化學(xué)性燒灼傷邵珊

化學(xué)性燒灼傷邵珊第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五提綱概念及特點(diǎn)分類病因損害并發(fā)癥診斷要點(diǎn)治療原則緊急處理第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五概念及特點(diǎn)燒傷泛指各種熱力對(duì)機(jī)體組織的損傷,包括火焰燒傷,熱金屬、熱液、高溫蒸汽等所致的體表組織損傷，主要是皮膚損傷，有時(shí)也可發(fā)生在粘膜覆蓋的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛門(mén)、直腸、尿道、陰道等。嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損傷與熱力引起的一般病理變化、臨床過(guò)程相近，因此臨床上習(xí)慣將它們所致的損傷也稱為燒傷?；瘜W(xué)燒傷(chemicalskinburns)是常溫或高溫的化學(xué)物直接對(duì)皮膚或（和）粘膜刺激、腐蝕作用及化學(xué)反應(yīng)熱引起的急性皮膚、粘膜損害，可伴有眼灼傷和呼吸道損傷。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類根據(jù)病因一般將燒傷分為：熱力燒傷、電（流）燒傷、化學(xué)（性）燒傷和放射（性）燒傷四大類。根據(jù)范圍分為：輕度灼傷中度灼傷重度灼傷特重灼傷第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五輕度灼傷總面積在10%以下的Ⅱ度灼傷。

中度灼傷總面積在11%～30%或Ⅲ度在10%以下的灼傷。

重度灼傷具備以下任何一項(xiàng)者，可診斷為重度灼傷：a)總面積在31%～50%或Ⅲ度在11%～20%的灼傷；b)總面積<30%的灼傷，伴有嚴(yán)重的眼、食道或上呼吸道損傷；c)頭面部、頸、手、關(guān)節(jié)等特殊部位灼傷，雖然面積較小，但造成功能障礙、毀容、殘疾者。3.4特重灼傷總面積超過(guò)50%或Ⅲ度灼傷超過(guò)20%，伴有嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)臟器損傷或下呼吸道損傷。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因1.種類：我國(guó)本世紀(jì)50年代引起化學(xué)灼傷的原因僅有硫酸、硝酸、鹽酸、苛性堿、石灰等數(shù)十種，現(xiàn)在已發(fā)展到近3萬(wàn)種。

2.濃度：化學(xué)物質(zhì)的濃度不同，對(duì)機(jī)體的損傷也不同。如1%~2%的鹽酸可作藥用，但高濃度的鹽酸則可造成機(jī)體組織的嚴(yán)重?fù)p害。3.狀態(tài)和溫度：一般情況下，氨可引起皮膚和呼吸道損傷，而在壓縮狀態(tài)下的液氨則可引起皮膚凍傷。又如酚的乳劑較其水溶液更易被皮膚吸收，而純酚的吸收尚不及其水溶液。4.吸收劑量：被皮膚、粘膜吸收的化學(xué)物質(zhì)量與患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有密切關(guān)系。如微量的酚被吸收并不對(duì)機(jī)體造成損傷，但一定量的酚被吸收后則引起中毒，重者可發(fā)生急性腎功能衰竭等并發(fā)癥第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五化學(xué)燒傷的損害1、化學(xué)物質(zhì)引起皮膚燒傷的主要機(jī)制有（1）凝固蛋白：一般酸都具有凝固蛋白作用。（2）脫水：如濃硫酸、硝酸等。。（3）氧化作用：如鉻酸、次氯酸等。（4）皂化作用：如苛性堿，致傷作用持久。（5）還原作用：結(jié)合組織中的游離電子使蛋白質(zhì)變性如硝酸、鹽酸等。（6）原生質(zhì)毒：如鞣酸、氫氟酸、二氯醋酸、酚等。（7）腐蝕作用：如氫氟酸、黃磷、金屬鈉、重鉻酸鹽、芥子氣、酚等。使灼傷向深處發(fā)展，導(dǎo)致灼傷創(chuàng)面加深第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五化學(xué)燒傷的損害2.全身?yè)p害：化學(xué)燒傷的死亡率明顯高于一般燒傷病人，就是由于化學(xué)毒物引起的中毒及其并發(fā)癥所致。有些化學(xué)物質(zhì)可從正常皮膚、創(chuàng)面、呼吸道、消化道等吸收，引起中毒及內(nèi)臟器官的破壞常見(jiàn)的有中毒性肝炎、急性肝壞死、急性腎功能衰竭及腎小管腎炎、中毒性腦病、腦水腫、周圍及中樞神經(jīng)損害、消化道潰瘍及大出血、肺水腫及吸入性損傷。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥1.休克早期多為低血容量性休克。繼而并發(fā)感染時(shí)可發(fā)生膿毒性休克，特重的燒傷因強(qiáng)烈的損傷刺激，可立即并發(fā)休克。2.膿毒癥。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等）或外源性沾染的細(xì)菌（如綠膿桿菌等）。3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等，還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。4.急性腎功能衰竭5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張6.其他。燒傷的病死常為多系統(tǒng)器官衰竭所致。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷要點(diǎn)

