危重病人病情觀察護理

危重病人病情觀察護理第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五章節(jié)內容

第一節(jié)危重病人的定義第二節(jié)準備階段第三節(jié)病情觀察病情觀察的意義及護理人員應具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內容第四節(jié)危重病人的護理第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)危重病人的定義

危重病人是指病情嚴重且隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安。反之，可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理，是一項非常重要而嚴肅的工作。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)準備階段

準備階段分三個步驟：

1、詳細了解病情，掌握病人對疾病認知程度、心理情緒反應、來自家庭社會等方面的信息，并對此作出客觀的評估。

2、制定針對性的護理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。

3、環(huán)境準備、物品配備、護理人員到位。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)病情觀察

觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五一、意義及護理人員應具備的條件

通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、高度責任心、訓練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五二、病情觀察的方法

直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容1

一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五常見的典型面容

急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容1

一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容1

一般情況的觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不僅會影響進食和營養(yǎng)物質的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質及酸堿的紊亂。應注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀察9、排泄物應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容2

生命體征的觀察生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容3

意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質、活動和睡眠、血分析值的變化。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容4

瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五三、病情觀察的內容5、6

心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五四、危重病人的護理摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五危重病人的護理措施的具體實施（一）、盡量將病人安置于搶救室（或監(jiān)護室）

保持室內空氣新鮮、安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。（二）、臥位與安全：

根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適便于休息，對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應采用保護性措施、給予床擋、約束帶、氣墊床等。（三）、管道護理：

保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌操作，防逆行感染。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

1、氣管套管：

（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結，防止過緊過松，以能容納一指為宜。

（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時更換金屬內套管、紗布墊，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（3）氣管內吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：選用粗細適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過氣管套管內經的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負壓，吸痰時邊提邊旋轉，切勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。

D：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套內滴注少量無菌生理鹽水。

E:根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結合咳嗽訓練、翻身、拍背。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五2、靜脈通道：保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。（1）、淺靜脈留置3—5天，深靜脈留置30天，每周二次更換貼紙，并有標識。（2）、密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。（3）、輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應避免在周圍淺靜脈滴注。3、鼻飼管：（1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。（2）鼻飼最嚴重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應將病人的床頭抬高30---45°，并至少保持至鼻飼后一小時，以減少誤吸發(fā)生（3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在38—40°，應經常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。（4）鼻飼管每周更換、有標識、插管日期、長度。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五4、胸腔閉式引流管（1）正確連接引流裝置，妥善固定于床旁，運送病人時，雙鉗夾管，水封瓶至于床上病人雙下肢之間，防止滑脫，下床活動時，引流瓶應低于膝關節(jié)。（2）病人病情允許，應取半臥位，有利于呼吸、排痰和引流。（3）水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。（4）鼓勵病人咳嗽、深呼吸，有利于積液、積氣排出，恢復胸膜腔負壓，使肺充分膨脹。（5）密切觀察引流液的量、性狀、水柱波動范圍并準確記錄。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五5、留置導尿管

（1）導尿時嚴格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每天更換。導尿管每周更換一次，每日會陰護理二次。

（2）保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、打折、堵塞。引流袋應低于膀胱水平。

（3）病情允許情況下，鼓勵病人多飲水和進行適當活動，減少尿路感染，防止尿結石的形成。（4）觀察并記錄每小時尿量、注意尿的性狀、顏色。（5）間歇夾管，每3---4h開放一次，訓練膀胱反射功能。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五（四）、加強基礎護理：

做到病人衛(wèi)生三短六潔，其中最重要的是皮膚護理。（1）病人入院后使用壓瘡危險因素評估表，根據(jù)評分制定相應的護理措施，并要求各班認真執(zhí)行與交接。

（2）減輕壓力：1--2小時翻身一次，禁止翻身病人使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭（3）保持局部清潔干燥，避免局部刺激。