癲癇的診治策略和實踐

癲癇的診治策略和實踐癲癇的外科治療癲癇診治理念進展癲癇的藥物治療目錄癲癇治療新方向國際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十年內再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿足以下任一一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82癲癇治療結局的新概念緩解期解除癲癇診斷（resolved）：完全無發(fā)作10年以上，并停用AEDs五年年齡依賴的癲癇綜合征患者，年齡超過適用年齡FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82解除癲癇診斷（resolved）緩解remission治愈cure不同ASDs在不同類型發(fā)作的療效

—專家意見藥物療效并不總是影響藥物選擇的首要因素,需考慮藥物的耐受性及安全性。FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal..Epilepsia2013;54Suppl4:3-12Meta分析：抗癲癇藥物治療部分起源癲癇的療效與耐受性包含6346例患者共43項研究評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復雜部分起源癲癇的療效和耐受性BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-67抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價抗癲癇藥物療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-67癲癇的外科治療癲癇診治理念進展癲癇的藥物治療目錄癲癇治療新方向選用AEDs的考慮因素個體化治療藥物的選擇應權衡來自患者病情、藥物療效與安全性多方面的因素費用發(fā)作類型性別既往用藥合并癥合并用藥AED療效耐受性

最新更新指南2013年ILAE指南更新國際抗癲癇聯(lián)盟2012年NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所成人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB級VPAVPAC級GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD級——CZP,PRMGlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63兒童部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級OXCOXCB級無無C級CBZ,PB,PHT,TPM,VPACBZ,PB,PHT,TPM,VPA,VGBD級——CLB,CZP,LTG,ZNSGlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63BECTs推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無無B級無無C級VPA,CBZVPA,CBZD級——GBP,LEV,OXC,STM2006-2012年間僅1項RCT更新（證據(jù)等級III）LEV,OXC獲得新的證據(jù)GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63老人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級GBP,LTGGBP,LTGB級無無C級CBZCBZD級——VPA,TPM2006-2012年間僅1項RCT更新（證據(jù)等級III）CBZ,LTG獲得新的證據(jù)GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63成人全身強直陣攣發(fā)作推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無無B級無無C級VPA,CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPMVPA,CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPMD級——GBP,LEV,VGBGlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63兒童全身強直陣攣發(fā)作推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無無B級無無C級VPA,CBZ,PB,PHT,TPMVPA,CBZ,PB,PHT,TPMD級——OXC兒童全身強直陣攣發(fā)作2006-2012年間無新證據(jù)更新GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63兒童失神發(fā)作推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無VPA,ESMB級無無C級ESM,LTG,VPALTGD級——無GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63重要研究證據(jù)介紹

丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺2010年發(fā)布的一項雙盲優(yōu)效性研究結果顯示在446例兒童失神發(fā)作患者中比較了丙戊酸鈉、乙琥胺和拉莫三嗪的療效。治療20周時治療成功率：丙戊酸鈉66%拉莫三嗪39%乙琥胺58%治療20周丙戊酸鈉顯著優(yōu)于拉莫三嗪GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.AEDs的日治療費比較英國單位GBP中國單位RMB藥品名規(guī)格/數(shù)量價格DDD日治療費規(guī)格/數(shù)量價格DDD日治療費曲萊300mg/50片22.67900mg1.36300mg/50片225900mg13.50利必通100mg/56片4.02200mg0.1450mg/30片125200mg16.67得理多200mg/56片5.20600mg0.28200mg/30片31.3600mg3.13德巴金500mg/90片29.151000mg0.7500mg/30片911000mg6.7開浦蘭1000mg/60片47.212000mg1.57500mg/30片3202000mg42.671.NICEclinicalguideline137;2.Nunes.VDetalBMJ2012;344:e281

3.MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency.Antiepileptics.2012..uk基于2012年09月的市場價格癲癇患者伴隨抑郁的治療神經科醫(yī)生應該知道些什么？如何治療抑郁？何時向精神科轉診？癲癇共患病的治療----抑郁KannerAM.Epilepsia2013;54Suppl1:3-12約1/3的癲癇患者在病程中會出現(xiàn)抑郁障礙原發(fā)性抑郁和焦慮障礙的藥物選擇癲癇伴抑郁的藥物治療：

