培訓用糖皮質激素的臨床應用

培訓用糖皮質激素的臨床應用第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五主要內容激素是什么？有哪些？有什么用？糖皮質激素是什么？有哪些？有什么用？（副作用？）糖皮質激素怎么用（合理使用、避免副作用）糖皮質激素的臨床適應癥氫化潑尼松與其它GCs的對比第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五激素(hormone)是什么激素是內分泌細胞釋放的高效能有機化學物質，經體液傳送后，對其他細胞或器官的功能起興奮或抑制的調節(jié)作用?，F在凡是通過血液循環(huán)或組織液起傳遞信息作用的化學物質都可稱為激素。第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五激素有哪些按化學性質分類：含氮類、類固醇類按來源分類：下丘腦、垂體、內分泌靶腺按部位分類：正位、異位按功能分類：水鹽、物質、生長、生殖……按作用分類：促激素、靶腺激素第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五主要來源激素英文縮寫化學性質下丘腦促甲狀腺激素釋放激素TRH三肽促性腺激素釋放激素GnRH十肽生長素釋放抑制激素（生長抑素）GHRIH十四肽生長素釋放激素GHRH四十四肽促腎上腺皮質激素釋放激素CRH四十一肽促黑（素細胞）激素釋放因子MRF肽促黑（素細胞）激素釋放抑制因子MIF肽催乳素釋放因子PRF肽催乳素釋放抑制因子PIF多巴肽（？）升壓素（抗利尿激素）VP(ADH)九肽催產素OXT九肽腺垂體促腎上腺皮質激素ACTH三十九肽促甲狀素皮質激素TSH糖蛋白促卵泡激素FSH糖蛋白黃體生長素（間接細胞刺激素）LH(ICSH)糖蛋白促黑（素細胞）激素MSH十三肽生長素GH蛋白質催乳素PRL蛋白質甲狀腺甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸）T4胺類三碘甲腺原氨酸T3胺類甲狀腺C細胞降鈣素CT三十二肽甲狀旁腺甲狀旁腺激素PTH蛋白質胰島胰島素RHI蛋白質胰高血糖素

二十九肽胰多肽

三十六肽第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五腎上腺皮質糖皮質激素（如皮質醇）GCs類固醇鹽皮激素（如醛固酮）MC類固醇腎上腺髓質腎上腺素E胺類去甲腎上腺素NE胺類睪丸間質細胞睪酮T類固醇支持細胞抑制素

糖蛋白卵巢、胎盤雌二醇E2類固醇雌三醇E3類固醇孕酮P類固醇胎盤絨毛膜促性腺激素CG糖蛋白消化道、腦胃泌素

十七肽膽囊收縮素-促胰酶素CCK-PZ三十三肽促胰液素

二十七肽心房心房利尿鈉肽ANP二十一、二十三肽松果體褪黑素

胺類胸腺胸腺激素

肽類第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五激素有什么用傳遞信息激素不參加具體的代謝過程，只對特定的代謝和生理過程起調節(jié)作用。第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五腎上腺皮質激素又叫類固醇激素（甾體激素）腎上腺皮質束狀帶-糖皮質激素-調節(jié)糖、蛋白質、脂肪的代謝腎上腺皮質球狀帶-鹽皮質激素-調節(jié)水及電解質的代謝腎上腺皮質網狀帶-性激素-作用于性器官（分泌量?。┡R床上一般提腎上腺皮質激素既是指糖皮質激素，糖皮質激素也是臨床上使用最多的激素第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五球狀帶束狀帶網狀帶性激素糖皮質激素氫化可的松鹽皮質激素醛固酮第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五AB

