圍手術(shù)期血糖管理

圍手術(shù)期血糖管理第一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術(shù)和急診手術(shù)的糖尿病患者也在不斷增長(zhǎng)。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病。并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。第二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素。第三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應(yīng)激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。

炎癥因子（如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過(guò)度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導(dǎo)致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強(qiáng)，從而進(jìn)一步加重糖代謝紊亂。第四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五正常人體每天約需100~125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動(dòng)員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)增加。麻醉造成患者對(duì)低血糖反應(yīng)性降低，以及禁食、術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制、胰島素劑量的不適當(dāng)調(diào)整等因素均可導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。第五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)合并糖尿病使得外科手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加，且病程較長(zhǎng)的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于非糖尿患者群。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，從而導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加。糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預(yù)后。第六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五重視術(shù)前評(píng)估

降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)全面評(píng)價(jià)糖代謝水平與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相關(guān)，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。第七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)?；颊吣挲g＞65歲、糖尿病病程超過(guò)5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時(shí)間＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。

第八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五合并的上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。

第九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期分層分階段血糖管理術(shù)前血糖管理?yè)衿谑中g(shù)的糖尿病患者空腹血糖控制在7~10mmol/L；

急診手術(shù)時(shí)患者的隨機(jī)血糖應(yīng)低于14mmol/L；

眼科手術(shù)對(duì)患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.8~6.7mmol/L。

如果患者術(shù)前空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。

合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)。

第十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血糖控制良好

對(duì)于單純通過(guò)飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，如接受小型手術(shù)（手術(shù)時(shí)間＜1h，局部麻醉，無(wú)需禁食），可維持原治療方案不變，僅在術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖。

如需接受大、中型手術(shù)（手術(shù)時(shí)間＞1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），應(yīng)在術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥；或于手術(shù)當(dāng)日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素或胰島素類(lèi)似物進(jìn)行術(shù)前血糖準(zhǔn)備；原來(lái)應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)于手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2。第十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五需要特別注意的是，磺脲類(lèi)藥物除易誘發(fā)低血糖反應(yīng)外，還可能增加手術(shù)期間心肌缺血的發(fā)生率；雙胍類(lèi)藥物也應(yīng)及時(shí)停用，以減低患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

第十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五控制欠佳對(duì)于、病程較長(zhǎng)、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，均需于術(shù)前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長(zhǎng)效胰島素，或一天兩次預(yù)混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測(cè)的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調(diào)整胰島素劑量。禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素。

第十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五急診手術(shù)者對(duì)這類(lèi)糖尿病患者，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血糖和酮體水平。如患者隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至理想范圍。如合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)。

第十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)中血糖管理小型手術(shù)

術(shù)程較短，不影響患者正常進(jìn)食和術(shù)前降糖方案，一般無(wú)需特殊處理，術(shù)中盡量避免靜脈輸注葡萄糖。

必要時(shí)可按每2~4g葡萄糖加入1單位胰島素,即（2~4）：1的比例給予胰島素進(jìn)行中和。第十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五大中型手術(shù)

術(shù)中常規(guī)應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，以5~10g/h的速度輸注以防止脂肪分解，同時(shí)按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在7~10mmol/L。

持續(xù)靜脈滴注胰島素具有安全、穩(wěn)定、易于調(diào)節(jié)劑量等優(yōu)點(diǎn)。目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入；另一通道給予靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。第十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1。開(kāi)始應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的輸入速度，待血糖穩(wěn)定后可改為，每2h監(jiān)測(cè)一次。

第十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五謹(jǐn)防低血糖

麻醉可使患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低，而低血糖反應(yīng)可造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在嚴(yán)格控制高血糖的同時(shí)，也應(yīng)警惕和避免低血糖的發(fā)生。特別是對(duì)于全身麻醉的患者，應(yīng)每0.5~1h監(jiān)測(cè)一次血糖，使術(shù)中患者血糖不低于6.5mmol/L。

第十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后血糖管理術(shù)后患者處于高分解狀態(tài)，同時(shí)術(shù)后的常規(guī)禁食和較不穩(wěn)定的血糖水平也都直接影響著患者的營(yíng)養(yǎng)代謝和術(shù)后恢復(fù)情況，因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。

小型手術(shù)對(duì)于接受小型手術(shù)、術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食的患者，可沿用術(shù)前降糖方案，通過(guò)調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類(lèi)，將空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2h血糖控制在＜10mmol/L，必要時(shí)可加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)。第十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五大中型手術(shù)由于術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此，需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，以保障中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞等僅依賴(lài)葡萄糖供能組織的能量供給。

術(shù)后常規(guī)每3~4h監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7~10mmol/L。同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)肝、腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。第二十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五待患者恢復(fù)進(jìn)食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長(zhǎng)效胰島素的治療方案。待患者傷口愈合后，可根據(jù)血糖情況決定繼續(xù)胰島素或改為口服降糖藥物治療。第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜，在要求嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)，還需要進(jìn)行完整的術(shù)前評(píng)估、充足的營(yíng)養(yǎng)支持以及嚴(yán)密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)，以防止急性代謝紊亂的發(fā)生。良好的血糖管理是手術(shù)順利進(jìn)行、患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期的重要保證。第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五當(dāng)今四大類(lèi)降糖藥物促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類(lèi)藥物、格列奈類(lèi)藥物、GLP-1類(lèi)物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類(lèi)藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：TZD第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五口服降糖藥包括以下幾大類(lèi)：

