淺論人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

淺論人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥【摘要】目的:評(píng)價(jià)人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果。方法:對(duì)30例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者進(jìn)行不同方式的人工血管旁路移植術(shù)。結(jié)果:27例患者術(shù)后均有不同程度的下肢血運(yùn)改善，表現(xiàn)為間歇性跛行消失或跛行距離明顯增大，靜息痛好轉(zhuǎn)，肢體潰瘍愈合。術(shù)后檢查踝肱指數(shù)為±，與術(shù)前比較有顯著提高。隨訪期間2例患者出現(xiàn)人工血管感染，1例出現(xiàn)人工血管內(nèi)血栓形成，2例于術(shù)后1年出現(xiàn)吻合口狹窄，均于治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論:人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥能取得較滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈硬化，閉塞性；人工血管

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率隨著人口的老齡化逐漸上升，動(dòng)脈旁路移植術(shù)是外科治療該病的主要方法之一。對(duì)于自體大隱靜脈不適合作為旁路血管的患者，人工血管成為替代材料。我科自2003年7月至2008年1月采用人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者30例，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

一般資料本組共30例患者，30條肢體，其中男22例，女8例，年齡61～85歲，平均76歲，病史1個(gè)月～3年，平均18個(gè)月。按Fontaine臨床分期：II期8例，III期12例，IV期10例。術(shù)前測(cè)跛行距離為20～1000m。20例患者術(shù)前有靜息痛,評(píng)分為2～9分(程度最重為10分)。術(shù)前檢查踝肱指數(shù)為。術(shù)前下肢檢查：30例患肢脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)均消失，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，13例患肢股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。所有病例術(shù)后病理學(xué)均證實(shí)符合動(dòng)脈粥樣硬化改變。合并高血壓病21例，糖尿病8例，冠心病5例，腦血管意外后遺癥3例，慢支、肺氣腫2例，房顫2例。

術(shù)前影像學(xué)檢查30例中術(shù)前單純行CT血管造影(CTangiography，CTA)檢查3例，單純行造影檢查7例，CTA結(jié)合造影檢查20例。結(jié)果顯示，30例患肢均有股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段或多節(jié)段的閉塞或重度狹窄，表現(xiàn)為節(jié)段性不顯影或顯影纖細(xì)、淺淡，側(cè)支循環(huán)形成。其中17例髂、股總動(dòng)脈顯影尚好，管腔有局限性狹窄、扭曲、管壁增厚鈣化等血管硬化性改變，13例髂動(dòng)脈中重度狹窄，其中3例全程閉塞。2例腘動(dòng)脈中度狹窄。小腿脛前、脛后和腓動(dòng)脈3支血管均顯影者8例，2支血管顯影者16例，1支血管顯影者6例。

人工血管及縫線術(shù)中所選用的人工血管為帶外環(huán)支撐聚四氟乙烯人造血管(e-PTFE)，直徑6～8mm，所有血管均無涂層及內(nèi)皮細(xì)胞種植。采用的縫線為prolene無損傷血管縫線.

手術(shù)方法3例一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞者行“股啥鋈斯ぱ芘月芬浦彩酢保?5例股淺動(dòng)脈閉塞或重度狹窄者行“股-動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)”，2例股淺伴有動(dòng)脈閉塞或狹窄者取一段自體大隱靜脈接人工血管行“股侄鋈斯ぱ芘月芬浦彩酢?。讨v熘腥綬⑾治嗆峽謨卸鲇不嚦椋卸瞿諛ぐ咽酰綣繕疃魷琳蟯斃泄繕疃齔尚問酢?0例髂動(dòng)脈部分狹窄者術(shù)前行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)。10例有潰瘍者在旁路手術(shù)結(jié)束后即刻行潰瘍清創(chuàng)或截趾手術(shù)。

術(shù)后處理術(shù)后予低分子肝素針ml抗凝治療，1周后改用華法令片口服，時(shí)間至少為6個(gè)月。同時(shí)予阿司匹林、波立維祛聚治療，并積極控制血壓、血脂、血糖，降低動(dòng)脈硬化易患因素。術(shù)后隨訪時(shí)間3～60個(gè)月，平均24個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)行下肢動(dòng)脈彩超檢查。

2結(jié)果

本組30條肢體均成功完成手術(shù)。術(shù)后患者遠(yuǎn)端皮溫在24～48h內(nèi)明顯升高。18例患者靜息痛緩解，2例患者有輕度靜息痛，評(píng)分為1～3分。術(shù)后僅有2例患者仍有間歇性跛行,跛行距離大于1000m。術(shù)后檢查踝肱指數(shù)為±，與術(shù)前比較有明顯提高。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中心功能衰竭2例，腦梗死1例，精神癥狀6例，吻合口淋巴漏1例，死亡1例，死亡原因?yàn)樾墓δ芩ソ?。術(shù)后隨訪25例，隨訪期間2例患者出現(xiàn)人工血管感染，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱和創(chuàng)口出血，人工血管行徑壓痛，給予再次手術(shù)取出人工血管；1例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)人工血管內(nèi)血栓形成，再次行人工血管旁路治療；2例患者于術(shù)后1年出現(xiàn)吻合口狹窄，行吻合口PTA術(shù)，效果佳。