1.有導(dǎo)致皮膚或粘膜損傷的化學(xué)接觸史。2.可嗅及酸味、大蒜味、腐朽味等某些化學(xué)物所特有的氣味。3.致傷部位可檢出致傷化學(xué)物的存在。4.可在血、尿、糞便中測(cè)得能被皮膚或創(chuàng)面吸收的化學(xué)物或其分解產(chǎn)物。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則1.迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)。2.立即脫去被污染的衣服。3.即刻用大量流動(dòng)清水沖洗創(chuàng)面。在病情允許的情況下，沖洗時(shí)間不應(yīng)少于20~30分鐘。4.某些化學(xué)物有特殊的清除方法，如黃磷、酚、氫氟酸等。5.如毒物經(jīng)皮膚吸收可危及患者生命，可行早期沾污創(chuàng)面切除術(shù)，已減少中毒物質(zhì)的吸收。6.部分毒物如熱的苯胺、氰化物、氯化鋇、氫氟酸、黃磷和酚等可迅速經(jīng)受損皮膚吸收而導(dǎo)致全身中毒，灼傷時(shí)應(yīng)密切觀察病情，并按中毒治療原則做相應(yīng)處理。7.眼化學(xué)灼傷，應(yīng)應(yīng)用清水及生理鹽水給予更長(zhǎng)時(shí)間的徹底沖洗，時(shí)間不應(yīng)少于20~30分鐘第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則。8.有吸入者，迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處。保持呼吸道通暢。如呼吸困難，給予輸氧。如呼吸停止，立即進(jìn)行人工呼吸。梗阻性呼吸困難和動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示有低氧血癥者，應(yīng)立即做氣管切開(kāi)術(shù)，并給氧或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。9.迅速建立有效的靜脈通道，常用的靜脈有頭靜脈、鎖骨上靜脈、股靜脈等。10.鎮(zhèn)靜劑，靜脈給藥為佳。11.破傷風(fēng)免疫球蛋白250IU或破傷風(fēng)抗毒素（TAT）3000u肌肉注射。12.抗休克（液體療法）13.抗生素：根據(jù)創(chuàng)面損傷情況及細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇相應(yīng)抗生素預(yù)防和控制感染第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則。14.創(chuàng)面處理：早期應(yīng)用1：2000苯扎溴銨或0.5%碘伏溶液消毒清創(chuàng)，然后用磺胺嘧啶銀冷霜包扎換藥，根據(jù)滲出情況每1~2天換藥一次。休克期平穩(wěn)渡過(guò)后，創(chuàng)面進(jìn)行削痂或者切痂手術(shù)治療。可經(jīng)過(guò)創(chuàng)面吸收中毒的化學(xué)物質(zhì)如：磷、氫氟酸等可考慮早期切除污染創(chuàng)面，并用輻照豬皮覆蓋創(chuàng)面，二期行自體皮移植，以減少毒素吸收。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五緊急處理1.迅速移離現(xiàn)場(chǎng)，脫去受污染的衣物，立即用大量流動(dòng)清水沖洗20～30分鐘。堿性物質(zhì)污染后沖洗時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，特別注意眼及其它特殊部位如頭面、手、會(huì)陰的沖洗，灼傷創(chuàng)面經(jīng)水沖洗后，必要時(shí)進(jìn)行合理的中和治療，例如氫氟酸灼傷，經(jīng)水沖洗后，需及時(shí)用鈣、鎂的制劑局部中和和治療，必要時(shí)用葡萄糖酸鈣動(dòng)、靜脈注射。2.化學(xué)灼傷創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)、剪去水皰、清除壞死組織。深度創(chuàng)面應(yīng)立即或早期進(jìn)行削（切）痂植皮及延遲植皮。例如黃磷灼傷后應(yīng)及早切痂，防止磷吸收中毒。3.對(duì)有些化學(xué)物灼傷，如氰化物、酚類、氯化鋇、氫氟酸等在沖洗時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)解毒急救處理。4.化學(xué)灼傷合并休克時(shí)，沖洗從速、從簡(jiǎn)，積極進(jìn)行抗休克治療。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五緊急處理5.