脊椎正常所見及先天性病變

慢性腰背痛脊椎病變影像學(xué)診斷

何燦熙廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院一、本專題目的

1．本文重點系統(tǒng)地論述引起慢性腰背痛各類常見脊椎病變的影像學(xué)診斷。

包括：先天性、退行性、創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性等幾大類，共30多種病變。2．如何合理運用影象檢查手段

檢查手段有：平片、CT、MRI、椎管造影、超聲、核素掃描等。各種手段各有特色、優(yōu)勢和局限性，它們間不是互相取代、排斥，而是互補，影像診斷往往是綜合性的，盡可能多方面獲取更多、有價值的信息，問題在于如何針對具體情況合理運用檢查手段。

平片：這是基礎(chǔ)、必要的，它能觀察脊椎全貌，對病變有整體概念并提供有價值的信息，起到濾過作用，很多病變，平片足以診斷。缺點是敏感性差（譬如骨質(zhì)破壞30—50％才能顯示，對脊髓病變無能為力），密度分辨力低，曝露受限制，缺乏三維圖像。然而，平片對決定下一步該作如何檢查和定位，可提供有價值的參考。臨床有一種傾向，就是忽視平片的作用，以為CT、MRI可以取代，這是片面的，CT、MR經(jīng)常需要結(jié)合平片來診斷。

CT：對顯示骨質(zhì)病變細(xì)節(jié)、椎間盤及各種原因引起椎管狄窄有很大價值。螺旋CT能顯示病變的三維空間。但硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示較差，脊椎總體情況及大范圍檢查受到一定限制。

MRI：對脊髓，椎間盤，椎骨，尤其是軟組織病變，具有很大優(yōu)勢，能顯示病變的三維圖象，區(qū)分腫瘤是實性或囊性，并能提供骨髓生物學(xué)信息，對發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)移很有價值。但對骨質(zhì)病變細(xì)節(jié)不如CT，骨質(zhì)增生、鈣化病灶，檢查受限制，軸位相也遜于CT。

椎管造影：對硬膜內(nèi)病變的形態(tài)有較高的空間分辨力，能提供病灶定位和脊髓輪廓信息，但難以觀察病變?nèi)?，不能分辨?nèi)在成分，不能顯示髓腔及根袖以外病變。此法明顯遜于MR。由于其局限性，有一定創(chuàng)傷和后遺癥，目前比較少用。

核素掃描：對腫瘤，炎病，新鮮骨折及缺血壞死有很高敏感性。壞死出現(xiàn)冷區(qū)，其它病變出現(xiàn)核素濃聚。此種方法適用于全身檢查，以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移。缺點是缺乏特異性。二、脊椎平片，CT，MRI，椎管造影正常所見及觀察內(nèi)容

1.平片

必須系統(tǒng)全面觀察下列5個方面，切勿遺漏。①總觀：觀察整個弧度、序列、密度、形態(tài)、大小等變化。②椎體：依次觀察每個椎體形態(tài)、結(jié)構(gòu)、密度、大小。③椎間隙：觀察每個椎間隙的寬度，有否變窄（正?？捎?—2mm差異），有無前窄后寬（正常前寬后窄）以及鈣化、空氣等。通常腰5/骶1椎間隙變化很大，要注意鑒別。④附件：包括：椎弓、椎弓根、椎弓峽部、椎板、椎弓根間距、椎骨上切跡、上下關(guān)節(jié)突、橫突、棘突、小關(guān)節(jié)椎間孔等。要認(rèn)真觀察附件每一點，否則容易漏診。例如：一側(cè)椎弓根破壞消失，提示為骨轉(zhuǎn)移；椎骨上切跡變小，表示先天椎管狹窄；椎弓根間距局部增寬且向外弧形凹陷提示為椎管內(nèi)腫瘤。⑤軟組織：有否腫脹及腫脹形態(tài)范圍、鈣化、氣體等。2.CT