DC腎上腺皮質激素的基本結構第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五基本結構為甾核

1）C3的酮基、C20的羰基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；

2）C17上有-OH；C11上有=O或-OH；

3）C1～2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱；

4）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱。

糖皮質激素的基本結構HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五GCs有哪些--按來源分人體自身合成的（內源性）腎上腺皮質細胞利用血中膽固醇合成。人工合成的（外源性）——兩類與機體天然結構類似的藥物對腎上腺皮質激素結構進行改造的藥物第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五可的松C11位羥化糖皮質激素活性內源性糖皮質激素第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五外源性糖皮質激素糖皮質激素活性4鹽皮質激素活性0.8C1=C2雙鍵結構無需肝臟活化親脂性增加糖皮質活性20鹽皮質活性0糖皮質活性鹽皮質活性親脂性增加糖皮質活性5鹽皮質活性0.5第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五GCs有哪些--按給藥途徑分全身給藥口服給藥靜脈給藥肌內給藥局部給藥吸入給藥經口吸入鼻腔噴霧關節(jié)內給藥眼內局部給藥滴眼劑眼部注射滴耳給藥皮膚外用給藥皮損內注射給藥硬膜外給藥直腸給藥第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五GCs有哪些--按作用時間分短效：的松類，氫化可的松（0.5小時左右）中效：尼松類，氫化潑尼松（3小時左右）長效：米松類，地塞米松（6小時左右）氫化潑尼松屬于外源性的靜脈滴注的全身給藥的中效糖皮質激素第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五有什么用？（以及副作用）生理效應：升糖、解蛋分脂、保鈉藥理作用：抗炎、抗過敏抗毒、抗休克GCs第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五升糖糖皮質激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用生理作用糖皮質激素過多時，出現類固醇性糖尿病；糖皮質激素缺乏時則發(fā)生低血糖。第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

糖皮質激素促進蛋白質的分解代謝，抑制蛋白質的合成，導致負氮平衡

長期過量的糖皮質激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質疏松、影響兒童生長發(fā)育解蛋第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

糖皮質激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂肪酸并進入血中產生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，又促進脂肪合成，使身體內脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。

分脂第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素在生理情況下有較弱的鹽皮質激素的作用，可通過糖皮質激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；糖皮質激素過多時，致水鈉潴留、鉀離子丟失，鈣離子丟失（骨質酥松）保鈉（丟鉀、丟鈣）

第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五藥理作用（超生理劑量使用）抗炎抗過敏（免疫抑制）抗毒抗休克其他第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五抗炎（炎癥解釋）什么是炎癥：是指具有血管系統的活體組織對致炎因子所發(fā)生的防御為主的反應。致炎因子

→活體組織→血管反應本質：防御為主的血管反應。

生物性因子：細菌、病毒、寄生蟲（抗菌素的作用）物理性因子：高溫、低溫、放射線等?；瘜W性因子：強酸、強堿等。致炎因子超敏反應免疫反應自身免疫第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五抗炎抑制感染性和非感染性炎癥反應對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五抗過敏（免疫抑制）過敏的學名叫做變態(tài)反應是指人體的免疫超出了正常的范圍對自身組織進行攻擊，形成了一些列的反應以及炎癥抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調節(jié)淋巴細胞數量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五抗毒穩(wěn)定溶酶體膜減少內源性致熱源的釋放，降低體溫調節(jié)中樞對致熱源的敏感性與內毒素的主要成分脂多糖結合。主要就是增加了機體對內毒素的耐受力，并不能中和內毒素，對外毒素無作用。在重癥感染中使用的依據（激素沒有對抗致病原的作用，只是增加了機體對致病原的耐受力，而且由于GCs還有抑制免疫的作用還可加重感染的程度）第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五抗休克擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內毒素的耐受力廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五其他

刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加，使外周血粒細胞數增多大劑量糖皮質激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及，嗜酸性粒細胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經系統興奮性，出現欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五副作用：功能亢進（藥源性）

超生理劑量使用使得生理作用亢進，物質代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五副作用：撤藥綜合征原發(fā)疾病復發(fā)HPA軸受抑，腎上腺皮質功能低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱乏力、關節(jié)痛、肌痛第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

對糖皮質激素副作用的合理認識糖皮質激素的認識過程50年代對照試驗表明糖皮質激素療效肯定,副作用巨大60-70年代糖皮質激素應用謹慎,能不用則不用80-90年代新的用藥方法(早期迅速減量,長期小劑量維持)近來新認識第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五對糖皮質激素副作用的合理認識糖皮質激素副作用夸大的原因大多數分析研究都是糖皮質激素用量較大>30mg/d療程超過三個月,相比之下近20年使用5mg/d以下，未見明顯的副作用低估了炎癥性風濕病的危害，相對于疾病的危害，糖皮質激素的副作用被夸大了