積極防治感染、合理使用抗生素：a.清創(chuàng)后，創(chuàng)面外搽1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)ɑ前愤^(guò)敏者忌用）。b.傷后3天內(nèi)選用青霉素，預(yù)防乙型鏈球菌感染。c.大面積深度灼傷、休克期病情不平穩(wěn)或曾經(jīng)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)或合并爆炸傷或創(chuàng)面嚴(yán)重感染、不易干燥、有出血點(diǎn)、創(chuàng)緣明顯炎性浸潤(rùn)，傷后第二天即應(yīng)調(diào)整抗生素，選擇主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗生素如第二、三代頭孢菌素（頭孢哌酮），必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用一種氨基甙類抗生素，并兼用抗陽(yáng)性球菌的抗生素。若有繼續(xù)使用抗生素的指征，根據(jù)藥敏重新調(diào)整抗生素。d.植皮手術(shù)前創(chuàng)面培養(yǎng)分離到乙型溶血性鏈球菌，必須術(shù)前和術(shù)后全身應(yīng)用大劑量青霉素。青霉素過(guò)敏者選用紅霉素。e.灼傷后期引起敗血癥的病原菌主要是金葡菌，故應(yīng)選擇對(duì)金葡菌敏感的抗生素，但仍不能忽視革蘭氏陰性桿菌感染的可能性。f.關(guān)于重癥感染中抗生素的應(yīng)用，一般原則為一種β-內(nèi)酰胺類抗生素加一種氨基糖甙類較為合適，具體用藥方案應(yīng)取決于致病菌種類和藥敏試驗(yàn)。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五化學(xué)性眼部灼傷化學(xué)性眼部灼傷是指工作中眼部直接接觸堿性、酸性或其它含有化學(xué)物質(zhì)的氣體、液體或固體所致眼組織的腐蝕破壞性損害。輕者可能僅有刺激癥狀，如眼紅、眼痛、灼熱感或異物感、流淚、眼瞼痙攣等等，不會(huì)留下后患；而重者病程長(zhǎng)，后遺癥嚴(yán)重，視力難以恢復(fù)，甚至可能失明、眼球萎縮，即使再高明的醫(yī)生也難以治愈。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五Roper—Hall根據(jù)角膜緣和結(jié)膜損傷程度將堿燒傷分為4度；1、2度屬輕型，預(yù)后較佳；3、4度較重，預(yù)后較差。為臨床使用方便，將其簡(jiǎn)化為輕、中、重度。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅰ輕度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見(jiàn)，角膜緣無(wú)缺血或缺血范圍小于1/3。若進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)角膜上皮剝脫，基質(zhì)輕度水腫。此期給予合理治療，可避免角膜潰瘍的發(fā)生，可在1～2月內(nèi)，上完全修復(fù)，渾濁吸收，角膜厚度及透明度恢復(fù)正?；騼H留少許薄翳及少量新生血管，視功能基本正?；蛲耆謴?fù)正常。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅱ中度：角膜上皮大部或全部剝脫，角膜明顯混濁水腫，隱約可見(jiàn)虹膜及瞳孔、結(jié)膜和角膜緣故部分缺血壞死，范圍1/3～?。此型角膜緣損傷較重，角膜病變廣泛且深，修復(fù)過(guò)程緩慢。如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致角膜潰瘍、前房滲出物、反復(fù)潰瘍致角膜變薄甚至穿孔，治愈后遺留角膜混濁及血管翳，甚至形成瞼球粘連，視功能明顯受損。此型一般需4～6個(gè)月可達(dá)臨床治愈。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅲ重度：角膜完全混濁呈乳白或瓷白色，眼肭結(jié)構(gòu)不能窺見(jiàn)。角膜緣及結(jié)膜廣泛缺血壞死，造成角膜各層營(yíng)養(yǎng)障礙，加上膠原酶作用導(dǎo)致反復(fù)持久的無(wú)菌性角膜潰瘍。常發(fā)生角膜穿孔、白內(nèi)障、青光眼或眼球萎縮等并發(fā)癥。從受傷到角膜潰瘍完全修復(fù)往往需半年以上。最終角膜為一層很厚的纖維血管膜所覆蓋，視力僅為眼前手動(dòng)或光感。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