①骨質(zhì)：觀察骨皮質(zhì)和松質(zhì)的三維空間細(xì)微結(jié)構(gòu)、密度、形態(tài)、大??；對椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、側(cè)隱窩狹窄有價值。椎體軸面通常為橢圓形，胸椎前后徑大于橫徑；腰椎橫徑大于前后徑，后緣稍凹。腰椎椎管下段大致為三角形，椎弓根較粗短。側(cè)隱窩由椎體后緣、上關(guān)節(jié)突、椎弓根之間構(gòu)成，是神經(jīng)根走向神經(jīng)孔的通道。②椎間盤：由髓核和纖維環(huán)組成。髓核為粘液膠凍樣物；外面為纖維環(huán)，共有三層，中內(nèi)層為纖維軟骨，外層為膠元纖維；椎間盤上下面為薄的透明軟骨板，它與椎體骨性終板連接融合。椎間盤高度可有1-2mm差別，腰部可達(dá)15mm，腰/骶椎間盤高度變異較大。椎間盤CT表現(xiàn)為與相鄰椎體形態(tài)大小一致的均勻透亮影。CT值約50---110Hu，胸腰段后緣凹陷，而骶段可平直或稍突。③小關(guān)節(jié)：由上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，上關(guān)節(jié)突在下關(guān)節(jié)突前方。關(guān)節(jié)面朝向，胸段近于冠狀；腰段近矢狀。二側(cè)一般對稱（不對稱容易損傷），邊光整，間隙約2－4mm。④硬膜囊：上與顱內(nèi)硬膜相連，下至第二骶椎水平，硬膜囊內(nèi)為蛛網(wǎng)膜。脊髓位于蛛網(wǎng)膜下腔中央偏前，斷面近圓形，蛛網(wǎng)膜下腔充滿腦脊液。胸段硬膜囊呈橢圓形，下腰段逐漸縮小。一般掃描，囊內(nèi)結(jié)構(gòu)分辨率低，脊髓造影掃描（CTM），脊髓和馬尾神經(jīng)顯示清楚，后者橫斷面呈多個圓點狀低密度影。⑤硬膜外間隙：指硬膜囊與骨性椎管之間的空間，含豐富脂肪及神經(jīng)血管，腰段空間大（因硬膜囊較細(xì)），神經(jīng)根鞘在此進(jìn)入椎間孔。軸位可見神經(jīng)根鞘位于硬膜囊前外方椎管側(cè)隱窩內(nèi)，為1－3mm之小圓形影，脊神經(jīng)節(jié)位于椎間孔內(nèi)呈梭形。在腰骶間隙水平，第一骶神經(jīng)根在硬膜囊前外側(cè)形成“熊貓眼”狀。椎后靜脈叢在椎體后緣表現(xiàn)為類圓形軟組織影，可鈣化。椎體內(nèi)靜脈可通過椎體后部管狀結(jié)構(gòu)匯入椎后靜脈叢。黃韌帶、后縱韌帶位于椎管后壁，黃韌帶厚約2－4mm。斜位矢狀位冠狀位L5/S1L4/5L3/4L2/3T11/12骨窗S1神經(jīng)根（熊貓眼）神經(jīng)節(jié)3.MRI

①骨性部分：骨皮質(zhì)T1WI、T2WI均為低信號。骨髓的信號取決于脂肪含量

紅骨髓含水40％、脂肪40％、蛋白20％，T1WI表現(xiàn)為中低信號，T2WI表現(xiàn)為中高信號.

黃骨髓含水15％、脂肪80％、蛋白5％，因脂肪量高，T1WI呈高信號，T2WI為中低信號。

骨髓成分隨年齡增長，紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)換為黃骨髓（第1次轉(zhuǎn)換，5--25歲，全身性，主要在長骨），40歲后脂肪沉積浸潤更加明顯。椎體的骨髓轉(zhuǎn)換（第2種模式），脂肪浸潤有多種表現(xiàn)：帶狀、三角狀，局灶型或彌漫性等，要熟悉這些情況，不要誤為病變。②椎間盤(正常含水較高,為75－90％）

T1WI為偏低信號（比椎體低），T2WI為高信號（比椎體高）。周邊的纖維環(huán)為低信號。髓核中間出現(xiàn)的核間裂（為纖維組織）亦呈低信號。如果退變，水分丟失，信號即發(fā)生改變。③脊髓及蛛網(wǎng)膜下腔：脊髓在硬膜囊內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液約占椎管空間的1/2，腦脊液呈長T1（低）長T2（高）信號。脊髓T1WI、T2WI呈中等信號，灰白質(zhì)隱約可辨，脊髓與腦脊液因信號不同，相比下可清晰顯示，T1WI脊髓高于腦脊液，T2WI則低于腦脊液。第一腰椎以下為馬尾神經(jīng)。在T2WI呈低信號影。