首選SSRIs，SNRIs需注意抗抑郁藥副作用與AEDs副作用的疊加作用

抗抑郁藥與AEDs的相互作用何時向精神科轉診？

自殺風險增高、抑郁為雙向情感障礙的一部分、兩種不同抗抑郁藥足量

治療失敗后KannerAM.Epilepsia2013;54Suppl1:3-12癲癇藥物使用中注意抑郁的風險1使用可能導致陰性精神癥狀的AEDs易發(fā)生抑郁2中斷具有心境穩(wěn)定劑、抗抑郁抗焦慮作用的AEDs易發(fā)生抑郁23對經抗抑郁治療已緩解抑郁發(fā)作的患者加用屬于酶誘導劑的AEDs卡馬西平、丙戊酸鈉等奧卡西平、高劑量托吡酯等KannerAM.Epilepsia2013;54Suppl1:3-12治療依從性管理影響依從性的因素管理辦法：重視健康宣教，消除病恥感選藥時注意藥物的可及性指導并督促其建立規(guī)范的病情日志和服藥記錄療效不良反應藥物種類劑型價格服用方便性病恥感LiJ,SiY,HuJ,etal.Epilepsia2013;54:1988-96.研究對象中國西部農村驚厥性癲癇患者研究目的研究對患者的教育對依從性的影響研究方法隨機對照、前瞻性、干預研究干預措施教育、咨詢、癲癇隨訪卡、提醒組別干預組（n=105）、對照組（n=99）評價指標AED依從性干預組藥物依從性及療效顯著提高干預組癲癇發(fā)作比例降低干預組依從性評分更高LiJ,SiY,HuJ,etal.Epilepsia2013;54:1988-96.癲癇的外科治療癲癇診治理念進展癲癇的藥物治療目錄癲癇治療新方向癲癇手術策略可分為確定性和姑息性手術：確定性——手術目的是完全或至少70-90%改善癲癇發(fā)作?？傮w上，這些手術是從生理上去除引發(fā)癲癇的大腦皮層。姑息性——手術目的是減少癲癇發(fā)作頻率（很少能實現(xiàn)無癲癇發(fā)作）；這些手術通常破壞癲癇產生和播散的神經通路，或以電刺激破壞癲癇發(fā)作。癲癇外科手術的治療策略依照病因和病灶部位的癲癇外科手術治療策略癲癇無發(fā)作姑息治療胼胝體切開術多軟膜下橫切術VNSDBS皮層刺激半球切除術多腦葉切除癇灶切除術治愈性手術SeAH/ATL病灶切除術顳葉癲癇海馬硬化海綿狀血管瘤腫瘤顳葉外病灶全面性癲癇Lennox-Gastaut綜合征WEST綜合征MCD創(chuàng)傷后感染后非損傷癲癇無發(fā)作100%0%StephanUSchuele,HansOLüders..

LancetNeurol2008;7:514–24.早期進行手術評估的意義——病程與預后的關系隨訪研究發(fā)現(xiàn)，無論成年或兒童癲癇患者，癲癇手術前的病程與癲癇手術的預后密切相關1。因此，及早進行癲癇手術有助于改善癲癇患者的預后。<5年5年難治性額葉癲癇患者手術后無發(fā)作的患者比例1癲癇術后時間（月）158名難治性額葉癲癇患者，手術時平均20.4歲，平均癲癇病程12年。SimasathienT,etal.AnnNeurol.2013May;73(5):646-54.Al-KaylaniM,etal.Seizure.2007Mar;16(2):95-8.另一項顳葉手術研究也證實，病程短的癲癇患者手術后癲癇復發(fā)的例明顯較低(p=0.01)2。早期癲癇手術評估的積極意義對于難治性內側顳葉癲癇(MTLE)患者，早期前內側顳葉切除術(AMTR)在減少癲癇發(fā)作和改善QOL方面效果顯著。EngelJJr,etal..JAMA.2012Mar7;307(9):922-30.治療組