一、促胰島素分泌劑：主要刺激胰島素的分泌，可分為磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)?；请孱?lèi)：具有中等降糖作用，主要通過(guò)刺激胰島素的分泌來(lái)降糖。按其發(fā)明的前后可分為三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持續(xù)36～60小時(shí)，為降糖藥中作用最長(zhǎng)者，易引起低血糖，臨床現(xiàn)已棄用。而甲磺丁脲作用溫和、價(jià)廉，一直沿用至今。第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二代磺脲類(lèi)降糖藥作用比第一代強(qiáng)，降糖效果受其他藥物影響和干擾少，副作用輕且少，按降糖作用由強(qiáng)到弱依次為格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦蘇、美吡達(dá)、迪沙、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）類(lèi)。第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五格列苯脲作用強(qiáng)而持久，屬長(zhǎng)效藥，降糖作用強(qiáng)，但易出現(xiàn)低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪屬短效藥物，降糖作用也較強(qiáng)，對(duì)降低餐后高血糖效果好；格列齊特屬中長(zhǎng)效藥，降糖作用溫和，降糖效果亦較好，適合老年人；格列喹酮屬短效藥，作用也最弱，是唯一不主要經(jīng)腎臟排泄的磺脲類(lèi)藥物，為糖尿病腎病的首選藥物。第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三代指新推出的格列美脲，既促進(jìn)胰島素分泌又能增加胰島素敏感性，屬長(zhǎng)效藥，每天一次，降糖作用強(qiáng)，較少發(fā)生低血糖，是一種較好的降糖藥。

為使全天保持穩(wěn)定的血藥濃度，有效控制血糖，減少低血糖發(fā)生，現(xiàn)已有磺脲類(lèi)品種的緩（控）釋劑型面世，如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片等?；请孱?lèi)主要作用于單用飲食控制無(wú)效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病患者。但長(zhǎng)期應(yīng)用可促進(jìn)β細(xì)胞衰竭。

第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五格列奈類(lèi)：作用機(jī)制與磺脲類(lèi)相似，其有“快進(jìn)、快效、快出”的作用特點(diǎn)，有效模擬胰島素生理分泌，對(duì)β細(xì)胞有保護(hù)作用，克服了磺脲類(lèi)的缺點(diǎn)。較少發(fā)生低血糖，因其92％經(jīng)肝膽代謝，更適合老年和糖尿病腎病患者。如瑞格列奈（諾和龍）在新診斷的糖尿病人或HA1c

<8%的2型糖尿病人，劑量每餐0.5mg，HA1c

>8%時(shí)，每餐1-2mg。那格列奈起效比諾和龍快，持續(xù)2小時(shí)，每次60-120mg，餐前即時(shí)服用。第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、胰島素增敏劑：這類(lèi)藥不增加胰島素的分泌，而是通過(guò)加強(qiáng)胰島素的作用而發(fā)揮治療作用，直擊2型糖尿病的胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞功能，不會(huì)發(fā)生低血糖，主要是噻唑烷二酮類(lèi)，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮。

第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、雙胍類(lèi)：主要有二甲雙胍（格華止、美迪康）和苯乙雙胍（降糖靈），不刺激胰島素分泌，主要是增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用和對(duì)胰島素敏感性，因此也有人將它歸類(lèi)到胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞，同時(shí)有降體重、降血脂作用，現(xiàn)已成為2型糖尿病患者最常用的藥物，不會(huì)發(fā)生低血糖，可使胰島素敏感性增加20%～30%。第三十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、α—葡萄糖苷酶抑制劑：通過(guò)延緩糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰島素分泌，故不易發(fā)生低血糖。降糖作用較弱，主要配合其他藥物治療，使血糖趨于平穩(wěn)。單用于輕癥經(jīng)飲食控制而餐后血糖仍高者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此類(lèi)藥部分經(jīng)腎臟排泄，故肌酐大于2mg

dl時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同降糖藥服藥時(shí)間有講究

由于不同降糖藥作用機(jī)制不同，服藥方法和時(shí)間也各有不同。有些藥需餐前服，有些藥需餐后服，也有少數(shù)需餐中服；有些藥物只需一天一次，有些需要一天兩次或三次服用。有些患者常需服用兩種以上藥物，常感無(wú)所適從，容易混亂。

第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、需餐前服用藥物1.早餐前一次服用藥物：各種緩（控）釋劑如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等可一天口服一次，長(zhǎng)效類(lèi)藥如格列美脲（亞莫利）及胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前15～30分鐘服用。

2.需三餐前服用的藥物：磺脲類(lèi)中短效制劑，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用時(shí)間較短，需三餐前服用。格列奈類(lèi)藥一般為短效類(lèi)，也需三餐前服用或進(jìn)餐前即刻服用。