④硬脊膜外間隙：主要為脂肪，表現(xiàn)為T1WI高信號。⑤造影增強：（注射順磁性Gd－DTP釓）正常情況下此藥是不能通過血腦屏障的，所以腦組織不增強（除非病變破壞了血腦屏障）。而無屏障的組織尤其是病變組織則有增強。

若干組織成分MRI信號強度比較

T1WI（白—黑）：脂肪—緩慢血流、亞急性出血（正鐵血紅蛋白MHB）—黃髓—脊髓、肌肉—紅髓—髓核—軟骨--纖維組織--水腫--囊腫—含鐵血黃素、流動血液、鈣化、骨皮質(zhì)、空氣。

T2WI（白—黑）：自由水—緩慢血流、亞急性出血（MHB）—水腫—髓核—紅髓—脂肪—黃髓—脊髓、肌肉—軟骨—急性出血、纖維組織—含鐵血黃素、流動血液、鈣化、骨皮質(zhì)、空氣。

（上述的僅代表某種單純成分信號，尤其取決于水分子的多少，實際病變的成分復(fù)雜，某區(qū)域顯示的信號是多種成分的綜合反映）T1T1T2T1T2T2T1T2后部三角形高信號中心帶狀高信號彌漫小斑片高信號大斑片高信號正常骨髓第2種轉(zhuǎn)換模式（脂肪浸潤）正常局灶脂肪浸潤T1T2抑脂4.椎管造影

脊髓造影通常用非離子型、毒性小的碘水Omnipaque，注入蛛網(wǎng)膜下腔在透視下進(jìn)行觀察，看蛛網(wǎng)膜下腔充盈情況、碘柱形態(tài)、椎管通暢度及神經(jīng)鞘袖的情況。

正常造影劑充盈的椎管為直柱狀，無充盈缺損或受壓移位變形，無阻塞。脊髓腹、背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔寬約2－4mm，硬膜至椎弓根內(nèi)緣約寬1.5mm，椎間盤相應(yīng)部位可微凹入（<2mm）。第2腰椎以下為馬尾。神經(jīng)根離開椎管進(jìn)入椎間孔帶出蛛網(wǎng)膜及硬膜形成鞘袖，尖端指向椎間孔，正常兩側(cè)清晰可見，無閉塞不充盈現(xiàn)象，神經(jīng)根粗細(xì)均勻，無腫大改變。三、脊椎各種病變診斷要點

（一）先天性病變

1．半椎體及蝶椎

胚胎發(fā)育時，椎體化骨核未完全融合前，存在矢狀裂及冠狀裂，對稱地把椎體分為前后左右四個骨化中心。如其一個或某一半發(fā)育不全，則成半椎體；如中央形成永久矢狀裂，正位片則呈兩個正反“D”形蝶狀改變，稱為蝶椎。

半椎體蝶椎蝶椎2.融合椎（阻滯椎）

椎間盤不發(fā)育，相鄰椎體完全或不完全融合，可兩個或多個發(fā)生。有時椎弓也可融合。這種情況需要與病理性破壞后融合區(qū)別：阻滯椎前后徑變短，無增生或破壞改變，兩個椎體總高度與正常的相當(dāng)，局部椎間隙處部呈黃蜂腰狀變細(xì)，同時受累椎間孔亦變小，椎板也可變小及融合，與病理性融合不同。3．脊椎裂及鍘刀畸形

椎板一處或多處不融合，可發(fā)生在棘突正中、椎弓或椎弓根，如正中裂過寬，而棘突發(fā)育不全呈“游離”狀態(tài)；其間為軟骨或纖維組織連接。脊椎裂多見于第4、5腰椎及骶椎，一般為隱性，少數(shù)有脊膜膨出。如骶椎裂口太大，腰5棘突過長呈鉤狀嵌入，如刀子置于刀座上，稱鍘刀或杵臼狀畸形。韌帶附著點之改變以及受壓迫引起疼痛。4．腰骶角增大(水平骶椎)

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，水平線與骶椎上緣連線所成夾角>34°稱之。骶骨呈水平狀，骶骨岬向前傾斜。由于局部韌帶、肌腱負(fù)荷失均衡，而引起疼痛。82度5．重心前移

