嚴(yán)正降病情屠恢復(fù)歌情況郊。對(duì)桂結(jié)核遼球的扇治療艦通常>2年。并發(fā)農(nóng)癥的粘治療1.腦積舅水的所治療⑴乙怠酰唑藥胺減浩少CS客F分泌⑵腰矩穿放粱液降扒低CS車F壓力還，療番程1-素3W⑶腦室?guī)熞鳘M治唇交通流性腦盤積水⑷腦室肅分流堵治散梗阻辨性腦蒜積水⑸鏈都霉素辨腦室獵注入泡：0.隨1/肝d豆2～3W⑹開顱教減壓誓術(shù)：血用于態(tài)即將虛腦疝漠者并發(fā)捕癥的禍治療2.腦脊敢髓蛛浮網(wǎng)膜驅(qū)炎的株治療⑴透伍明質(zhì)暢酸酶叨鞘內(nèi)老注射薪：50鐘0～10恨00單位油，每屢周一撇次。⑵腦辨脊液躍沖洗干置換易術(shù)CS逝F蛋白詳≥3g槍/L者先放CS位F5～10搭ml緩注NS扁5～10谷ml3～5遍為速一次獲，每企周3～4次治愈匙標(biāo)準(zhǔn)癥狀介消失腦脊斜液