前些年人們過分強調了NSAIDs、DMARDs的作用

嚴重疾病本身的并發(fā)癥被誤認為是糖皮質激素的副作用第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五小結糖皮質激素作用廣泛適應癥廣泛副作用廣泛

(雙刃劍）但同時GCs也是臨床使用做廣泛必不可少的藥物第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用不合理使用的后果（嚴重）在臨床多種疾病的診斷和治療應用較廣泛

1.無指征廣泛治療

2.品種和劑量的錯誤選擇

3.用法，給藥途徑及療程的不合理安排為發(fā)生副作用的主要原因，同時也給給患者的健康乃至生命造成重大影響。

因此GCs應合理給藥方案，避免或減少副作用

第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用品種（選用何種糖皮質激素）短效(的松類):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質功能不全的替代治療中效(尼松類):適合自身免疫性疾病的長期治療長效(米松類):作用強,對HPA影響大,適合短期應用第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五品種平衡有效性和安全性中效糖皮質激素鹽皮質激素活性高血壓低血鉀水腫×YES×腎上腺功能減退生理替代治療其他激素無效短期治療短效糖皮質激素長效糖皮質激素長期大量用藥HPA軸抑制腎上腺功能抑制生長抑制第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五品種中效糖皮質激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱潑尼松(龍)：糖/鹽作用比好，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。甲潑尼龍：脂溶性好，注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。長效糖皮質激素生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用抗炎治療指數高，用藥劑量小適合短期使用可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（口服）短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內3次/日,以后改頓服（每天早8時）小劑量不應3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響更小,但療效差,不適合初期治療第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（注射）溶解性劑型給藥途徑療效特點備注IV靜脈IM肌肉可溶于水無色澄清溶液YY起效迅速藥效強大作用持續(xù)時間短暫常做急救無菌粉末YY不溶于水混懸液NY吸收緩慢起效緩慢作用持續(xù)時間延長臨時替代口服治療有緩釋和長效作用第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（注射）高效速效長效給藥途徑治療效果溶液型靜脈給藥肌內給藥關節(jié)內給藥藥物劑型混懸型第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（注射）其它問題：溶媒溶媒-乙醇乙醇濃度≥10%時肌注有疼痛感靜注時應防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過人紅細胞膜)。乙醇濃度＝60%時（體外試驗表明）紅細胞立即凝聚生成深紅色束狀沉淀，乙醇做注射用溶媒時濃度可高達50%濃度不易過高，使用前應充分稀釋。不能用于靜脈和肌肉注射只能用于靜脈點滴，滴注速度要慢，臨用前必須充分稀釋用前加25倍氯化鈉注射液或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋后靜脈滴注（說明書）給藥速度慢，注意溶血，乙醇刺激性第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（局部）優(yōu)點治療范圍局限在目標器官內，局部抗炎作用強將藥物直接輸送到患病部位，直接作用于呼吸道病變部位藥物濃度高

