醫(yī)學(xué)中毒各論有機(jī)磷殺蟲劑中毒專題課件

中毒各論有機(jī)磷殺蟲劑中毒理化特性1、性狀：大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，有蒜味。2、溶解性：一般難溶于水，不宜溶于各種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效。（敵百蟲除外）3、常用劑型：乳劑、油劑、粉劑。毒性分類一、劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷。二、高毒類：氧化樂果、敵敵畏、。三、中度毒類：樂果、敵百蟲、二嗪農(nóng)。四、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷等。病因1、生產(chǎn)性中毒：殺蟲藥生產(chǎn)過程中泄漏2、使用性中毒：施藥人員噴灑時(shí)吸入3、生活性中毒：誤服、自服、飲用或食用被農(nóng)藥污染的水源和食物。毒物的吸收和代謝一、吸收途徑：胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。二、分布：全身各臟器肝>腎、肺、脾>肌肉和腦三、生物轉(zhuǎn)化：主要在肝內(nèi)，但是有的有機(jī)磷農(nóng)藥氧化后毒性反而增強(qiáng)。對(duì)硫磷—對(duì)氧磷（毒性增加300倍）—水解（毒性↓）內(nèi)吸磷—亞砜（毒性增加5倍）—水解（毒性↓）敵百蟲—敵敵畏—水解（毒性↓）四、排泄：6~12小時(shí)血中達(dá)到高峰24小時(shí)通過腎由尿排出48小時(shí)后完全排出體外。生理學(xué)的相關(guān)知識(shí)1、Ach：既是中樞遞質(zhì)又屬于外周遞質(zhì)。2、膽堿能纖維：周圍神經(jīng)系統(tǒng)，釋放Ach作為遞質(zhì)的纖維。3、膽堿能神經(jīng)元：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，以Ach為遞質(zhì)的神經(jīng)元。在中樞的分布廣泛。4、膽堿能受體：以Ach為配體的受體。毒蕈堿受體（M受體）煙堿受體（N受體）5、膽堿酯酶：真性膽堿酯酶和假性膽堿酯酶毒蕈堿受體（M受體）：指大多數(shù)副交感的節(jié)后纖維細(xì)胞膜上的Ach受體。Ach作用于M受體，能對(duì)心肌、平滑肌和腺體產(chǎn)生刺激作用，引起心臟活動(dòng)的抑制、支氣管平滑肌的收縮、胃腸平滑肌的收縮、膀胱逼尿肌收縮、虹膜環(huán)行肌的收縮、消化腺分泌的增加以及汗腺分泌的增加和骨骼肌血管的舒張，上述作用可被阿托品阻斷，稱為毒蕈堿樣作用。

煙堿受體（N受體）：存在于所有自主神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的突觸后膜和神經(jīng)-肌接頭的終板膜上。小劑量Ach能興奮自主神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元，能引起骨骼肌收縮。大劑量Ach則阻斷自主神經(jīng)節(jié)的突觸傳遞。這些效應(yīng)不受阿托品影響，稱為煙堿樣作用。中毒機(jī)制有機(jī)磷+真性膽堿酯酶=磷?；憠A酯酶磷?；憠A酯酶比較穩(wěn)定,不分解Ach不被分解，大量蓄積毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)一、急性中毒：膽堿能危象發(fā)病時(shí)間：皮膚吸收中毒2~6小時(shí)后發(fā)病口服中毒10分鐘~2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀吸入中毒30分鐘發(fā)病（一）毒蕈堿樣表現(xiàn)主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致胃腸平滑肌的收縮惡心、嘔吐、腹痛消化腺分泌的增加流涎、腹瀉。淚腺、鼻粘膜腺體流淚、流涕、膀胱逼尿肌收縮尿頻、大小便失禁平滑肌痙攣腺體分泌增加類似毒蕈堿作用

支氣管平滑肌的收縮支氣管、肺泡腺體分泌增加支氣管痙攣分泌物增加咳嗽、氣促肺水腫心臟活動(dòng)抑制心跳減慢瞳孔縮小虹膜環(huán)行肌收縮大汗汗腺分泌增加骨骼肌血管的舒張（二）煙堿樣表現(xiàn)Ach在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激肌纖維顫動(dòng)--面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌肌肉強(qiáng)直性痙攣肌力減退和癱瘓--呼吸肌麻痹--周圍性呼吸衰竭交感神經(jīng)節(jié)受刺激節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺引起血管收縮、血壓升高、心率加快和心律失常（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ach刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安譫妄、抽搐、昏迷。（四）局部癥狀過敏性皮炎、剝脫性皮炎：敵敵畏、敵百蟲、對(duì)流磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起。結(jié)膜充血和瞳孔縮小：有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部引起“反跳”現(xiàn)象

樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡?？赡芘c殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷重吸收或解毒藥停用過早有關(guān)。二、遲發(fā)性多發(fā)性神精病

急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2~3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為是有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致。三、中間型綜合征

少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24~96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱為“中間綜合征”。發(fā)病機(jī)制：膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。臨床表現(xiàn)：以肌無力為主要表現(xiàn)，死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。實(shí)驗(yàn)室檢查一、全血膽堿酯酶活力測(cè)定

特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)極為重要。以正常人血膽堿酯酶活力值作為100%，急性有機(jī)磷中毒時(shí)，膽堿酯酶活力值在50%~70%輕度中毒50%~30%中度中毒＜30%重度中毒

二、尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定目前臨床不能檢測(cè)。診斷

根據(jù)接觸史，特征性臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。如全血膽堿酯酶活力降低，基本可以確診。急性中毒分級(jí)輕度中毒：M樣癥狀為主，Che70%~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，

Che50%~30%。重度中毒：M、N樣癥狀，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，＜30%。

鑒別診斷1、與擬除蟲菊酯類中毒鑒別：口腔和胃液無特殊臭味，膽堿酯酶活力正常。2、與殺蟲瞇中毒鑒別：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)。無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎。3、與氨基甲酸酯中毒鑒別。毒理和有機(jī)磷殺蟲劑相似，可出現(xiàn)膽堿能危象，但氨基甲酰化膽堿酯酶易水解，膽堿酯酶活性4小時(shí)左右自動(dòng)恢復(fù)，故臨床癥狀很輕且恢復(fù)較快。3、與中暑、急性胃腸炎、腦炎鑒別。治療一、迅速清除毒物二、特效解毒藥的應(yīng)用三、對(duì)癥治療一、迅速清除毒物1、由皮膚吸收中毒，脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。2、口服中毒者：洗胃：A、清水

B、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）

C、1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷忌用，可使其毒性增強(qiáng)）。D、反復(fù)洗胃、直到洗胃液變清無味。導(dǎo)瀉：

A、洗胃后，硫酸鎂20~40g，溶于20ml水，一次口服或胃管注入。

B、若30分鐘后無導(dǎo)瀉作用，再追加水500ml口服。3、眼部污染：可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。4、血液凈化血液灌流血液透析/濾過二、特效解毒藥的應(yīng)用（一）應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。（二）膽堿酯酶復(fù)活劑1、肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶復(fù)能。

解磷定

磷?；憠A酯酶

解磷定-磷酰化膽堿酯酶結(jié)合物

磷?；饬锥?/p>

復(fù)能的膽堿酯酶**對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，必須盡早用藥。2、常用藥物：肟類化合物氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷等。3、作用特點(diǎn)：解除煙堿樣作用較為明顯。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷中毒療效好。對(duì)敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差。對(duì)樂果和馬拉硫磷中毒基本無效。4、副作用：用量過大引起癲癇樣發(fā)作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病、膽堿酯酶抑制加重。(三)抗膽堿藥的應(yīng)用-阿托品1、機(jī)理：能與Ach爭(zhēng)奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。2、具體作用：對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效；但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效。3、用法：（1）根據(jù)病情輕重選擇劑量和給藥間隔：首劑：輕度2-4mg，中度5-10mg,，重度10-20mg，一般靜脈注射。每10~30分鐘或1~2小時(shí)給藥一次，直至“阿托品化”。（2）維持“阿托品化”，0.5-1mg，每2-6小時(shí)皮下注射，靜脈注射。（3）中度、重度中毒患者和膽堿酯酶復(fù)活劑合用，但阿托品應(yīng)減量，以免發(fā)生阿托品中毒。（4）阿托品使用過程中應(yīng)密切觀察瞳孔、全身反應(yīng)，并隨時(shí)調(diào)整劑量。（5）中毒癥狀基本消失，膽堿酯酶活性恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量至停藥。4、阿托品化：臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心率加快。此時(shí)阿托品應(yīng)減量或停用。5、阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。應(yīng)立即停用阿托品。(三)抗膽堿藥的應(yīng)用-鹽酸戊乙奎醚1、機(jī)理：新型抗膽堿藥，能拮抗中樞和外周M、N受體，對(duì)心臟和神經(jīng)突觸前膜M2型受體無明顯作用，對(duì)心率影響小。2、優(yōu)點(diǎn)：拮抗M受體作用更強(qiáng)，且不引起心動(dòng)過速；較強(qiáng)的N受體拮抗作用；中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)；半衰期長(zhǎng)，給藥頻次少，中毒概率低。3、用法：首劑：根據(jù)中毒程度1-4mg肌注。達(dá)到阿托品化后，1-2mg，每8-12小時(shí)一次。三、對(duì)癥治療1、非常重要。2、主要死因：肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。3、重要死因：休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等。

4、治療重點(diǎn)：保持呼吸通暢，