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片以第3腰椎體中心向下作垂線，此線至骶骨岬>1．25cm，稱重心前移，疼痛原因與上相同。6.凹背綜合征(Sway-back綜合征，Beastrup氏病)

此病先由于生理弧度異常而繼發(fā)一系列病理改變，綜合起來有下列6個方面：腰椎向前彎突，弧度加大變形棘突互相接觸致增生硬化小關(guān)節(jié)增生退變椎間隙變窄椎體邊緣骨贅椎體滑移不穩(wěn)7．椎弓崩裂及滑脫

椎弓峽部缺損、分離，主要是先天性缺陷所致，個別因產(chǎn)傷或疲勞骨折。其間為軟骨或纖維組織連接。最常發(fā)生于第4、5腰椎，可單發(fā)或多發(fā)。

單純?nèi)睋p而無滑移稱椎弓崩裂或滑脫前期。側(cè)位片及斜位片最易觀察，側(cè)位片在椎弓峽部出現(xiàn)裂隙，斜位片見椎弓峽部有帶狀透亮區(qū)稱“狗頸環(huán)”征。同時有向前滑移者稱滑脫。簡易分度方法：在下一椎體上面分四等分，根據(jù)滑移椎體移動程度而分為四度(Meyerdin法)?；摮：喜⒆甸g盤退變，椎板肥大，黃韌帶肥厚及椎管狹窄。無椎弓崩裂而出現(xiàn)椎體滑移者稱假性滑脫，如有退行性改變者稱退行性滑脫。8．移行椎

椎體總數(shù)不變，分段數(shù)目增多或減少為移行，骶椎變成腰椎稱骶椎腰化；腰椎變成骶椎稱腰椎骶化。腰骶部移行容易出現(xiàn)癥狀。

6個腰椎容易導(dǎo)致不穩(wěn)及椎間盤損傷；腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突增大與骶椎形成假關(guān)節(jié)，容易造成磨損創(chuàng)傷，單側(cè)者由于運動失衡更易引起疼痛。此外，上一椎間盤亦易受損傷而發(fā)生退變。9.先天性骨性椎管狹窄

椎管狹窄包括有椎管、神經(jīng)根管、椎間孔矢狀徑等狹窄，可以是骨性或軟組織。獲得性者主要原因是退行變。先天性椎管狹窄乃發(fā)育不良所致，間歇性跛行為其特點，檢查無甚陽性發(fā)現(xiàn)。正位片可見：小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、關(guān)節(jié)突肥大、椎弓根間距<16mm。側(cè)位椎片可見：椎弓前傾、椎間孔狹窄、椎骨上切跡?。↙3<6mm，L4<5mm，L5<4mm）、椎管前后徑<17mm。

CT：椎管前后徑<12mm，側(cè)隱窩<3mm。10.特發(fā)性脊柱側(cè)彎

正常無側(cè)彎，無原因側(cè)彎者為特發(fā)性，可能與遺傳或負(fù)荷不均、姿勢慣習(xí)有關(guān)。兒童時期開始，以后逐漸加重，重者嚴(yán)重畸形，可發(fā)生多個彎曲，中間最大者為原發(fā)，上下兩個較小者為繼發(fā)。此病常并發(fā)椎間盤退變及椎體、小關(guān)節(jié)增生改變。

側(cè)彎角度的測定，大者（50°以上）適用Cobb法：在原發(fā)側(cè)彎上端椎體上緣及下端椎體下緣作平行線，分別在此線上作垂線，二者交角即側(cè)彎角度。小者（小于50°）適用Ferguson法：在原發(fā)側(cè)彎上下端椎體的中心與側(cè)彎頂點椎體中心作連線，二線之交角即側(cè)彎角度。11．栓系脊髓(tetheredCord)

此乃先天畸形，粗而短的終絲把脊髓圓錐固定在較低位置。椎管造影及MRI顯示最清楚。診斷依據(jù)是：脊髓低位向下延伸（脊髓末端正常在腰1水平）；椎管內(nèi)脂肪瘤；脊椎裂、脊膜膨出。

脂肪瘤脊髓下移低位脂肪瘤脊髓下移低位裂12．脊髓血管畸形

血管畸形分動脈、靜脈、動靜脈及毛細(xì)血管四種。以靜脈及動靜脈畸形多見。好發(fā)于中下胸及腰段，在髓內(nèi)、髓外或硬膜外。椎管造影見蚓狀血管團(tuán)充