藥物起效迅速全身不良反應減少或減輕局部用藥較全身用藥，藥物劑量顯著降低HPA軸抑制作用顯著降低通過消化道和呼吸道進入血液藥物量小，大部分被肝臟滅活缺點給藥裝置種類繁多對操作技能及患者培訓要求較高，患者通常缺乏裝置使用的知識第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（局部）吸入型糖皮質激素篩選和研制方向局部抗炎活性越強越好親脂性要高與皮質激素受體親和力要高到達靶細胞藥物要多，停留時間要長全身作用越少越好藥物代謝動力學性質首過代謝要強，吸收要少，生物利用度低，胃腸道吸收后具有很快的全身清除率代謝物活性要小，在肝臟快速廣泛代謝成無活性代謝產物半衰期要短第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用法（局部）吸入性糖皮質激素類藥物使用注意事項吸入品種的選擇不能隨意用全身用糖皮質激素替代地塞米松霧化吸入療法：全身吸收廣泛，HPA軸強抑制潑尼松龍霧化吸入療法：水溶性強，局部療效弱氫化可的松霧化吸入療法：水溶性強，局部療效弱不同類激素在使用中不能隨意替換第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用量從足量開始長期用藥后應逐漸減量長期用藥應尋找最小有效劑量大劑量沖擊治療（甲潑尼龍）出現反跳現象應及時處理第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用用量-減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用小結1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥2、慎重衡量應用糖皮質激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時減、撤藥7、輔助措施：⑴注意補鉀、補鈣或應用雙膦酸鹽⑵抗酸藥或質子泵抑制劑應用⑶避免與肝素類聯用⑷戒煙、酒，合理飲食第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用小結8、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服長期服用糖皮質激素后，一旦減量或停用時，由于HPA軸被抑制，自身腎上腺皮質激素分泌不足，會出現乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，稱為“激素撤藥綜合癥”，應注意與疾病復發(fā)相鑒別。

使用糖皮質激素治療，超過72小時HPA軸必定受到干擾、副作用不可避免會發(fā)生。要嚴格掌握適應癥和禁忌癥，將治療獲益最大化，副作用最小化。第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素的臨床適應癥（一）過敏性疾病（變態(tài)反應疾?。?抗過敏）1.皮膚過敏包括：（1）Ⅰ型變態(tài)反應：蕁麻疹、血管性水腫、特應性皮炎、過敏性休克、速發(fā)型免疫性接觸性反應、季節(jié)性再發(fā)性面部皮炎（2）Ⅲ型變態(tài)反應：蕁麻疹性血管炎、皮膚血管炎、血清病樣綜合征（3）Ⅳ型變態(tài)反應：變應性接觸性皮炎、系統性接觸性皮炎、過敏性皮膚肉芽腫（4）混合型變態(tài)反應：藥物變態(tài)反應、真菌過敏癥、微生物變態(tài)反應、昆蟲過敏第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素的臨床適應癥2.其他各科：（1）Ⅰ型變態(tài)反應：過敏性結膜炎、鼻炎、哮喘、支氣管肺曲霉病、胃腸炎、過敏癥（2）Ⅱ型變態(tài)反應：藥物性肝腎損害、藥物性血液系統損害（3）Ⅲ型變態(tài)反應：血清病、Arthurs反應、過敏性支氣管肺曲霉病、過敏性肺炎、腎小球腎炎（4）Ⅳ型變態(tài)反應：過敏性肺炎、藥物變態(tài)反應第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素的臨床適應癥（二）自身免疫性疾病（抗炎)1.SLE、亞急性皮膚型SLE2.皮肌炎3.結節(jié)性多動脈炎4.系統性硬皮病5.干燥綜合征6.白塞病7.混合結締組織病8.類風濕性關節(jié)炎9.風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關節(jié)炎10.風濕性多肌痛11.大皰性皮膚病12.嚴重斑禿、全禿、普禿13.泛發(fā)性白癜風第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素的臨床適應癥（三）器官移植(抗過敏，或叫做免疫抑制）1.器官移植反應2.移植物抗宿主反應（四）防止炎癥粘連及抑制瘢痕（抗炎)1.在腦膜炎、胸膜炎、心包炎、虹膜炎、角膜炎等急性炎癥防止粘連2.預防瘢痕形成（五）嚴重感染中毒及各種休克（抗毒，抗休克）如中毒性痢疾、各種休克第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素的臨床適應癥（六）血液系統疾病(抗過敏，或叫做免疫抑制）1.溶血性貧血2.幼紅細胞減少癥3.再生障礙性貧血4.特發(fā)性血小板減少性紫癜5.白細胞減少癥6.血小板減少癥7.白血病8.淋巴瘤第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素的臨床適應癥（七）呼吸系統疾?。寡?1.呼吸窘迫綜合征2.結節(jié)病3.中毒性肺炎4.過敏性疾病5.慢性阻塞性肺部疾病6.哮喘第五十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素