3討論

人工血管旁路移植術(shù)適用于自體靜脈條件差，有靜脈曲張存在或者大隱靜脈已被取出者。Ballotta等[1]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，e-PTFE人工血管與自體大隱靜脈膝上旁路術(shù)的1、3、5年通暢率差異無顯著性。Sala等的研究也顯示，自體大隱靜脈與人工血管膝上旁路術(shù)的4年通暢率分別為%和%，其4年二期通暢率分別為%和%，差異無顯著性。與自體大隱靜脈比較，人工血管的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、取材方便、有多種直徑可供選擇與宿主動(dòng)脈相匹配。

人工血管有許多種類，Wesolowski提出理想的纖維性人工血管的條件是：耐久性、無害、無血滲漏、組織相容性好、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、有抗栓性質(zhì)等。本組患者使用的e-PTFE耐久、無害、抗栓性好、操作簡(jiǎn)單，但組織愈合性不如滌綸，吻合后針眼滲血明顯，尤以帶環(huán)人工血管明顯。在吻合前，應(yīng)先去除吻合處的環(huán)，吻合后用明膠海綿及生物蛋白膠置于吻合口周圍，從而縮短止血時(shí)間。

一般認(rèn)為，e-PTFE材料的人工血管膝上旁路移植術(shù)2年通暢率達(dá)到或接近70%～80%；膝下通暢率則很低，只有30%～40%，但人工血管遠(yuǎn)端聯(lián)合靜脈構(gòu)成復(fù)合旁路移植術(shù)可使2年通暢率達(dá)到50%以上。本組中有2例膝下移植術(shù)患者取一段自體靜脈，分別與人工血管與脛動(dòng)脈吻合，構(gòu)成復(fù)合旁路，術(shù)后下肢血運(yùn)改善明顯，2年隨訪示旁路血管通暢。

人工血管在抗感染性方面差于自體靜脈，本組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)人工血管感染。2例均合并有糖尿病，其中1例足趾壞疽患者沒有在旁路手術(shù)后立即行截趾手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①下肢遠(yuǎn)端有壞死者，術(shù)前應(yīng)重視壞死部位清創(chuàng)，使創(chuàng)面保持干燥。②旁路手術(shù)同期切除遠(yuǎn)端壞死組織。③盡量選擇主要針對(duì)格蘭氏陽(yáng)性球菌的廣譜抗生素。④合并糖尿病者圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖。⑤術(shù)中嚴(yán)格注意無菌操作。

本組患者術(shù)后隨訪，有2例出現(xiàn)吻合口狹窄，行吻合口PTA術(shù)后，狹窄解除。目前認(rèn)為，吻合口內(nèi)膜增生是移植血管遠(yuǎn)期閉塞的最大問題，但何種機(jī)制使內(nèi)膜增生引起吻合口狹窄或閉塞尚不清楚，可以肯定的是內(nèi)膜單純修復(fù)反應(yīng)的發(fā)生助長(zhǎng)了內(nèi)膜的增生。為防止吻合口狹窄的發(fā)生，在手術(shù)操作上需注意以下事項(xiàng)：①吻合部位盡量選擇動(dòng)脈硬化病變較少的血管，術(shù)前可以通過血管造影、超聲波等方法評(píng)價(jià)。②避免人工血管扭轉(zhuǎn)、折疊，盡量減小吻合的角度。扭轉(zhuǎn)不但引起內(nèi)膜增生，還是血栓性閉塞的重要原因，本組有12例患者取自體一段靜脈修建后縫合于動(dòng)脈與人工血管之間，使吻合口柔軟，減少角度的形成，在很大程度上減緩了吻合口內(nèi)膜的增生。③最小限度地游離動(dòng)脈周圍。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈周圍游離本身即可導(dǎo)致一定程度的內(nèi)膜增生，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量縮短游離動(dòng)脈的長(zhǎng)度。

對(duì)于廣泛性多節(jié)段動(dòng)脈硬化的患者，旁路血管近遠(yuǎn)端血管床的通暢程度是手術(shù)后旁路血管通暢與否的關(guān)鍵因素。采用血管腔內(nèi)介入聯(lián)合手術(shù)治療，可以解決流入道問題。在本組中，髂動(dòng)脈狹窄者有13例，其中3例一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)腹行腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈至一側(cè)或雙側(cè)股腘動(dòng)脈序貫旁路術(shù)，雖然遠(yuǎn)期通暢率較高，但創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率高，尤對(duì)高齡患者或伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的高危患者，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。近年來，腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)已成為治療多節(jié)段動(dòng)脈硬化的重要手段。本組中10例髂動(dòng)脈狹窄患者先行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)，再行旁路手術(shù)，手術(shù)效果滿意。3例一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)絲無法通過，便在對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管通暢的前提下行“股-股動(dòng)脈旁路術(shù)”，解決了患側(cè)缺血問題。

動(dòng)脈硬化是全身性疾病，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多數(shù)為高齡患者，且心、腦、腎等多種臟器存在病變。本組中術(shù)前有合并癥的25例，占%，其中以心腦血管疾病最多見，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，占%，其中因心衰死亡1例。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前對(duì)全身臟器情況進(jìn)行全面的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，圍手術(shù)期加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)治療各種伴發(fā)病和并發(fā)癥，以達(dá)到滿意的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]BallottaE,RenonL,ToffanoM,etrandomizedstudyonbilateralabove-kneefemoropoplitealrevascularization:Polytetrafluoroethylenegraftversusreversedsaphenousvein[J].JVascSurg,2003,38(5):1051-1055.

SalaF,Hassen-KhodjaR,LecisA,etoutcomeoffemoralabove-kneepop;otea;arterybypassusingautologoussaphenous