預(yù)防及治療措施

一、加強(qiáng)安全防護(hù)教育，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程?；瘜W(xué)性眼外傷中，很多情況是工作中粗心大意，違反安全操作規(guī)程所致。二、工人勞動(dòng)時(shí)一定要戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，以防止化學(xué)物質(zhì)濺入眼內(nèi)或燒傷面部。三、教育孩子不要玩化學(xué)物品，家中的化學(xué)物品要妥善保管。四、施化肥或噴灑農(nóng)藥時(shí)要戴防護(hù)眼鏡，工作時(shí)不要揉眼。最好在現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備水源或盛有清水的面盆，以防不測(cè)。五、對(duì)防護(hù)設(shè)備要進(jìn)行改進(jìn)并定期維修，防止化學(xué)物質(zhì)泄漏。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五呼吸道燒傷呼吸道燒傷可分為三類：①輕度燒傷在咽喉以上，表現(xiàn)為口、鼻、咽粘膜發(fā)白或脫落，充血水腫，分泌物增多，鼻毛燒焦并有刺激性咳嗽，吞咽困難或疼痛等。②中度：燒傷在支氣管以上，出現(xiàn)聲嘶和呼吸困難，早期痰液較稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮嗚或干羅音。經(jīng)氣管切開(kāi)后嚴(yán)重呼吸困難往往可改善。③重度：燒傷深及小支氣管，呼吸困難發(fā)生較早而且嚴(yán)重，往往不能因氣管切開(kāi)而改善，肺水腫出現(xiàn)亦較早，肺部呼吸音減低并有干濕羅音。根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，呼吸道燒傷診斷并不困難。第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則1．輕度者需保持口鼻清潔，雙氧水清洗嗽口。中度出現(xiàn)呼吸困難者要盡早氣管切開(kāi)并予吸氧。2．重度呼吸道燒傷要進(jìn)行以下處理：(1)立即氣管切開(kāi)，應(yīng)用間斷加壓給氧或人工輔助呼吸。(2)應(yīng)用氨茶堿、山莨菪堿或異丙嗪等解除支氣管痙攣。必要時(shí)應(yīng)用激素。(3)氣管內(nèi)滴注或全身應(yīng)用