3.只需早晚餐前服用的藥物：中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物如格列苯脲、格列齊特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。

第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、需餐后服用的藥物：一般口服降糖藥多數(shù)在餐前服用，只有二甲雙胍這類(lèi)藥物，因?yàn)槊黠@的胃腸道反應(yīng)，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，為減輕胃腸道反應(yīng)，一般在餐后服用。現(xiàn)有一些和二甲雙胍制成的復(fù)合制劑也有可能在餐后服用。

第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、餐中服用的藥物：這類(lèi)藥物比較特殊，主要為α—葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它們需與飯中的碳水化合物競(jìng)爭(zhēng)腸道中的α—葡萄糖苷酶才能發(fā)揮作用，故一般主張?jiān)诔缘谝豢陲垥r(shí)將藥片一起咀嚼后吞下，這樣才能發(fā)揮最大效果，否則餐前或餐后服用都會(huì)減弱藥物的療效。

第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(shí)(血糖＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,

靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2型糖尿病何時(shí)要用胰島素1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)失效。7）經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時(shí)。第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素的初始劑量：

⑴根據(jù)尿糖的多少選擇：一般來(lái)說(shuō)哪一次尿糖為幾個(gè)加號(hào)，就應(yīng)該按每個(gè)加號(hào)2～3個(gè)單位在上一頓飯前打適量的胰島素。比如說(shuō)午餐前尿糖為三個(gè)加號(hào)，開(kāi)始時(shí)就可以在早飯前打6～10個(gè)單位的胰島素。如果空腹尿糖三個(gè)加號(hào)，則應(yīng)在前一天晚餐前或者睡前打6～10個(gè)單位的胰島素；

第四十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2100為血糖正常值；

x10換算每升體液中高于正常血糖量；

x0.6是全身體液量為60%；

÷1000是將血糖mg換算為克；

÷2是2克血糖使用1μ胰島素。

為避免低血糖，實(shí)際用其1/2--1/3量。第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五⑶按每片磺脲類(lèi)降糖藥合5個(gè)單位胰島素來(lái)計(jì)算：如早飯前吃?xún)善瑑?yōu)降糖，可以改為10個(gè)單位胰島素第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五4.一日胰島素總量=血糖（mmol/l）x1.8或血糖（mg/dl）除以18第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五⑷根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定胰島素的用量：可根據(jù)血糖的高低決定在三餐前打8、4、6或者10、6、8個(gè)單位的胰島素作為胰島素的初始劑量，這是一個(gè)比較簡(jiǎn)單可又實(shí)用的方法。按上述幾種方法選擇劑量注射胰島素?cái)?shù)天后，再根據(jù)血糖控制的水平進(jìn)一步加以調(diào)整。第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五1型糖尿病

1型糖尿病患者所需胰島素劑量平均為0.7—0.8U/(kg/d)，青春期所需劑量可以增至1.2—1.4U/(kg/d)，青春期過(guò)后又減至青春期前水平。由于個(gè)體差異較大，初始劑量可以按0.4—0.5U/(kg/d)給予，治療2—3天后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果再作調(diào)整。第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2型糖尿病

2型糖尿病患者由于存在不同程度的內(nèi)源性胰島素分泌和不同程度的胰島素抵抗，所需胰島素劑量的個(gè)體差異更大，很難給出一個(gè)平均劑量值。治療均需從小劑量開(kāi)始，逐步增加。

①若空腹血糖11.1—16.7mmol/L(200—300mg/d1)，餐后血糖>16.7mmol/L(300mg/d1)，全日胰島素劑量可給20—30U，分3次于餐前皮下注射。

第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五②對(duì)于60歲以上及有明顯心臟病及腎病的糖尿病者，如沒(méi)有酮癥酸中毒，胰島素初始劑量以偏小為好，以免發(fā)生低血糖。一般可以8、4、6U分別干早、中、晚餐前15—20分鐘皮下注射。以后根據(jù)血，尿糖逐漸調(diào)整胰島素劑量，使血、尿糖逐步趨向正常。第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來(lái)調(diào)整胰島素用量，詳見(jiàn)下表：

血糖值(mmol/l)mg/dl

餐前胰島素增量

其它處理

<2.8<50

減少2--3μ

立即進(jìn)餐

2.8--3.9

50--70

減少1--2μ

3.9--7.2

70--130

原劑量

7.2--8.3

130--150

加1μ

8.3--11.1150--200

加2μ

11.1--13.9

200--250

加3μ

13.9--16.6

250--300

加4--6μ

16.6--19.4

300--350

加8--10μ

餐前活動(dòng)量增加減1--2μ或加餐（加餐前活動(dòng)量減少加1--2μ）

第五十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的方法第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五在T2DM中使用睡前NPH的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素補(bǔ)充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素補(bǔ)充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單注意點(diǎn)：

1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖

2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖酶抑制劑或二甲雙胍，

3）晚餐前NPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH

接近生理狀態(tài)注意點(diǎn)：量大時(shí)12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前?