手術+AED治療

AED治療QOLIE-89量表總T值（校驗后平均值）評估期（月）研究納入美國16家癲癇中心的MTLE患者38例（年齡≥12歲，癲癇病史≤2年，足量服用過2種AED），隨機分入AED組[n=23]和前內側顳葉切除（AMTR）+AED組（n=15），隨訪兩年。治療效應比較：手術治療12.8，藥物治療2.8，p=0.012年隨訪期中癲癇患者的生活質量變化在6個月的隨訪中，術后立即采用單藥治療者癲癇復發(fā)率明顯高于雙藥和多藥組雙藥治療組患者術后效果達到EngelclassI的比例顯著高于其他兩組術后2年隨訪發(fā)現(xiàn)在減藥過程或停藥后癲癇復發(fā)率分別為（單藥組：34.1％，雙藥組：15.1％，多藥組：7.1％）（單藥組：47.7％，雙藥組：69.9％，多藥組：57.1％）（單藥組：46.4％，雙藥組：16.9％，多藥組：25.0％）131名難治性癲癇患者接受癲癇手術治療后繼續(xù)服用AEDs癲癇術后雙藥治療更有效？ZengTF,AnDM,LiJM,etal.EpilepsyRes2012;101:14-21單藥治療可能不足以完全控制癲癇發(fā)作。在減藥過程中出現(xiàn)癲癇復發(fā)的風險較高。雙藥治療可能比單藥治療更有效、安全。即使癲癇手術成功后，與單藥或多藥治療相比，雙藥治療仍可能是控制遺留的癲癇發(fā)作的最佳選擇。ZengTF,AnDM,LiJM,etal.EpilepsyRes2012;101:14-21癲癇術后雙藥治療更有效？癲癇的外科治療癲癇的神經調控治療癲癇診治理念進展癲癇的藥物治療目錄癲癇治療新方向癲癇發(fā)生機制與治療靶點癲癇的發(fā)生包括潛伏階段和進展階段遺傳易感性、表觀遺傳機制以及抗癲癇藥物的使用均能影響癲癇的發(fā)生過程損傷誘導的基因表達不同階段會發(fā)生動態(tài)變化，導致轉錄組學的動態(tài)變化抗癲癇的治療靶點也可能需要動態(tài)變化Pitk?nenA,LukasiukK.TheLancetNeurology,2011,10(2):173-186.癲癇治療新方向FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal.Epilepsia2013;54Suppl4:3-12AEGantiepileptogenictreatment抗癲癇產生治療ASDsantiseizuredrugs抗發(fā)作藥物抗癲癇產生治療FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal..Epilepsia2013;54Suppl4:3-12現(xiàn)在所使用的藥物均為抗癲癇發(fā)作藥物,并無抗癲癇產生的作用,抗癲癇產生可望預防癲癇的發(fā)生或改善疾病的進展過程首次發(fā)作前的AEG治療（presymptomaticAEGtreatment）已知的癲癇發(fā)作危險因素的患者：外傷、卒中、CNS感染、腦腫瘤等遺傳相關的患者，如通過基因檢測發(fā)現(xiàn)兒童失神發(fā)作的危險個體抗炎、免疫治療預防炎癥相關、免疫介導的癲癇可減輕疾病的嚴重程度首次無誘因發(fā)作后，52.3%的患者被診斷為癲癇。（可能受益于AEG治療的患者首次發(fā)作后的AEG治療（postsymptomaticAEGtreatment）抗癲癇產生治療時機FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal..Epilepsia2013;54Suppl4:3-12阻斷時機將癲癇發(fā)生阻斷在誘因作用起始階段、癲癇致病潛伏階段及癥狀前期AED的其他新方向網絡藥物學（networkpharmacology）針對特定發(fā)作或癲癇類型的AEDs針對耐藥性產生機制的AEDs針對主要合并癥的AEDs副作